Insuficienta venoasa

Insuficienta venoasa cronica reprezinta o conditie patologica frecvent intilnita, care afecteaza 2-5% din populatie.

Insuficienta venoasa mai este cunoscuta drept sindromul postflebitic sau sindromul posttrombotic, ambele referindu-se la etiologia insuficientei. Totusi aceste denumiri au fost abandonate deoarece nu recunosteau o alta cauza frecventa a insuficientei venoase - lipsa congenitala a valvelor venoase.

Insuficienta venoasa cronica apare atunci cind venele membrelor inferioare nu mai permit curgerea singelui inapoi spre inima. Afectiuni ale valvelor venoase pot determina curgerea singelui in ambele directii, nu doar spre inima. Aceste valve care nu functioneaza corect determina stagnarea singelui. Daca insuficienta venoasa nu este tratata, apare durerea, edemul si ulcerele.

Insuficienta venoasa cronica nu reprezinta o problema serioasa medicala, dar poate determina durere si dizabilitati. Insuficienta venoasa este o afectiune mai frecventa la persoanele obeze, insarcinate sau cu istoric familial privitor la astfel de afectiuni. Persoanele care au suferit traume ale membrelor inferioare prin lezare, interventie chirurgicala sau formarea anterioara de trombi venosi sunt predispuse la dezvoltarea de insuficienta venoase.
Alte cauze care duc la insuficienta venoasa cronica includ hipertensiunea arteriala in membrele inferioare pentru perioade lungi prin pozitie ortostatica sau imobilizare prelungita, lipsa exercitiilor, fumatul, tromboza venoasa profunda si flebita-inflamatia unei vene superficiale, cel mai adesea la nivelul membrelor inferioare.

Simptomele de insuficienta venoasa pot include: edemul piciorului si al gleznei, prurit, senzatie de presiune tegumentara, durere la mers care se opreste la repaus, piele inchisa la culoare, mai ales la nivelul gleznelor, vene varicoase, ulcere.

Pentru a diagnostica insuficienta venoasa cronica este necesar un studiu doplex ultrasunete - un tip de ecografie care permite evidentierea structurii peretilor venoasi si calitatii fluxului sanguin. Venograma utilizeaza raze X si contrast intravenos pentru a vizualiza vena.

Tratamentul pentru insuficienta venoasa cronice depinde de virsta, starea generala de sanatate, extinderea bolii, toleranta pentru anumite medicamente, proceduri sau terapii, semne si simptome. Acesta include masuri pentru ameliorarea fluxului sanguin prin membrele inferioare, cum ar fi ridicarea picioarelor fata de axul corpului si reducerea presiunii in vene, aplicarea de ciorapi elastici care sa compreseze picioarele si sa ajute singele sa circule. Alte metode includ evitarea incrucisarii picioarelor in pozitie sezinda sau culcata si efectuarea de exercitii fizice. Se pot folosi mai multe tipuri de medicamente pentru a trata insuficienta venoasa cronica. Diureticele sunt utile pentru a reduce edemul. Pentoxifilina amelioareaza curgerea singelui prin vene si poate fi folosita in combinatie cu ciorapii elastici pentru a vindeca ulcerele.

Terapia anticoagulanta poate fi recomandata pentru persoanele care prezinta afectiuni recurente ale venelor picioarelor. Scleroterapia este indicata pacientilor la care boala este avansata. Implica injectarea unei substante chimice in venele afectate si sclerozarea acestora, astfel nu vor mai putea conduce singele. Singele se va intoarce la inima prin alte vene iar corpul va absorbi venele cicatrizate. Chirurgia este indicata la mai putin de 10% dintre cazuri. Procedurile includ ligaturarea venei afectate pentru ca singele sa nu mai circule prin aceasta. Daca valvele sau venele sunt afectate sever vor fi rezecate, o alta procedura este transplantul venos din alta parte sanatoasa a corpului.

Patogenie

Fiziologia fluxului sanguin venos

Doua mecanisme majore ale corpului uman previn hipertensiunea venoasa. Prima, valvele bicuspide din vene previn curgerea retrograda si staza venoasa. Tomboza venoasa profunda se dezvolta frecvent in aceste vase, determinind alterarea ireversibila a valvelor. A doua, in timpul circulatiei bipede normale muschii gleznei scad presiunea venoasa cu 70% in extremitatile inferioare prin contractia lor si fortarea singelui venos spre inima. In repaus presiunea se reintoarce la normal in 30 secunde. In venele afectate miscarea scade presiunea venoasa cu doar 20%. Cind miscarea este oprita presiunea din lumenul venos creste incet revenind la normal intr-o perioada de citeva minute.

Fiziopatologia insuficientei venoase

Hipertensiunea venoasa in venele afectate este cauza ce produce insuficienta venoasa cronica prin urmatoarele secvente de evenimente. Cresterea presiunii venoase traverseaza venulele spre capilare, impiedicind curgerea singelui. Curgerea sanguina incetinita din capilare determina blocarea leucocitelor. Acestea elibereaza enzime proteolitice si radicali liberi de oxigen care altereaza membrana bazala a capilarelor. Proteinele plasmatice, cum ar fi fibrinogenul, se scurg in tesutul interstitial formind o scufie de fibrina. Fibrina interstitiala si edemul rezultat scad aportul de oxigen la tesuturi cu determinarea hipoxemiei, inflamatiei si pierderea tesutului prin formarea ulcerelor.

Incompetenta venoasa superficiala

Incompetenta venoasa superficiala este cauza cea mai intilnita pentru boala venoasa. In insuficienta venoasa superficiala venele profunde sunt normale, dar singele venos scapa din sistemul venos profund si curge inapoi in cel superficial prin venele superficiale dilatate cu valve incompetente. Valvele din sistemul venos superficial pot deveni incompetente din variate motive. Lezarea directa prin flebita superficiala poate cauza insuficienta valvulara primara. Peretii venosi slabiti congenital se pot dilata sub presiuni normale si determina insuficienta venoasa secundara. Valvele venoase anormale congenital pot fi incompetente la presiuni normale. Venele normale si valvele normale pot deveni distensibile extensiv sub influenta hormonilor - sarcina.

Majoritatea cazurilor de insuficienta venoasa superficiala apare dupa ce se dezvolta un singur punct de scurgere venoasa sub presiune intre sistemul venos profund si cel superficial. Hipertensiunea venoasa determina insuficienta valvulara secundara cind venele superficiale normale devin dilatate, incit marginile cuspelor valvulare nu mai fac contact intre ele. In timp aceste vene dilatate devin vizibile, tortuoase si sunt denumite vene varicoase. Hipertensiunea intra in sistemul superficial prin puncte cheie de comunicare intre cele doua sisteme. Aceste puncte sunt valvele jonctionale si valvele perforatoare.

Afectarea valvelor jonctionale reprezinta insuficienta valvelor de la jonctiunea dintre vena mare safana si vena femurala din zona inghinala - jonctiunea safeno-femurala. Incompetenta venoasa se extinde apoi distal pe membrul inferior iar pacientii resimt cum se dezvolta o vena groasa inghinala. A doua jonctiune venoasa care devinde incompetenta este cea safenopoplitee la genunghi.
Hiperpresiunea venoasa perforanta apare la oricare valve ale venelor perforante. Cel mai adesea este implicata cea din zona proximala medie inchinala - perforanta Hunteriana si cea gastrocnemiana proximala - perforanta Boyd.

Incompetenta venoasa profunda

Este determinata cel mai frecvent de catre tromboza venoasa profunda in care unul sau mai multi trombi se blocheaza in venele de calibru mic sau la bifurcatiile venoase determinind staza venoasa, incompetenta valvulara, inflamatia si infectia venei cu repercusiuni asupra sistemului venos superficial.

Cauze si factori de risc

Insuficienta venoasa superficiala

• trauma, valve anormale congenital, tromboza
• modificarile hormonale - sarcina
• pozitie ortostatica prelungita.

Insuficienta venoasa profunda

• anormalitati congenitale ale valvelor sau vaselor
• sindromul Klippel-Trenaunay-Weber
• varianta Parkes-Weber.

Factorii de risc cuprind:

• sexul feminin
• obezitatea, virsta inaintata
• tromboza, terapia estrogenica
• sarcina, activitatile care necesita adoptarea pozitiei ortostatice prelungite
• sedentarismul, insuficienta ventriculara dreapta
• hipertensiunea arteriala prelungita
• tulburarile coagularii.

Semne si simptome

Anamneza

Pacientii cu insuficienta venoasa prezinta adesea simptome subiective care apar devreme in evolutia bolii, devin mai putin severe in evolutie si se agraveaza din nou in stadiile finale si cu inaintarea in virsta.
Peste jumatate dintre pacientii care prezinta teleangiectazii sub 1 mm raporteaza simptome care se amelioreaza dupa tratament.

Simptomele intilnite cuprind urmatoarele:

• senzatia de arsura, edemul, crampele musculare
• senzatia de greutate in picioare, claudicatia si durerea in picioare dupa mers sau ortostatism
• picioare nelinistite, oboseala in picioare.

Simptomele subiective sunt frecvente la pacientii cu varice truncale, 18% dintre pacientii cu varicozitati raporteaza simptome continue, in timp ce 50% se pling de episoade simptomatice. Pacientii cu insuficienta sistemului venos profund sunt aproape intotdeauna simptomatici. Crampele, greutatea in picioare si ulcerele care nu se vindeca sunt cele mai intilnite simptome subiective. Durerea episodica si alte simptome asociate cu boala venoasa superficiala poate fi relationata cu modificarile hormonale. Jumatate dintre femeile insarcinate cu varice se pling de durere, iar 17% nu pot sa mentina pozitia ortostatica mai mult de 1-2 ore datorita severitatii acesteia.

Durerea prin insuficienta venoasa este ameliorata adesea de mersul pe jos sau prin ridicarea picioarelor. Caldura tinde sa agraveze simptomele, iar frigul le amelioreaza. Ciorapii elastici amelioreaza de obicei sau previn durerea din insuficienta venoasa. De multe ori comportamentul durerii determinata de insuficienta arteriala este opusul celui datorate insuficientei venoase. Durerea din insuficienta arteriala se agraveaza la mers si cind picioarele sunt ridicate. Frigul tinde sa agraveze simptomele, in timp ce caldura le amelioreaza. Ciorapii elastici agraveaza durerea in insuficienta arteriala.

Durerea din obstructia venoasa este mai grava la mers sau caldura, dar se amelioreaza cu ridicarea picioarelor. Ciorapii elastici amelioreaza durerea in obstructia venoasa.

Examenul fizic

Aspectul exterior al membrelor inferioare este de ajutor, dar nu intotdeauna confirma conditia venoasa periferica. Elementele clinice ale insuficientei venoase sunt intilnite si in alte entitati clinice care afecteaza extremitatile inferioare.

Edemul poate rezulta prin obstructia venoasa acuta din tromboza venoasa profunda sau prin refluxul sanguin din venele superficiale sau profunde. Edemul poate sa nu fie relationat cu sistemul venos. Pentru pacientii cu insuficienta venoasa este caracteristic edemul gleznelor. Insuficienta hepatica, insuficienta renala, decompensarea cardiaca, infectia, trauma si efectele mediului inconjurator pot determina edem al gleznelor care poate fi nediferentiabil de cel prin insuficienta venoasa. Edemul limfatic poate fi un semn a obstructiei limfatice primare sau secundar supraproductiei e limfa prin hipertensiune venoasa severa - sindromul veno-limfatic.

Decolorarea pielii poate fi un semn de staza venoasa, insuficienta arteriala, infectie cronica, trauma. Ulceratiile care nu se vindeca se pot datora insuficientei venoase profunde sau superficiale, dar si insuficientei arteriale, afectiunilor reumatologice, efectelor trofice locale, cancerului.

Semnele cele mai intilnite ale insuficientei venoase sunt cele atribuite sindromului progresiv de staza venoasa si hipertensiune venoasa cronica:

• edemul, hiperpigmentarea
• dermatita venoasa, celulita cronica
• infarctul cutanat - atrofia alba, ulcerarea.

Un ulcer venos prelungit se poate transforma rar intr-un carcinom celular bazal sau carcinom celular scuamos. Venele dilatate sunt vizibile pe talpa si glezna si ocazional in fosa poplitee. Venele normale nu sunt vizibile destinse in repausul piciorului. Pielea translucida poate fi cauza pentru care venele devin vizibile sub forma unor cordoane albastre subepidermice.

Pielea inchisa la culoare, decolorata si indurata reprezinta un semn al stazei venoase cronice mai ales daca este localizata pe partea mediala a gleznei si labei piciorului. Aceste zone sunt afectate mai ales de hipertensiunea venoasa deoarece drenajul lor depinde de competenta si patenta intregii venei safene mari si a tuturor venelor perforante atasate acesteia.

Lipodermatoscleroza cuprinde modificari caracteristice ale pielii piciorului cu proliferare capilara, necroza tesutului adipos si fibroza pielii sau tesutului subcutanat. Pielea devine rosie sau maro prin depozitarea hemosiderinei din celulele rosii sanguine.

Clasificarea clinica a insuficientei venoase cronice:

• Clasa 0 - fara semne de boala venoasa
• Clasa 1 - vene ectaziate sau reticulare
• Clasa 2 - vene varicoase
• Clasa 3 - edem
• Clasa 4 - modificari ale pielii prin staza venoasa (hiperpigmentare, indurare, lipodermatoscleroza)
• Clasa 5 - modificari ale pielii prin staza venoasa si ulcere vindecate
• Clasa 6 - modificari ale pielii prin staza venoasa si ulcere active.

Complicatii

Sechelele frecvente provocate de insuficienta venoasa cuprinde durerea si paresteziile, dermatita de staza, ulcerele venoase care nu se vindeca, hemoragia, celulita recurenta, tromboflebita profunda si superficiala, embolismul pulmonar si decesul. Sechelele tesutului local se datoreaza combinatiei intre presiunea venoasa crescuta si clearance-ul scazut al metabolitilor celulari din extremitatile inferioare. Durerea cronica, edemul, celulita recurenta si ulcer cruris sunt cele mai intilnite sechele, dar nu si cele mai severe.

Complicatiile insuficientei venoase netratate cuprind:

• recrutarea venelor normale in circuite de reflux
• tromboza venoasa profunda, embolismul pulmonar
• ulcerarea venoasa, limfedemul secundar.

Ulceratiile cronice care nu se vindeca pot fi debilitante. Peste 50% dintre pacientii cu vene varicoase netratate dezvolta tromboflebita superficiala la un moment dat. Reprezinta o conditie severa deoarece tromboza venoasa profunda este prezenta la peste 45% dintre pacienti avind aspecte de flebita superficiala pura. Riscul de tromboza venoasa profunda este de trei ori mai mare la pacientii cu varicozitati superficiale decit in populatia generala.

Repausul la pat si afectiunile intercurente plaseaza pacientii cu insuficienta venoasa la risc crescut pentru tromboza venoasa profunda. Flebita se dezvolta la 60% dintre pacientii cu insuficienta venoasa superficiala si in peste jumatate din cazuri progreseaza la tromboza venoasa profunda. Aproximativ jumatate dintre pacientii cu tromboza venoasa profunda prezinta embolism pulmonar detectabil iar rata de mortalitate este de o persoana din trei.

Diagnostic

Studii de laborator

• nivele ridicate ale dimerului D prin tromboza venoasa profunda nerecunoscuta
• trombocitemie consumptiva.

Studii imagistice

Ultrasonografia dopplex este studiul de prima intentie in sindroamele de insuficienta venoasa. Tehnica Doppler permite observarea fluxurilor sanguine colorate, rosul indica curgerea intr-o directie, iar albastrul indica curgerea in directia opusa transuducerului. Permite de asemenea cuantificarea vitezei fluxului sanguin sau a volumului acestuia. Folosita pentru a evalua mecanismele curgerii sanguine venoase, ultrasonografia este sensibila si specifica. Creearea unei harti a refluxului prin ultrasonografie pentru evaluarea insuficientei venoase este esentiala.
Folosita pentru detectarea tombozei venoase profunde, ultrasomografia nu este atit de sensibila sau specifica in contrast cu venografia. Poate esua in detectarea tromboembolismului venos in peste 40% dintre cazuri, mai ales in cazul venelor iliace, pelvice, zona de tranzitie dintre glezna si genunchi.

Venografia prin rezonanta magnetica este cea mai sensibila si specifica metoda pentru detectarea bolii venoase profunde si superficiale in membrele inferioare si pelvis, zone care nu sunt accesibile prin alte modalitati.

Venografia de contrast este o tehnica invaziva si laborioasa. In cele mai multe centre sonografia duplex a inlocuit venografia de contrast in evaluarea de rutina a insuficientei venoase. Tehnica presupune plasarea unui cateter intr-o vena dorsala a piciorului si infuzarea materialului de contrast radiografic.

Testele fiziologice ale functiei venoase sunt importante pentru determinarea cauzei si severitatii insuficientei venoase. Parametrii fiziologici cei mai folositi sunt timpul de reumplere venoasa, debitul venos maxim si fractia de ejectie a muschilor gleznei.

Timpul de reumplere venoasa este timpul necesar pentru ca piciorul inferior sa fie infuzat cu singe dupa ce pompa musculara gastrocnemiana a golit venele. Cind pacientii cu vene sanatoase stau in ortostatism, umplerea venoasa apare doar prin flux arterial si dureaza doua minute. La pacientii cu insuficienta venoasa usoara si asimptomatica, umplerea venoasa apare prin reflux pe linga valvele venoase incompetente, cu timp de umplere de 40-120 secunde. La pacientii cu insuficienta venoasa severa, reumplerea venoasa apare prin reflux marcat si este foarte rapida - 20-40 secunde.

Debitul venos maxim este folosit pentru a determina o obstructie venoasa a piciorului indiferent de cauza. Se masoara viteza cu care singele poate sa curga la un picior congestionat la maxim, cind o compresie aplicata anterior este ridicata brusc. Parametrul poate fi folosit pentru detectarea trombusilor care obstructioneaza venele gleznei, venele iliace si vena cava, unde sonografia si venografia sunt insensibile. Poate detecta obstructia venoasa externa prin hematoame extravasculare, tumori si alte procese extrinseci.

Fractia de ejectie a pompei musculare gastrocnemiene detecteaza insuficienta pompei de a expedia singele din picior. La pacientii cu vene normale si o pompa normala, 10-20 de miscari de contractie a pompei goleste capacitanta venoasa. La pacientii cu insuficienta pompei musculare, contractiile nu au efect.

Fotopletismografia utilizeaza undele infrarosii pentru a evidentia umplerea capilara in timpul exercitiilor. Cresterea umplerii capilare indica refluxul venos si venele incompetente.

Proceduri efectuate

Testul Trendelenburg este o examinare fizica clasica care ajuta la diferentierea intre refluxul venos superficial si incompetenta venoasa profunda. Se ridica piciorul pacientului pina cind toate venele colapseaza. Apoi se aplica o presiune pentru a obstructiona venele superficiale sub punctul de reflux suspicionat. Cel mai adesea se compreseaza vena safena mare imediat sub jonctiunea safenofemurala – inghinal. Daca varicozitatile distale ramin goale sau se reumplu incet, se va indeparta compresiunea. Daca urmeaza o umplere rapida dupa indepartarea compresiunii, punctul principal de intrare a hipertensiunii venoase este identificat.
Reumplerea imediata a sistemului varicos dupa compresie si mentinerea acesteia arata ca punctul de reflux venos principal nu a fost identificat sau ca sunt implicate puncte de reflux nenumarate.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: carcinomul celular bazal sau scuamos, celulita, dermatita de contact, alergica, erizipelul, teleangiectaziile esentiale generalizate, sindromul Klippel-Treunaunay-Weber, dermatita de staza, ulcerele traumatice, varicele.

Tratament

Tratamentul doreste ameliorarea simptomelor si daca este posibil corectarea tulburarilor etiologice. Boala sistemului venos profund este frecvent refractara la tratament, dar insuficienta venoasa superficiala poate fi tratata prin ablatie vaselor de reflux.

Terapia medicala

Ridicarea picioarelor
Prin tinerea picioarelor ridicate de pe planul patului scurgerea venoasa este marita de gravitatie, scazind presiunea venoasa si ameliorind edemul. In supinatie picioarele trebuie sa fie deasupra nivelului inimii, iar in pozitie sezinda deasupra coapselor.

Ciorapii elastici
Acestia produc compresiune gradata de la laba piciorului pina la genunchi pentru a scadea edemul si a diminua presiunea venoasa.

Scleroterapia este terapia de prima intentie pentru ablatia circuitelor venoase de reflux in absenta refluxului jonctiunii safenofemurale. De asemenea este indicata in ablatia punctelor de hemoragie venoasa si a varicelor cu perete subtire. Cel mai folosit agent de sclerozare este sodium tetradecil sulfatul. Dupa ce au fost sclerozate, venele sunt absorbite de organism, singele circulind prin alte vene normale.

Complicatiile scleroterapiei cuprind:

• reactiile alergice la agentii sclerozanti
• necroza cutanata prin extravazare
• injectia arteriala inadecvata care poate determina pierderea unui membru.

Ablatia prin radiofrecventa este o procedura relativ noua cu rezultate excelente si rate ale complicatiilor foarte mici. Se efectueaza prin trecerea unui cateter de la genunchi pina in zona inghinala si incalzirea maxima a venei pina cind leziunea termica determina sclerozarea acesteia. Procesul este repetat la fiecare citiva centimetrii pe lungimea venei. Leziunile termale initiale sunt urmate de fibrozarea venei.

Terapia cu laser endovenoasa se efectueaza prin introducerea unei fibre laser de la genunchi pina in zona inghinala si eliberarea energiei laser pe intreg cursul venei. Distrugerea peretelui vascular este urmata de fibroza vasului.

Complicatiile ablatiei prin laser si radiofrecventa cuprind:

• arsuri ale pielii
• leziuni termice ale tesuturilor din jur
• leziuni ale venelor profunde.

Antibioticele sunt folosite rar pentru infectia ulcerelor.

Terapia chirurgicala

Are drept scop ameliorarea circulatiei venoase prin corectarea insuficientei venoase prin inlaturarea cailor majore de reflux. Mecanismele clasice de venoablatie includ ligaturarea prin benzi, ligaturarea si diviziunea, scleroterapia si avulsia venoasa. Aceste tehnici au rate asemanatoare de succes.

Ligaturarea venoasa este terapia de prima alegere pentru afectiunile venoase superficiale. Se efectueaza incizii la fiecare 2-3 mm la diferite nivele ale venei safene mari. Vena este disecata de tesuturile subiacente, iar perforantele sunt ligaturate. Se utilizeaza un ac cu cirlig pentru a extrage o lungime cit mai mare din vena. Tehnica este limitata la zonele de deasupra genunchiului pentru a leza nervul safen sau sural.
Alte tehnici pentru tratarea insuficientei venoase profunde includ liza trombusului venos, grefarea venoasa, bypass-ul venos, valvuloplastia.

Complicatiile tehnicilor chirurgicale de avulsie venoasa cuprind:

• infectia, lezarea nervilor
• lezarea arteriala si defecte cosmetice.

Prognostic

Fara corectarea cauzelor de baza, insuficienta venoasa este progresiva. Simptomele bolnavilor se agraveaza in timp. Tegumentul se rupe si apar ulcere care nu se vindeca. Bolnavii dezvolta embolism pulmonar, tromboza venoasa profunda si deces. Atrofia tesuturilor nu este de obicei reversibila.