Insuficienta mitrala

Insuficienta mitrala reprezinta trecerea anormala in sistola a unei parti din volumul sanguin al ventriculului stang in atriul stang datorita afectarii integritatii aparatului valvular mitral. Insuficienta mitrala este de etiologie multipla si poate fi acuta sau cronica.

Cauze

Insuficienta mitrala poate fi produsa de un numar mare de cauze ce intereseaza valvele, inelul valvular, cordajele tendinoase si muschii papilari.

Reumatismul articular acut (RAA) constituie inca in tara noastra o cauza importanta in producerea insuficientei mitrale. Reumatismul intereseaza panza valvulara si aparatul subvalvular; valvele devin rigide, se deformeaza, aparatul subvalvular se scurteaza si fuzioneaza, iar treptat se poate depune calciu.

Insuficienta mitrala reumatismala izolata este rara, de obicei se asociaza cel mai adesea cu stenoza mitrala sau leziuni valvulare aortice. Insuficienta mitrala poate aparea si in timpul puseului de RAA, in formele severe de cardita reumatismala, prin dilatarea inelului mitral.

Insuficienta mitrala in cardiopatia ischemica se produce prin mai multe mecanisme, cum ar fi disfunctia de muschi papilari, ruptura de muschi papilari, dilatarea cavitatii ventriculului stang si anevrismul ventricular. Insuficienta mitrala din cardiopatia ischemica este frecventa si este apreciata la 30% din bolnavii explorati pentru chirurgie coronariana. Disfunctia de muschi papilari apare in infarctul miocardic in primele zile, mai frecvent cand este interesat muschiul papilar posterior (irigatia este asigurata de ramuri din artera descendenta posterioara). 

Ruptura de muschi papilar produce o forma dramatica de insuficienta mitrala, de obicei mortala. Ruptura apare in primele zile ale infarctului, pot fi afectati ambii muschi papilari, dar mai frecvent este interesat muschiul papilar posterior.

Ruptura de cordaje este o cauza importanta de insuficienta mitrala semnificativa (depinde si de numarul de cordaje rupte) si este secundara mai multor cauze.Ruptura de cordaje poate fi idiopatica, traumatica, poate aparea la bolnavii cu prolaps al valvei mitrale, dar cel mai frecvent este produsa de endocardita infectioasa. In functie de numarul de cordaje rupte se poate realiza o insuficienta mitrala acuta sau cronica (progresiva).

Calcificarea inelului mitral apare la persoane in varsta si produce insuficienta mitrala datorita inelului mitral rigid si calcificarii care intereseaza uneori si baza de implementare a valvelor. Calicificarea, mai frecvent intalnita in insuficienta renala cronica, diabet zaharat, sindromul Marfan, poate coexista cu stenoza aortica calcara si cardiomiopatia hipertrofica.

Prolapsul valvei mitrale este o cauza importanta de insuficienta mitrala.

Insuficienta mitrala poate aparea si in dilatatiile de ventricul stang de orice etiologie, in cardiomiopatia restrictiva, prin interesarea aparatului subvalvular si inelul valvular, in cardiomiopatia hipertrofica. Dintre cauzele congenitale cea mai frecventa este despicatura valvei mitrale anterioare asociata cu defectul septal atrial.

Insuficienta mitrala la purtatorii de proteze valvulare mitrale se realizeaza prin dezlipirea partiala a inelului protezei, cel mai frecvent ca o consecinta a endocarditei infectioase sau prin degenerarea (retractare, calcificare, ruptura) a protezelor biologice. Mai rar o vegetatie sau un tromb pot fixa sistemul de ocluzie mecanic (discul) in pozitie deschisa.

Clasificare:

Insuficienta mitrala Tip I - se caracterizeaza prin dilatatia inelului, cu o  miscare normala a cuspelor
Insuficienta mitrala Tip II - valve cu miscare ampla, cu cordaje elongate sau rupte, prolaps valvular
Insuficienta mitrala Tip III - valvele au miscare redusa, sunt ingrosate, uneori cu comisuri fuzionate si aglutinari de cordaje.

Semne si simptome

Insuficienta mitrala cronica

In insuficienta mitrala cronica semnele fizice preced cu multi ani simptomele. Simptomele apar treptat, dupa multi ani de la infectia reumatismala, in cazul insuficientei mitrale reumatismale.

Primul simptom ce alarmeaza bolnavul este dispneea de efort si astenia cu evolutie progresiva. Dispneea se poate insoti de tuse si transpiratii, iar in formele severe la eforturi, poate aparea edemul pulmonar acut. Treptat, daca regurgitarea devine importanta, apare dispneea paroxistica nocturna si ortopneea. Rar, bolnavii au angina pectorala (datorita debitului cardiac mic) si episoade de embolii periferice, cand este prezenta fibrilatia atriala (emboliile periferice sunt mult mai rare fata de stenoza mitrala

Insuficienta mitrala acuta

Insuficienta mitrala acuta realizeaza o crestere brusca de presiune in atriul stang si circulatia pulmonara, ducand rapid la edem pulmonar acut. In general este produsa de ruptura cordajelor tendinoase, ruptura partiala sau totala a muschilor papilari si de endocardita infectioasa ce distruge atat panza valvulara, cat si cordajele.

Ruptura de cordaje tendinoase apare de obicei asociata cu prolapsul valvular, cardita reumatismala, endocardita infectioasa cu un traumatism toracic, iar ruptura (partiala sau totala) de pilier este cel mai adesea de cauza ischemica si se intalneste in evolutia complicata a unui infarct miocardic acut.

Bolnavul cu insuficienta mitrala acuta este intens dispenic, cu dispnee paroxistica nocturna si adesea poate preciza debutul brusc al simptomelor. Tusea este frecventa, uneori cu expectoratie usor spumoasa si striuri sanghinolente.

Explorari paraclinice

Electrocardiograma - arata ritmul sinusal sau fibrilatia atriala; in insuficienta mitrala acuta electrocardiograma este normala, in afara insuficientei mitrale ischemice, unde apar semnele infarctului miocardic.

Examenul radiologic - arata in cord de dimensiuni crescute formele moderate si severe de insuficienta mitrala, cu atriul si ventriculul stang marite.

Ecocardiografia si examenul Doppler - aduc cele mai importante date privind diagnosticul insuficientei mitrale, severitatea leziunii, date privind etiologia, precum si aprecieri privind functia ventriculului stang.

Angiografia - poate fi utila in aprecierea functiei ventriculului stang si uneori a severitatii regurgitarii.

Cateterismul cardiac - arata presiunea in atriul stang crescuta; la un bolnav cu insuficienta mitrala cateterismul cardiac si angiografia nu aduc elemente in plus fata de investigatiile neinvazive. Aceste explorari sunt utile impreuna cu coronarografia, la bolnavii in varsta de peste 50-60 ani, pentru aprecierea eventualelor leziuni ale arterelor coronare.

Evolutie si complicatii

Complicatiile cele mai importante ale insuficientei mitrale sunt:

• endoacrdita infectioasa, ce trebuie suspectata ori de cate ori evolutia bolnavului se deterioreaza neasteptat;
• edemul pulmonar acut, poate fi precipitat de alti factori;
• emboliile sistemice sunt mai rare ca in stenoza mitrala; 
• fibrilatia atriala este o complicatie relativ frecventa, dar mai greu de convertit la ritmul sinusal.

Insuficienta mitrala usoara sau moderata poate ramane asimptomatica ani de zile si bolnavii pot desfasura o viata normala. Aparitia fibrilatiei atriale, ca si in stenoza mitrala, deterioreaza starea clinica.

Endocardita infectioasa poate produce rupturi de cordaje si remanieri valvulare, agravand la un moment dat evolutia. Bolnavii cu insuficienta mitrala severa au evolutie rapida spre deteriorarea functiei ventriculului stang. La bolnavii cu insuficienta mitrala si cardiopatie ischemica sau insuficienta mitrala asociata cu alte afectiuni valvulare sau nevalvulare la evolutia bolii se adauga si factorii de prognostic ai asocierilor respective.

Tratamentul medical

Insuficienta mitrala cronica usoara si moderata nu necesita tratament medical, in afara masurilor igieno-dietetice privind reducerea aportului de sare si evitarea eforturilor fizice deosebite.

Profilaxia endocarditei infectioase se va face la orice forma de insuficienta mitrala produsa prin mecanisme valvular. Daca apare fibriliatia atriala se va administra un tonicardic pentru controlul frecventei ventriculare si daca este necesar se va asocia diltiazem, verapamil sau doze mici de betablocante. Pentru restabilirea ritmului sinusal se va avea in vedere daca atriul stang este mai mic de 50 mm si nu are trombi. In formele simptomatice se vor utiliza tonicardice si diuretice.

Tratamentul cu vasodilatatoare este util la bolnavii cu insuficienta mitrala, aceasta realizand un important beneficiu clinic si hemodinamic. Vasodilatatoarele imbunatatesc mult simptomatologia si prognosticul. Cu rezultate bune se folosesc inhibitorii enzimei de conversie. Tratamentul se incepe cu doze mici, fractionate, de preferinta in spital. Se vor urmari efectele la dispnee, toleranta la efort, tensiunea arteriala si functia renala.

In insuficienta mitrala acuta tratamentul medical consta in agenti inotropi pozitivi si vasodilatatoare (daca pot fi tolerate), in functie de tensiunea arteriala. Tratamentul chirurgical se va face cat mai rapid, iar in unele cazuri tratamentul chirurgical se va face de urgenta.

Tratamentul chirurgical

Indicatia pentru tratamentul chirurgical se face la bolnavii cu insuficienta mitrala importanta, simptomatica, in clasa functionala III (dispnee la eforturi mici). Daca bolnavii sunt asimptomatici sau sunt in clasa functionala II vor fi urmariti la sase luni sau ori de cate ori apar fenomene clinice noi.

In unele centre se opereaza si bolnavii in clasa functionala II, tinand seama de progresele realizate in tehnicile chirurgicale de reconstructie valvulara si in tehnicile de anestezie si ingrijire postoperatorie.

Indicatie pentru tratament chirurgical au si bolnavii cu insuficienta mitrala apreciata la un moment dat ca fiind moderata, dar care se agraveaza rapid.

La bolnavii cu insuficienta mitrala si endocardita infectioasa, stabili din punct de vedere hemodinamic, se va termina cura de antibiotice, dupa care se va efectua operatia. Daca starea hemodinamica se agraveaza si nu poate fi controlata medicamentos, se recomanda interventia in plina endocardita, urmand a continua tratamentul infectiei dupa operatie.

Insuficienta mitrala severa aparuta la un bolnav cu infarct miocardic acut, daca este posibil, se va temporiza 4-6 saptamani, pentru a fi operata cand riscul este mai mic.

Tratamentul chirurgical consta in inlocuirea valvulara cu proteza metalica sau biologica si interventii de reconstructie si reparare (plastie) valvulara. 

In prezent se recomanda mai ales interventiile de reconstructie si plastie valvulara din doua considerente. Primul este faptul ca nu exista inca o proteza ideala, iar bolnavii sunt supusi dupa protezare la cateva riscuri majore: endocardita infectioasa, tromboza protezei, dezlipirea protezei. In al doilea rand, mortalitatea operatorie este de 2,5 ori mai mare la bolnavii protezati datorita rezectiei aparatului valvular mitral.

Interventiile de reconstructie constau in anuloplastie cu inel rigid sau inel flexibil sau plastie valvular si a cordajelor. Aceste tipuri de interventie sunt potrivite pentru insuficientele mitrale valvulare mitrale necalcificate, mobile, rupturi de cordaje, perforari valvulare.

Mortalitatea operatorie este intre 2-7% la bolnavii in clasa functionala II si III si mai mare la bolnavii in clasa functionala IV. Bolnavii cu insuficienta mitrala de origine ischemica au mortalitate operatorie pana la 25%.