Insuficiența renală cronică - IRC

Insuficiența renală cronică (boala cronică de rinichi) reprezintă o afecțiune ce se caracterizează prin alterare funcțională și/sau morfologică a rinichilor pentro o durată mai mare de 3 luni, fiind o importantă problemă de sănătate publică. Alterarea funcțională se caracterizează prin scăderea ratei de filtrare glomerulară (RFG), iar modificările structurale renale sunt puse în evidență prin examene imagistice, prin prezența anomaliilor în sedimentul urinar sau prin evidențierea proteinuriei la examenul cu bandeleta urinară sau la examenul sedimentului urinar. Fără tratament evoluția este către boală cronică de rinichi stadiu terminal, atunci când terapia de supleere a funcției renale este necesară pentru supraviețuire. (1-11)

Clasificarea bolii cronice de rinichi

Boala cronică de rinichi se clasifică în 5 stadii în funcție de valoarea ratei de filtrare glomerulară:

• G1: RFG normală sau ușor crescută: RFG > 90 ml/min/1,73 m2
• G2: RFG ușor scăzută: RFG = 60-89 ml/min/1,73 m2
• G3a: RFG ușor-moderat scăzută: RFG = 45-59 ml/min/1,73 m2
• G3b: RFG moderat-sever scăzută: RFG = 30-44 ml/min/1,73 m2
• G4: RFG sever scăzută: RFG = 15-29 ml/min/1,73 m2
• G5: Boală cronică de rinichi terminală: RFG < 15 ml/min/1,73 m2

La această clasificare se adaugă și clasificarea în funcție de valoarea albuminuriei:

• A1: albuminurie normal-ușor crescută: albuminurie < 30 mg/g
• A2: albuminurie moderat crescută: albuminurie = 30-300 mg/g
• A3: albuminurie sever crescută: albuminurie > 300 mg/g

Epidemiologie și factori de risc

Boala cronică de rinichi reprezintă o importantă problemă de sănătate publică având în vedere numărul mare de pacienți, atât adulți, dar și copii, ce se confruntă cu această afecțiune. Incidența este dificil de stabilit datorită faptului că în stadiile inițiale afecțiunea este asimptomatică, diagnosticul în aceste stadii fiind făcut pe baza investigațiilor efectuate de rutină sau pentru o altă afecține când se constată modificări ale creatininei serice, apariția proteinuriei sau dimensiuni renale reduse. Prevalența bolii este situată între 10 și 14% în populația generală. Totuși se constată o creștere a prevalenței bolii în cadrul persoanelor cu un nivel socio-economic precar și în cazul unor anumite grupuri etnice. Morbiditatea și mortalitatea sunt mai cresute la pacienții cu aflați într-un stadiu mai avansat al bolii, iar chiar dacă sumarul de urină și nivelul creatininei serice sunt determinate de rutină, prezentarea în stadii tardive ale bolii se face într-o proporție de 19%.

În ceea ce privește factorii de risc, au fost descriși factori de risc non-modificabili și factori de risc modificabili. Din categoria factorilor de risc non-modificabili fac parte: sexul masculuin (s-a constatat o incidență mai mare a bolii cronice de rinichi și a bolii cronice de rinichi terminale la bărbați față de femei), vârsta înaintată (reprezintă un factor de risc atât datorită procesului de senescență renală care este fiziologic, dar și pentru că afecțiunile ce duc la apariția BCR sunt mai frecvente la vârstnici), rasa (rasa neagră prezintă un risc mai crescut de insuficiență renală cronică), factori genetici (rudele de gradul I ale pacienților cu BCR prezintă un risc mai crescut de apariție a bolii (1, 3 ori mai mare dacă o singură persoană este bolanvă și de 10, 4 ori mai mare dacă 2 rude de gradul I sunt afectate), greutatea mică la naștere (datorită unui număr insuficient de nefroni).

În categoria factorilor de risc modificabili se află: hipertensiunea arterială (reprezintă atât un factor ce poate duce la apariția bolii cronice de rinichi, cât și un factor de progresie către stadiul terminal al bolii; dacă în stadiile inițiale ale BCR există o variabilitate în ceea ce privește numărul de pacienți cu hipertensiune arterială, în stadiul terminal (G5), toți pacienții cu BCR au și hipertensiune arterială), hiperglicemia (până la 40% din pacienții cu diabet zaharat dezvoltă și boală cronică de rinichi), factori socio-economici (alimentația deficitară, igiena precară contribuie la apariția BCR), proteinuria, hiperuricemia, obezitatea, dislipidemia, fumatul. (1, 5, 7, 8, 9, 10, 11)

Cauze

Există multiple cauze ce pot duce în final la apariția bolii cronice de rinichi:

• hipertensiunea arterială;
• diabetul zaharat;
• afecțiuni glomerulare: netratate, glomerulonefritele evoluează către fibroză și pierderea funcției renale;
• afecțiuni sistemice: lupus eritematos sistemic, sarcoidoză, amiloidoză, mielom multiplu, vasculite;
• afecțiuni genetice: boala polichistică renală cu transmitere autosomal dominantă, boala Fabry, sindromul Alport;
• nefropatii tubulo-interstițiale;
• neoplazii;
• medicamente: antiinflamatorii non-steroidiene, antiretrovirale, inhibitorii pompei de protoni etc.
• afecțiuni urologice: nefropatia de reflux, neoplazii în sfera urologică;
• insuficiența renală acută: vindecarea incompletă duce la fibroză ce poate progresa în timp; de asemenea insuficiența renală acută poate apărea la un pacinet cu boală cronică de rinichi, în acest caz boala cronică de rinichi progresează mai rapid către stadiul terminal. (1, 5, 7, 8, 11)

Fiziopatologie

În mod normal fiecare rinichi conține aproximativ un milion de nefroni, iar aceștia se formează între săptămânile 12 și 36 de gestație, ulterior numărul lor scăzând progresiv pe parcrusul vieții, dar acesta rămâne suficient pentru a asigura o funcție renală optimă în afara oricărei afecțiuni. Apariția și persistența unui eveniment ce determină leziuni la nivel renal cu distrugerea nefronilor duce inițial la un proces compensator, de hipertrofie a nefronilor remanenți, cu scopul de a menține constantă rata de filtrare glomerulară. Prin acest proces se reușește menținerea unei persiuni de filtrare glomerulare în limite adecvate, dar consecința este apariția inflamației și a leziunilor capilarelor glomerulare și a podocitelor. Capilarele glomerulare lezate permit trecerea la nivelul spațiului urinar a proteinelor și a celulelor inflamatorii, are loc eliberare de citokine și alți factori inflamatori și sinteza de matrice extracelulară. Proteinele prezente la nivelul tubilor determină apariția radicalilor liberi de oxigen și a celulelor inflamatorii cu inițierea procesului de fibroză. Histologic se constată glomeruloscleroză, atrofie tubulară și fibroză intestițială. (1, 5, 9, 10)

Semne și simptome

Boala cronică de rinichi (insuficiența renală cronică) este o afecțiune ce evoluează asimptomatic până în stadiile tardive ale bolii. În primele stadii pacienții sunt diagnosticați pe baza elementelor paraclinice sau ca urmare a unei afecțiuni sistemice cu potențial de afectare renală, caz în care sunt prezente elementele clinice specifice afecțiunii de bază.

Pe măsură ce funcția renală este pierdută încep să apară și manifestări clinice datorate bolii cronice de rinichi:

• astenie;
• anorexie;
• fatigabilitate;
• greață și vărsături;
• paloare;
• prurit;
• crampe musculare;
• neuropatie periferică
• oligurie;
• depresie;
• tulburări de somn. (1, 5, 9)

Complicațiile insuficienței renale cronice (bolii cronice de rinichi)

Există multiple complicații sistemice ce pot apărea în special în stadiile avansate ale bolii cronice de rinichi:

• tulburări hidro-electrolitice: retenția hidro-salină apare încă din stadiile inițiale ale bolii cronice de rinichi și se agravează odată cu reducerea funcției renale. Clinic apar edeme și dispnee. Hiperkaliemia este frecventă la pacientul cu BCR și necesită tratament riguros pentru a preveni apariția aritmiilor.
• anemia renală are mai multe cauze: scăderea producerii de eritropoietină, scăderea absorbției de fier, reducerea duratei de viață a hematiilor, statusul inflamator cronic, hemoragiile ce apar frecvent la pacienții dializați. Se caracterizează printr-o valoare a hemoglobinei mai mică de 13 g/dL la bărbat și mai mică de 12 mg/dL la femeie.
• tulburările metabolismului mineral și osos: apar începând cu stadiul 3 al BCR și se caracterizează prin hiperfosfatemie, hiperparatiroidism secundar și scăderea nivelului vitaminei D3. Clinic pacienții prezintă dureri osoase și risc crescut de fracturi;
• tulburări endocrine: la adolescenți se constată pubertate întârziată, iar la adult apare infertilitate, impotență, scăderea libidoului, amenoree;
• complicații cardiovasculare (3, 10)

Diagnostic

Pentru clasificarea bolii cronice de rinichi sunt necesare recoltarea unei probe de sânge pentru determinarea nivelului creatininei serice și o probă de urină pentru determinarea nivelului albuminuriei și încadrarea în una din cele 5 clase ale clasificării BCR.

Examenul sedimentului urinar poate evidenția prezența hematiilor, leucocitelor sau a cilindrilor. La ecografie, rinichii sunt de dimensiuni mici, hiperecogeni, cu cicatrici sau chisturi, aspect corespunzător unei afecțiuni cronice.
Hemograma, indicii eritrocitari, sideremia și feritina sunt necesare pentru diagnosticul anemiei din BCR. Nivelurile parathormonului și ale vitaminei D3 sunt modificate la pacienții cu tulburări ale metabolismului mineral și osos.

Anticorpii anti ADN dublu catenar, nivelul complementului seric, anticorpii anti component al citoplasmei neutrofilelor, anticorpii anti membrană bazală glomerulară, serologia virus hepatic B, C și HIV sunt utilizați pentru identificarea etiologiei BCR. (1-11)

Tratament

Tratamentul insuficienței renale cronice constă în tratamentul afecțiunii de bază ce a dus la apariția bolii cronice și în tratamentul de reducere a progresiei bolii cronice de rinichi și tratamentul complicațiilor BCR. În stadiul terminal este necesară terapia de supleere a funcției renale. Tratamentul hipertensiunii arteriale previne degradarea funcției renale și reduce riscul cardiovascular la acești pacienți. Ținta este menținerea unei tensiuni arteriale sub 140/90 mmHg (130/80 mmHg la pacienții cu diabet zaharat sau proteinurie severă). Sunt folosiți inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (sau sartani în cazul apariției efectelor adverse la IECA), diuretice, blocante ale canalelor de calciu non-dihidropiridinice. De asemenea, oprirea fumatului, evitarea consumului de alcool și controlul glicemic sunt elemente esențiale în prevenirea progresiei bolii cronice de rinichi. În stadiul final al bolii pacienții necesită o metodă de supleere a funcției renale pentru asigurarea supraviețuirii. Sunt folosite hemodializa, dializa peritoneală sau transplantul renal, alegerea uneia dintre opțiuni este făcută de către medicul nefrolog în colaborare cu pacientul și în funcție de starea pacientului. Hemodializa necesită o etapă de pregătire prin realizarea unei fistule arterio-venoase care va fi puncționată în cadrul sedințelor de hemodializă. Există posibilitatea instituirii hemodializei în urgență la pacienții aflați în stare critică pe un cateter venos central, dar ulterior, după depășirea momentului critic, este necesară realizarea unei fistule arteriovenoase. Dializa peritoneală folosește membrana peritoneală pentru schimburile necesare între soluția de dializă și sânge. Inițial este plasat chirurgical un cateter în cavitatea peritoneală, iar schimburile sunt realizate de către pacient. Transplantul renal este metoda optimă de tratament, însă găsirea unui donator poate fi dificilă, iar anumite complicații contraindică transplantul renal. (1, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 11)