Insuficienţa cardiacă la sugar

Insuficienţa cardiacă este definită prin incapacitatea miocardului de a asigura un debit sanguin adecvat cerinţelor metabolice ale sugarului, inclusiv celor necesare procesului de creştere.
De-a lungul timpului, scăderea debitului cardiac duce la o cascadă de răspunsuri compensatorii care vizează direct sau indirect restabilirea perfuziei normale a organelor şi ţesuturilor corpului. [2]
Incidenţa şi prevalenţa generală a insuficienţei cardiace la sugar este necunoscută. S-a estimat că 15% până la 25% dintre copiii cu boli structurale de inimă dezvoltă insuficienţă cardiacă. [2]

Spre deosebire de copilul mare, la sugar este dificil de diferenţiat insuficienţa cardiacă de boala pulmonară sau sepsis. Dificultăţile de alimentaţie şi transpiraţia excesivă sunt caracteristicile obişnuite de prezentare. Gradarea severităţii insuficienţei cardiace la sugar este dificilă şi nu este standardizată. [3]

Cele mai probabile cauze ale insuficienţei cardiace în pediatrie depind de vârsta copilului.
Insuficienţa cardiacă la făt poate fi detectată prin efectuarea ecocardiografiei fetale. În acest caz, insuficienţa cardiacă poate fi determinată de anemie hemolitică gravă prin izoimunizare Rh, aritmii (de obicei, tahicardie supraventriculară) sau disfuncţie miocardică (miocardită sau cardiomiopatie).

Circulaţia sistemică sau pulmonară poate depinde de permeabilitatea canalului arterial, în special la pacienţii care se prezintă în primele zile de viaţă. La aceşti pacienţi, evaluarea cardiacă promptă este obligatorie. [1]
Închiderea canalului arterial comun este adesea evenimentul precipitant care duce la deteriorarea catastrofală la un nou născut aparent sănătos. Rezultă că prostaglandinele E1 ar trebui utilizate la astfel de pacienţi. [3]
Boala miocardică datorată anomaliilor miopatice primare sau erorilor înnăscute de metabolism trebuie investigate. Bolile respiratorii, anemia şi infecţia cunoscută sau suspectată trebuie luate în considerare şi gestionate corespunzător.

La copiii mai mari, insuficienţa cardiacă congestivă poate fi cauzată de obstrucţie (stenoză aortică valvulară severă sau coarctaţie de aorta), disfuncţie miocardică (miocardită, cardiomiopatie), hipertensiune arterială, insuficienţă renală, sau, mai rar aritmii sau ischemie miocardică.

Insuficienţa cardiacă apare atunci când inima nu mai poate satisface cerinţele metabolice ale corpului la presiuni venoase normale. De obicei, inima poate răspunde cerinţelor crescute prin unul din următoarele mecanisme:

• Creşterea frecvenţei cardiace;
• Creşterea contractilităţii ventriculilor;
• Creşterea presarcinii prin constricţie venoasă şi prin conservarea renală a volumului intravascular.

Etiologie

Insuficienţa renală poate duce la insuficienţă cardiacă din cauza retenţiei de lichide şi a anemiei.

Supraîncărcare volemica poate fi determinată de:

• Boala cardiacă structurală (defect septal ventricular, insuficienţă valvulară aortică sau mitrală, leziuni cardiace complexe) ;
• Anemie;
• Sepsis.

Creşterea presiunii poate fi determinată de:

• Boala cardiacă structurală (stenoza aortică sau pulmonară, coarctaţia de aorta) ;
• Hipertensiune.

Tulburările de ritm cardiac pot fi determinate de:

• Bloc cardiac complet;
• Tahicarde supraventriculară;
• Tahicardie ventriculară;
• Disfuncţia nodului sinusal.

Disfuncţia sistolica poate fi cauzată de următoarele:

• Miocardita;
• Cardiomiopatie dilatativa;
• Malnutriţie;
• Ischemie.

Disfuncţia diastolică poate fi determinată de următoarele:

• Cardiomiopatie hipertrofică;
• Cardiomiopatie restrictivă;
• Pericardită;
• Tamponadă cardiacă (revărsat pericardic).

 

Semne și simptome

Semnele şi simptomele insuficienţei cardiace includ următoarele:

• Tahicardie
• Congestie venoasă – partea dreaptă (hepatomegalie, ascită, dureri abdominale, revărsat pleural, edem, distensie jugulară) ; partea stângă (tahipnee, tiraj, bătăi ale aripilor nazale, raluri, edem pulmonar).
• Debit cardiac scăzut – fatigabilitate, paloare, transpiraţie, extremităţi reci, greaţă/vărsături, ameţeli, alterarea conştienţei şi sincopa.
• Pulsul alternant sau pulsul paradoxal sunt frecvent observate la sugarii cu insuficienţă cardiacă severă;
• Hipotensiune arterială;
• Extremităţi reci;
• Perfuzie periferică scăzută;
• Oligurie.

Diagnostic

Examen clinic

Indiferent de etiologie, prima manifestare a insuficienţei cardiace este de obicei tahicardia. O excepţie evidentă de la această constatare apare în insuficienţa cardiacă determinată de bradiaritmii primare sau a unui bloc cardiac complet.

Semnele de insuficienţă cardiacă variază în funcţie de vârsta copilului. Semnele de congestie venoasă pulmonară la un sugar includ, în general, tahipnee, sindrom funcţional respirator, dificultăţi de alimentaţie. De obicei, copiii cu insuficienţă cardiacă prezintă diaforeza în timpul alimentaţiei – posibil datorită creşterii catecolaminelor în momentul când sunt forţaţi să mănânce deşi au dificultăţi respiratorii.
Insuficienţa cardiacă congestivă decompensată se manifestă în primul rând ca eşecul creşterii. În cazurile severe, eşecul creşterii poate fi urmat de semne de insuficienţă renală şi hepatică.

Pot fi prezente semne clinice ale disfuncţiei renale şi hepatice alături de scăderea nivelului de conştientă. Copii cu insuficienţă cardiacă decompensata, în special copiii mai mari, au în general un debit cardiac mai mic decât cel pe care cei mai experimentaţi clinicieni l-ar estima pe baza semnelor clinice.

Testele de laborator adecvate includ:

• Saturaţia oxigenului;
• Hemogramă completă (poate releva anemie sau infecţie);
• Nivelul electroliţilor serici;
• Nivelul calciului seric şi ionic;
• Biomarkerii cardiaci;
• Evaluarea funcţiei renale şi hepatice.

Nivelurile BNP sau NT-proBNP sunt crescute ca urmare a dilataţiei ventriculare.
Creşterea nivelului seric al BNP este deosebit de utilă pentru a distinge pacienţii cu insuficienţă cardiacă de cei cu un proces respirator primar. Nivelurile BNP > 100 pg/ml sunt asociate cu insuficienţă cardiacă la adulţi şi copii.
Troponina cardiacă poate fi crescută în cazurile de miocardita sau după leziuni ischemice cauzate de cardiomiopatie, precum şi în alte afecţiuni non cardace în care perfuzia cardiacă poate fi compromisă – sepsis.
Evaluarea nivelurilor serice ale electroliţilor la pacientul cu insuficienţă cardiacă poate demonstra hiponatremie secundară retenţiei de apă. Nivelurile crescute ale potasiului pot reprezenta injuria renală sau chiar distrugerea ţesuturilor secundară debitului cardiac scăzut.
Hipoxia semnificativă a ţesuturilor creşte concentraţia serică de lactat şi diminuează nivelul seric de bicarbonat.
Un EKG în 12 derivaţii poate evidenţia boli structurale sau coronariane, bloc atrioventricular complet sau aritmii.
Pulsoximetria precum şi un test de hiperoxie la nou născut poate fi util. Presiunea parţială a oxigenului arterial, atunci când pacientul primeşte oxigen 100% poate ajuta la diferenţierea malformaţiilor cardiace congenitale mixte de bolile pulmonare.
Alcaloza respiratorie apare în formele uşoare de insuficienţă cardiacă congestivă iar acidoza metabolică apare în cazul debitului cardiac scăzut sau a bolilor cardiace congenitale ducto dependente.

Tratament

Obiectivele terapiei medicale pentru insuficienţa cardiacă la sugar includ următoarele:

• Reducere presarcinii;
• Îmbunătăţirea contractilităţii miocardice;
• Reducerea postsarcinii;
• Îmbunătăţirea oxigenării;
• Îmbunătăţirea nutriţiei.

Managementul iniţial implica evaluarea obişnuită a căilor respiratorii, a respiraţiei şi a circulaţiei pacientului, prinderea unei linii venoase, teste de laborator inclusiv o hemocultură şi antibioterapie empirică.
Managementul debitului cardiac scăzut poate fi iniţiat prin utilizarea dopaminei (5-10 mcg/kg/min). Acidoza poate fi corectată prin administrarea de fluide şi/sau bicarbonat.
Deoarece boala cardiacă structurală ducto dependentă este o cauză frecventă a insuficienţei cardiace congestive la sugar, ecocardiografia ar trebui luată în considerare la începutul evaluării.
Malformaţiile de luat în considerare urgent la sugarii cu insuficienţă cardiacă sunt cele care produc şunturi semnificative de la stânga la dreapta, inclusiv defecte mari ale septului ventricular, şunturi aortopulmonare şi malformaţii arteriovenoase.
Hiponatremia însoţeşte adesea insuficienţa cardiacă şi este cauzată de retenţia de apă ca răspuns la vasopresina (hormon antidiuretic) care este produsă ca urmare a activării reninei-angiotensinei. Hiponatremia poate fi exacerbată de utilizarea diureticelor dar şi de pierderea sodiului la nivel renal.
Anemia agravează insuficienţa cardiacă prin creşterea cerinţelor de debit cardiac, iar o atenţie atentă la depozitele de fier sau administrarea transfuziilor de masă eritrocitare duce la o îmbunătăţire semnificativă.
Nutriţia este crucială în gestionarea insuficienţei cardiace cronice. Pot fi necesare alimente cu conţinut caloric crescut şi, în unele cazuri alimentaţie enterală pentru a menţine creşterea pacientului.

Prognostic

Insuficienţa cardiacă la sugar reprezintă 50% dintre recomandările pentru transplant cardiac la sugar. [2]
Succesul terapiei medicale a insuficienţei cardiace la sugari este evaluat în funcţie de creşterea copilului. Eşecul creşterii în greutate în cazul insuficienţei cardiace înseamnă că regimul curent nu este suficient. [1]