Insuficiența pancreatică exocrină

Insuficiența pancreatică exocrină reprezintă o afecțiune ce se caracterizează printr-o secreție insuficientă de enzime pancreatice la nivelul lumenului intestinal ce conduce la apariția maldigestiei.

În vederea realizării unei digestii normale sunt necesare mai multe componente: stimularea adecvată a secreției pancreatice, un nivel suficient al enzimelor digestive, un sistem de canalicule care să transporte secreția pancreatică în lumenul intestinal și la nivel intestinal realizarea unui amestec omogen între alimente și componentele sucului pancreatic. Anomalii la nivelul oricărei componente necesare digestiei poate duce la apariția insuficienței pancreatice exocrine. (1-9)

Etiologia insuficienței pancreatice exocrine

Insuficiența pancreatică exocrină poate apărea ca urmare a unor cauze pancreatice sau non-pancreatice.

Cauzele pancreatice ale insuficienței pancreatice exocrine sunt:

• pancreatita cronică: reprezintă cea mai frecventă cauză a insuficienței pancreatice exocrine, fiind cauzată la rândul ei de consumul cronic de alcool, fumat, boli autoimune sau afecțiuni genetice; ca urmare a tuturor acestor procese, are loc lezarea celulelor pancreatice exocrine, necroza acestora, organizare conjunctivă prin fibroză și pierderea funcției (de secreție a enzimelor pancreatice implicate în digestie);
• fibroza chistică: este o afecțiune dobândită genetic ce determină scăderea transportului clorului la nivel pancreatic, ceea ce presupune o secreție pancreatică mai densă cu precipitarea proteinelor la nivelul ductelor pancreatice și împiedicarea eliberării secreției pancreatice în lumenul intestinal;
• cancerul de cap de pancras: reprezintă cea mai frecventă localizarea a cancerului pancreatic și determină obstrucția ductelor pancreatice și blocarea eliminării secreției pancreatice la nivel intestinal; manifestările insuficienței pancreatice exocrine pot fi întâlnite și în celelalte forme de cancer de pancreas;
• pancreatită acută necrotico-hemoragică: apare mai frecvent în urma unui consum de acut de etanol și determină necroza pancreasului cu posibilitatea apariției insuficienței pancreatice exocrine;
• diabet zaharat de tip II: aproximativ 20% dintre pacienții cu diabet zaharat de tipul II prezintă manifestări specifice insuficienței pancreatice exocrine;
• sindromul Shwachman-Diamond: reprezintă o boală cu transmitere autozomal recesivă ce asociază insuficiență pancreatică exocrină, anomalii ale măduvei hematogene, o rată crescută a apariției leucemiei și anomalii scheletale;

Cauzele non-pancreatice ale insuficienței pancreatice exocrine sunt reprezentate de:

• boala celiacă: reprezintă o afecțiune autoimună ce se caracterizează prin sensibilitate la gluten; în acest caz, insuficiența pancreatică exocrină se datorează reducerii sau pierderii capacității de stimulare a secreției exocrine pancratice;
• boala Crohn: presupune prezența unor autoanticorpi ce reacționează cu celulele pancreasului exocrin;
• sindromul Zollinger-Ellison: se datorează existenței unor gastrinoame (tumori secretante de gastrină) ce determină o secreție crescută a sintezei și eliberării de acid clorhidric care duce la inactivarea enzimelor pancreatice;
• stările postrezecție chirurgicală: pot determina apariția insuficienței pancreatice exocrine (ex. gastrectomia determină alterarea evacuării gastrice, iar în acest mod se produce o stimulare ineficientă a secreției pancreatice exocrine; rezecțiile largi ale intesinului subțire determină scăderea suprafeței de acțiune și a timpului de acțiune a enzimelor pancreatice). (3, 4, 7, 9)

Epidemiologie

Prevalența bolii este greu de stabilit, ca urmare a numărului mare de etiologii al insuficienței pancreatice exocrine. Este stabilit faptul că prevalența bolii crește odată cu vârsta și ajunge să afecteze un procent de până la 20% din totalitatea vârstnicilor sănătoși. În pancreatita cronică prevalența bolii este de 85%, iar aceasta poate ajunge de până la 100% în cazul pacienților cu neoplasm de pancreas. Prevalența în fibroza chistică este de 85%, 30% la pacienții cu boală celiacă și 40% la cei cu diabet zaharat de tip II. (1, 3, 9)

Fiziopatologie

Secreția exocrină pancreatică conține 3 enzime principale: amilaza, proteaza și lipaza. Lipaza pancreatică este responsabilă pentru metabolizarea lipidelor către acizi grași și monogliceride. Enzimele pancreatice sunt eliberate la nivelul duodenului prin acțiune neurohormonală, hormonii responsabili fiind reprezentați de colecistokinină, care determină secreția enzimelor pancreatice de la nivelul acinilor pancreatici și secretina, enzimă ce se secretă ca urmare a prezenței acidului la nivel duodenal și care determină eliberare de apă și de bicarbonat.

În insuficiența pancreatică exocrină are loc o eliberare insuficientă sau absentă a enzimelor pancreatice, ceea ce duce la maldigestie. Lipaza pancreatică este distrusă cel mai repede la nivelul lumenului intestinal decât celelalte enzime ale secreției exocrine pancreatice. Datorită faptului că cea mai mare parte a digestiei lipidelor (90% din digestie) este asigurată de lipaza pancreatică, maldigestia grăsimilor este mult mai importantă decât maldigestia proteinelor sau a carbohidraților. Ca urmare a lipsei metabolizării lipidelor, are loc eliminarea acestora prin materiile fecale, clinic producându-se steatoree. De asemenea, în cadrul insuficienței pancreatice exocrine se poate produce și malabsorbția vitamilelor liposolubile: vitaminele A, D, E, K. (2, 3)

Manifestările clinice ale insuficienței pancreatice exocrine

Simptomatologia insuficienței pancreatice exocrine este nespecifică, aceasta putând fi întâlnită și în alte afecțiuni gastro-intestinale și constă în steatoree, scădere ponderală și balonare, flatulență, diaree și disconfort abdominal. Steatoreea este consecința malabsorbției lipidelor și se caracterizează printr-un scaun palid, cu miros neplăcut, ce plutește în vasul de toaletă. Steatoreea poate reprezenta un semn tardiv de insuficiență pancreatică exocrină și apare atunci când secreția lipazei pancreatice este de doar 10% din valoarea normală.

Scăderea ponderală reprezintă tot un semn al maldigestiei lipidice, însă în cazul unor pacienți, scăderea ponderală poate fi mascată de creșterea aportului caloric, sau aceasta se poate datora și a unei afecțiuni de bază a tractului intestinal (ex. boala Crohn sau boala celiacă). Balonarea și flatulența se datorează fermentației bacteriene a substanțelor nemetabolizate.

Carențele de vitamina D și acid pantotenic duc la apariția slăbiciunii musculare generalizate. Totodată, carența de vitamină D poate duce în cazurile severe la apariția osteomalaciei și a osteopeniei sau a fracturilor osoase.

La examenul fizic obiectiv, pacientul poate prezenta scădere ponderală, hipotensiune arterială ortostatică, iar în cazurile grave cu hipoproteinemie severă, pacientul poate prezenta ascită și edeme periferice. La nivel cutanat pot fi prezente echimoze ca urmare a deficienței de vitamină K. (1, 2, 3, 4, 6, 7)

Diagnostic

În vederea diagnosticului de insuficiență pancreatică exocrină pot fi folosite mai multe tipuri de investigații:

Teste de laborator

Acestea pot arăta modificări ce apar secundar insuficienței pancreatice exocrine preucm: anemie microcitară ce survine ca urmare a deficienței de fier, sau anemie megaloblastică ca urmare a deficitului de vitamina B12 și acid folic. În cazul deficienței de vitamină K, timpul de protrombină poate fi prelungit. De asemenea, ca urmare a malabsorbției pot fi prezente dezechilibre electrolitice: hipokaliemie, hipomagnezemie, hipocalcemie.

Testarea directă a funcției pancreatice

Acest test reprezintă standardul de aur în diagnosticul insuficienței pancreatice exocrine. În cadrul acestui test, secreția pancreatică este stimulată cu ajutorul unei substanțe (secretină sau colecistokinină), iar aceasta este recoltată prin introducerea la nivel duodenal a unei sonde.

Determinarea cantitativă a lipidelor în scaun

Steatoreea se definește drept prezența a peste 7 g de lipide în 100 g materii fecale pe zi, sau un coeficient al lipidelor absorbite mai mic decât 90%. În acest test sunt prelevate materii fecale de la pacient, apoi sunt analizate microscopic. Dieta pacientului este modificată cu câteva zile înaintea recoltării probelor, acesta consumând 100 g lipide pe zi.

Testul respirator cu C¹³-trigliceride

Testul respirator cu C¹³-trigliceride este un test neinvaziv de determinare a funcției exocrine pancreatice ce constă în administrarea unui prânz bogat în lipide marcate cu ¹³C. În timpul digestiei, trigliceridele sunt absorbite la nivelul intestinului subțire și apoi transportate și metabolizate la ficat. Ca urmare a metabolizării acestora are loc producerea de ¹³CO₂ care este eliminat prin expir. Cantitatea de ¹³CO₂ expirată poate fi măsurată și se corelează cu funcția exocrină pancreatică.

Investigații imagistice

În vederea diagnosticării insuficienței pancreatice exocrine pot fi folosite și investigații imagistice precum ecografia abdominală, tomografia computerizată sau imagistica prin rezonanță magnetică nucleară. Pot fi evidențiate în acest mod anomalii ale parenchimului pancreatic, ca urmare a pancreatitei acute/cronice. Prin colangiopancreatografia retrogradă endoscopică sau prin colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică pot fi investigate ductele biliar și pancreatic și pot fi evidențiate obstrucții la nivelul acestora. (1-9)

Tratamentul insuficienței pancreatice exocrine

Pentru începerea tratamentului insuficienței pancreatice exocrine este important a se identifica etiologia acesteia. Dacă insuficiența pancreatică exocrină este determinată de o condiție reversibilă, este necesar ca în primă fază să se încerce tratarea cauzei ce determină insuficiență pancreatică exocrină. În cazul unei insuficiențe pancreatice exocrine a cărei cauză este o condiție ireversibilă sau parțial reversibilă pot fi administrați substituenți enzimatici. Terapia de substituție cu enzime pancreatice folosește în majoritatea cazurilor preparate derivate din pancreasul porcin, iar doza administrată poate ajunge la 75.000 unități la o singură masă.

Pacienților cu insuficiență pancreatică exocrină nu le este recomandată o dietă săracă în lipide, deoarece o astfel de alimentație poate afecta și mai mult secreția exocrină pancreatică, ducând la agravarea bolii. Se recomandă evitarea fumatului și a consumului de alcool. (1-9)