Insuficiența cardiacă cronică

Insuficiența cardiacă cronică reprezintă starea finală de evoluție a unei afecțiuni cardiace structurale și funcționale, caracterizată prin incapacitatea cordului de a asigura debitul circulator necesar activităților metabolice desfășurate la nivelul organismului.

În funcție de manifestările clinice care apar în cadrul acestei afecțiuni pot fi descrise trei tipuri de insuficiență cardiacă conică:

• insuficiența cardiacă cronică stângă, în cadrul căreia predomină manifestările clinice caracteristice afectării cordului stâng: dispnee cu ortopnee, determinate de staza existentă la nivelul venelor pulmonare; fatigabilitate și scăderea toleranței la efort, cauzate de scăderea debitului cardiac;
• insuficiența cardiacă cronică dreaptă, caracterizată prin apariția manifestărilor clinice specifice afectării cordului drept: edemeperiferice, hepatomegalie, turgescență jugulară și reflux hepatojugular, determinate de staza existentă la nivelul venelor cave;
• insuficiența cardiacă cronică globală, în cadrul căreia sunt prezente atât manifestări clinice specifice cordului drept, cât și manifestări clinice specifice cordului stâng. [1], [2], [7], [12]

Clasificare

Clasificarea NYHA este un sistem de clasificare a insuficienței cardiace cronice, efectuat în funcție de apariția și gravitatea manifestărilor clinice:

• insuficiența cardiacă cronică NYHA I: cuprinde cazurile când bolnavii sunt depistați cu afecțiune cardiacă însoțită de alterare structurală și funcțională a cordului, cu păstrarea capacității de desfășurare a activităților fizice cotidiene, fără limitare;
• insuficiența cardiacă cronică NYHA II: apariția manifestărilor clinice cu limitare ușoară a desfășurării activităților zilnice;
• insuficiența cardiacă cronică NYHA III: agravarea tabloului clinic al bolii; incapacitatea desfășurării activităților fizice zilnice cu apariția manifestărilor clinice la efectuarea eforturilor minime;
• insuficiența cardiacă cronică NYHA IV: apariția manifestărilor clinice în repaus; efectuarea unor eforturi fizice minime duce la agravarea profundă a tabloului clinic.

Clasificarea ACC/AHA este un alt sistem de clasificare a insuficienței cardiace cronice, care împarte bolnavii pe grupe de risc în funcție de apariția modificărilor structurale la nivelul cordului și a manifestărilor clinice:

• stadiul A: bolnavi cunoscuți din antecedente cu hipertensiune arterială, cardiopatie ischemică sau diabet zaharat, fără apariția unor modificări structurale sau funcționale la nivelul cordului și fără apariția manifestărilor clinice specifice insuficienței cardiace cronice; risc de apariție a sindromului decompensator;
• stadiul B: modificări care prezintă modificări structurale la nivelul cordului, fără apariția manifestărilor clinice specifice insuficienței cardiace; risc crescut de apariție a insuficienței cardiace cronice;
• stadiul C: bolnavi care prezintă modificări structurale și funcționale ale cordului, însoțite de manifestările clinice specifice insuficienței cardiace cronice;
• stadiul D: bolnavi cu alterări structurale și funcționale cardiace și manifestări clinice severe, persistente chiar și în urma administrării tratamentului corespunzător. [1], [3]

Epidemiologie

Insuficiența cardiacă cronică reprezintă aproximativ 2% din totalul afecțiunilor cardiace întâlnite în rândul populației adulte. Aproximativ 10% din cazurile de insuficiență cardiacă cronică apar în rândul persoanelor aflate peste vârsta de 70 de ani.
Insuficiența cardiacă cronică este o afecțiune mult mai frecvent întâlnită în rândul persoanelor vârstnice.
Aproximativ 50% dintre bolnavii diagnosticați cu insuficiență cardiacă cronică prezintă fracție de ejecție scăzută. [1], [2], [3], [12]

Cauze și factori de risc

În cazul insuficienței cardiace cronice putem vorbi despre două categorii de factori de risc incriminați în apariția și dezvoltarea acestei patologii: factori de risc cauzatori, implicați în mod direct în apariția disfuncției cardiace și factori de risc precipitanți, care prin prezență pot determina agravarea bolii.

Factori de risc cauzatori:

• suprasolicitarea cordului, prin creșterea excesivă a presiunii existente la acest nivel: afecțiuni valvulare stenozante, hipertensiune arterială;
• suprasolicitarea cordului, prin creștere excesivă în volum: fistule arteriovenoase, șunturi intracardiace, regurgitări valvulare;
• scăderea contractilității cardiace: cardiopatie ischemică, miocardită de etiologie virală sau bacteriană, afecțiuni endocrinologice care duc la afectarea miocardului (precum diabetul zaharat, hipotiroidismul), afecțiuni miocardice infiltrative (hemocromatoza, amiloidoza, sarcoidoza), afecțiuni neuromusculare cu interesarea miocardului, medicamente care prezintă cardiotoxicitate (medicamentele citostatice, antiinflamatoarele nesteroidiene, unele antibiotice precum antraciclinele);
• reducerea capacității de umplere a cavităților cardiace: pericardită, tamponada cardiacă, tumori cardiace, tulburări de ritm.

Factori precipitanți:

• factori cardiaci: tulburările de ritm (precum aritmiile ventriculare), infarctul miocardic acut, endocardita sau miocardita infecțioasă, tamponada cardiacă, șocul hipertensiv;
• factori pulmonari: embolia pulmonară, bronhopneumonia cronică obstructivă, pneumoniile de etiologie virală sau bacteriană;
• factori hematologici: anemia sau alte afecțiuni hematologice tumorale (precum leucemiile, limfoamele);
• insuficiența renală;
• lipsa răspunsului la tratamentul de specialitate administrat;
• anumite medicamente administrate în cadrul patologiilor cardiace (precum medicamentele inotrop negative). [1], [2], [3], [9]

Semne și simptome

Scăderea debitului cardiac și creșterea presiunii la nivelul sistemului venos central determină apariția congestiei sistemice și venoase, cu declanșarea tabloului clinic specific insuficienței cardiace cronice.

Simptomele caracteristice insuficienței cardiace cronice sunt reprezentate de:

• dispnee, care în stadiile incipiente ale bolii apare la eforturi crescute (dispnee la efort crescut), pe parcursul evoluției bolii, dispneea apare la eforturi din ce în ce mai mici (dispnee la efort minim), iar în stadiile avansate de boală dispneea apare în repaus (dispnee de repaus); există o formă specială de dispnee denumită „dispnee paroxistică nocturnă”, care apare brusc în timpul nopții, trezind bolnavul din somn; această formă particulară de dispnee se asociază ralurilor crepitante și scăderii saturației în oxigen la nivelul sângelui arterial, semne clinice specifice edemului pulmonar acut cardiogen;
• fatigabilitate;
• scăderea rezistenței la efort;
• tuse nocturnă, însoțită de hemoptizii, cauzată de congestia pulmonară;
• nicturie;
• oligurie;
• meteorism abdominal;
• constipație;
• anorexie;
• dureri abdominale, localizate cu predominanță în epigastru sau în hipocondrul drept;
• grețuri;
• lipotimie;
• sincopă;
• stări confuzionale;
• tulburări de memorie;
• anxietate;
• insomnie;
• coșmaruri;
• depresie;
• psihoze.

Semnele clinice caracteristice insuficienței cardiace cronice sunt:

• tahipneea;
• ralurile subcrepitante, localizate la nivelul bazelor pulmonare, care pe parcursul evoluției bolii pot avansa, ajungând la nivelul apexului pulmonar;
• raluri sibilante și ronflante;
• hidrotorax, unilateral sau bilateral;
• ascită;
• hepatomegalie;
• reflux hepato-jugular;
• turgescență jugulară;
• edeme localizate cu predilecție în regiunile de clivă ale corpului: în regiunea pretibială, retromaleolară sau în regiunea presacrată; în general, edemele din cadrul insuficienței cardiace cronice sunt bilaterale;
• extremități palide, reci, cianotice;
• tegumente reci;
• icter tegumentar (în unele cazuri);
• exoftalmie;
• scădere ponderală accentuată (malnutriție) până la cașexie.

În formele avansate ale insuficienței cardiace cronice, pe lângă edeme poate apărea acumulare de lichid la nivelul seroaselor, cu apariția pleureziei, a ascitei sau a pericarditei, determinând apariția edemului generalizat (anasarcă).

La examinarea clinică a bolnavului, medicul poate decela prezența cardiomegaliei, cu creșterea în dimensiuni a ariei precordiale și lărgirea zonei la nivelul căreia este percepută matitatea cardiacă. La palpare, medicul poate decela deplasarea șocului apexian, care reprezintă pulsațiile cardiace percepute la palpare și care în mod fiziologic este localizat în spațiul V intercostal stâng pe linia medioclaviculară stângă. În insuficiența cardiacă cronică șocul apexian este, de cele mai multe ori, deplasat lateral. De asemenea, la auscultația cordului, medicul poate decela creșterea frecvenței cardiace cu peste 100 bătăi pe minut, apariția ritmului de galop protodiastolic și a suflurilor cardiace (precum suflu sistolic în focarul mitral, suflu sistolic în focarul tricuspidian, suflu de regurgitare pulmonară). [1], [2], [3], [8], [12]

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv de insuficiență cardiacă cronică se pune pe baza tabloului clinic specific (semnele și simptomele prezente) și a investigațiilor paraclinice (ecocardiografie transtoracică, electrocardiograma, coronarografie etc. ).

Investigații paraclinice

Analizele generale ale sângelui:

• hemoleucograma poate indica apariția anemiei;
• examenul biochimic al sângelui poate indica creșterea valorilor transaminazelor serice (TGO și TGP) - semn de citoliză hepatică, creșterea valorilor ureei și a creatininei - semn de insuficiență renală, creșterea acidului uric, modificarea timpului de protrombină, creșterea VSH-ului, a fibrinogenului și a proteinei C reactive - markeri specifici inflamației.

Determinarea hormonilor tiroidieni (tiroxina totală-T4, tiroxina liberă-FT4 și triioidotironina-T3) poate indica apariția unor modificări a funcției tiroidiene.

Determinarea peptidelor natriuretice (substanțe secretate și depozitate la nivelul țesutului miocardic) - în toate afecțiunile cardiace însoțite de dilatație atrială sau ventriculară, are loc stimularea secreției peptidelor natriuretice. Cele mai frecvent determinate sunt peptidul natriuretic cerebral (BNP) și porțiunea amino-terminală a pro-peptidului natriuretic cerebral (NT-proBNP). Ambele prezintă valori crescute în cazul insuficienței cardiace cronice.

Electrocardiograma. În funcție de boala cardiacă de fond, în cadrul insuficienței cardiace cronice apar modificări ale traseului EKG precum: hipertrofie de ventricul stâng, apariția undelor Q patologice - semn de necroză tisulară, apariția tulburărilor de ritm (în mod special aritmii ventriculare) și de conducere (bloc de ramură stângă complet), apariția semnelor de ischemie - unde T înalte sau negative, supra- sau subdenivelarea segmentului ST.

Radiografia toracică poate indica apariția cardiomegaliei, creșterea în dimensiuni a hilurilor pulmonare, accentuarea circulației pulmonare la nivelul ariilor pulmonare superioare, apariția edemului pulmonar sau alveolar.

Ecocardiografia transtoracică este utilizată pentru examinarea funcțiilor atriale și ventriculare. Aceasta poate indica afecțiunea cardiacă care a determinat apariția insuficienței cardiace cronice și a disfuncției ventriculului stâng prin examinarea contractilității ventriculare. La examinarea ventriculului drept, ecocardiografia transtoracică poate indica apariția regurgitării mitrale, tricuspidiene și a hipertensiunii pulmonare. Ecocardiografia poate indica valoarea fracției de ejecție ventriculare. Fracția de ejecție a ventriculului drept prezintă, în general, valori normale peste 50%. La nivelul ventriculului stâng fracția de ejecție este deseori scăzută, cu valori aflate sub 40% și este însoțită de dilatarea ventriculului stâng și disfuncția sistolică și diastolică a ventriculului stâng.

Efectuarea testului de efort este utilă pentru evidențierea afecțiunii cardiace de fond care a dus la apariția insuficienței cardiace cronice și pentru urmărirea statusului persoanei bolnave. Un test de efort efectuat la capacitate maximă, fără apariția manifestărilor clinice cardiace anulează diagnosticul de insuficiență cardiacă cronică.

Coronarografia este o investigație utilă bolnavilor cu risc crescut de a dezvolta o anumită patologie coronariană, celor cu angină pectorală, bolnavilor cu disfuncție ventriculară stângă și celor cu antecedente de stop cardio-respirator. Această investigație poate confirma existența unei afecțiuni coronariene.

Ecocardiografia transesofagiană este o investigație care permite evaluarea bolnavilor cu afecțiuni valvulare complexe, bolnavilor cu implant de proteză valvulară, bolnavilor diagnosticați cu afecțiuni cardiace congenitale sau celor cu endocardită infecțioasă în antecedente.

Ecocardiografia de stres este o investigație care permite evaluarea bolnavilor cu cardiopatie ischemică, analizând zonele miocardice lipsite de mobilitate.

Holter-EKG este o investigație care presupune monitorizarea bolnavului și permite urmărirea continuă a activității electrice a cordului, indicând apariția modificărilor traseului EKG care pot determina apariția decompensării cardiace.

Biopsia endomiocardică permite prelevarea unor fragmente de miocard sau endocard care vor fi trimise laboratorului de anatomie patologică pentru examinare în cazul bolnavilor cu suspiciune de boală cardiacă infecțioasă.

Tomografia computerizată a cordului (CT cardiac) este o investigație care permite examinarea circulației coronariene și este utilă în cazul bolnavilor cu afectare coronariană, indicând cu precizie zona de ischemie.
Tomografia computerizată cu emisie de fotoni (SPECT) sau de pozitroni (PET-CT) este o investigație non-invazivă care permite evaluarea structurii și funcționalității cardiace și identificarea zonelor cardiace ischemice, nefuncționale.

Rezonanța magnetică nucleară (RMN) este o altă investigație care permite explorarea structurii și a funcțiilor cardiace, indicând zonele de ischemie sau zonele miocardice de infiltrație. [1], [2], [3], [10], [12]

Diagnosticul diferențial al insuficienței cardiace cronice trebuie efectuat cu:

• tamponada cardiacă;
• embolia pulmonară;
• bronhopneumopatia cronică obstructivă;
• pneumotorax;
• sindromul de hiperventilație;
• asistolia;
• stopul cardiac;
• infarctul miocardic acut;
• cardiomiopatia dilatativă;
• cardiomiopatie hipertrofică;
• cardiomiopatia ischemică.

De asemenea, este necesară diferențierea edemelor care apar în cadrul afecțiunilor cardiace de edemele hepatice, alergice, renale, endocrine. [3], [4], [12]

Tratament

Tratamentul administrat în cadrul insuficienței cardiace cronice are drept scop creșterea rezistenței la efort, îmbunătățirea tabloului clinic și a calității vieții bolnavilor, reducerea numărului de decese și a numărului de persoane internate cu insuficiență cardiacă acută și prevenirea apariției complicațiilor.

Tratamentul nemedicamentos se realizează prin modificarea stilului de viață al bolnavului și a regimului alimentar:

• Este necesară scăderea în greutate la bolnavii supraponderali și combaterea malnutriției apărute în cazul bolnavilor cu insuficiență cardiacă aflată în stadii avansate. Este necesară efecuarea regulată a exercițiilor fizice, acestea acționând prin creșterea forței și a masei musculare, reechilibrarea metabolismului muscular, îmbunătățirea funcției endoteliale și a adaptării sistemului nervos la efort. Se recomandă efectuarea vaccinării antifluenza și antipneumococice, pentru prevenirea apariției frecvente a infecțiilor de tract respirator superior și inferior și a pneumoniilor, care se asociază riscului crescut de apariție a bolilor infecțioase cardiologice (precum pericardită, miocardită sau endocardită). Este contraindicată utilizarea unor medicamente precum antiinflamatoarele nesteroidiene și steroidiene, blocante ale canalelor de calciu nondihidropiridinice și a unor medicamente antiaritmice.
• Regimul alimentar vizează restricția aportului de sodiu (aport cuprins între 3 și 4, 5 grame/zi) și al consumului de lichide (se recomandă reducerea consumului lichidian la 1-1, 5 l/zi). Se interzice consumarea alcoolului și a băuturilor energizante, precum și fumatul.

Tratamentul medicamentos

• În cazul insuficienței cardiace cronice cu fracție de ejecție scăzută se administrează inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), beta-blocante, blocanți ai receptorilor de angiotensină II și antialdosteronice.
• IECA acționează prin vasodilatație, scăderea presiunii sistolice de ejecție la nivelul ventriculului stâng și reducerea remodelării structurale a ventriculului stâng. Studiile efectuate în acest sens au demonstrat faptul că încă din primele trei luni de la administrarea tratamentului cu IECA a fost înregistrată reducerea mortalității prin insuficiență cardiacă cronică, scăderea numărului de spitalizări cu ICC, îmbunătățirea tabloului clinic, creșterea rezistenței la efort și ameliorarea calității vieții bolnavilor cu ICC. Administrarea IECA este contraindicată bolnavilor cunoscuți din antecedente cu angioedem sau stenoză de arteră renală bilaterală. De asemenea, este contraindicată administrarea IECA bolnavilor cu valori crescute ale potasiului pe ionogramă (K peste 5mmol/l) sau ale creatininei (peste 2, 5 mg/dl). Efectele adverse ale IECA sunt următoarele: tuse seacă, hipotensiune arterială clinic manifestă, hiperpotasemia care determină apariția tulburărilor de ritm pe EKG și alterarea funcției renale. Dintre IECA, cele mai frecvent utilizate în cadrul ICC sunt: Enalapril, Captopril, Ramipril, Lisinopril, Trandolapril.
• Beta-blocantele prezintă acțiune antiischemică și antiaritmică, determină reducerea remodelării structurii cardiace, creșterea fracției de ejecție și reducerea în dimensiuni a ventriculului stâng. Acest grup de medicamente este administrat bolnavilor cu ICC stabilă, fără episoade frecvente de decompensare cardiacă. De asemenea, este necesară prudență la administrarea beta-blocantelor în rândul persoanelor cu episod recent de decompensare cardiacă. Inițial beta-blocantele sunt administrate în doze mici, crescându-se progresiv doza astfel încât la două săptămâni de la inițierea tratamentului beta-blocant, doza de administrare va fi dublă față de cea inițială. Cu cât doza de administrare a beta-blocantelor este mai mare, cu atât îmbunătățirea stării bolnavului se realizează mai repede. În caz de apariție a decompensării cardiace se indică reducerea dozelor de medicament. Este contraindicată administrarea beta-blocantelor persoanelor cunoscute cu astm bronșic, boală de nod sinusal sau bloc atrio-ventricular de grad II sau III. Beta-blocantele pot determina apariția hipotensiunii arteriale, a bradicardiei și în unele cazuri, agravarea ICC. Dintre beta-blocante, cele mai frecvent utilizate în cadrul ICC sunt: Metoprolol, Carvedilol, Bisoprolol și Nebivolol.
• *Bolnavilor cu ICC cu fracție de ejecție scăzută (sub 40%) li se recomandă administrarea IECA în asocierea beta-blocanților, pentru obținerea rapidă a unor rezultate satisfăcătoare și pentru reducerea mortalității și a numărului de internări.
• Antagoniștii receptorilor de angiotensină II pot fi utilizați ca tratament substitutiv al IECA, în cazul bolnavilor cu reacție de hipersensibilitate față de inhibitorii angiotensinei. Acest grup de medicamente acționează prin creșterea rezistenței la efort a organismului cu ICC, ameliorarea simptomatologiei clinice, îmbunătățirea calității vieții bolnavului și reducerea numărului de decese premature prin ICC. Dublarea dozei de medicament necesită monitorizarea tensiunii arteriale, ionogramei (în mod special a ionilor de potasiu) și a funcției renale. Dintre acestea, cele mai frecvent utilizate în cadrul ICC sunt: Candesartan, Losartan și Valsartan.
• Antialdosteronicele sunt indicate bolnavilor aflați sub tratament cu IECA și beta-blocante, cu o fracție de ejecție aflată sub 35% și cu un tablou clinic care persistă în ciuda administrării tratamentului de specialitate. Antialdosteronicele au drept scop reducerea mortalității premature prin ICC. Este contraindicată administrarea antialdosteronicelor bolnavilor cu insuficiență renală aflați sub dializă, bolnavilor cu ginecomastie sau hiperpotasemie. Principalii reprezentanți ai antialdosteronicelor sunt Eplerenona și Spironolactona.

În cadrul insuficienței cardiace cronice cu fracție de ejecție păstrată în limite normale (cu valori peste 50%) se recomandă respectarea cu strictețe a tratamentului hipotensor, a tratamentului administrat în cazul bolilor coronariene și prevenirea apariției fibrilației atriale. Administrarea diureticelor duce la ameliorarea dispneei, ortopneei și a edemelor. Administrarea blocanților de calciu (Verapamil, Diltiazem) poate duce la îmbunătățirea tabloului clinic și ameliorarea calității vieții bolnavului. Pentru menținerea în limite normale a frecvenței cardiace și profilaxia fibrilației atriale se recomandă administrarea blocanților de calciu în asocierea beta-blocanților.

Revascularizația miocardică este o metodă de tratament administrată bolnavilor cu stenoze coronariene, dar cu un miocard integru din punct de vedere funcțional și structural. Aceasta ameliorează prognosticul bolii prin îmbunătățirea funcționalității ambilor ventriculi. Bolnavilor cunoscuți din antecedente cu angină pectorală sau leziuni valvulare stenozante, diagnosticați cu insuficiență cardiacă cronică li se indică efectuarea revascularizării prin by-pass.

Transplantul cardiac este indicat bolnavilor cu insuficiență cardiacă cronică aflată în stadii avansate de evoluție (NYHA III sau IV), fără răspuns la tratamentul administrat. Transplantul trebuie efectuat înaintea apariției multiplelor disfuncții de organ prin scăderea oxigenării țesuturilor și înaintea apariției complicațiilor. Transplantul cardiac îmbunătățește calitatea vieții și prelungește supraviețuirea bolnavului cu insuficiență cardiacă cronică, dar prezint risc de apariție a rejetului de organ, a unor infecții nosocomiale sau a unor reacții adverse cauzate de terapia imunosupresoare administrată. [3], [5], [6], [11], [12], [13]

Pronostic

Prognosticul în cadrul insuficienței cardiace cronice este rezervat, iar rata mortalitatea în insuficiența cardiacă cronică este cuprinsă între 50 și 80%. Prognosticul depinde foarte mult de gradul de afectare a cordului, prezența factorilor agravanți, rezerva funcțională, apariția complicațiilor, tratamentul administrat și răspunsul la tratament, complianța bolnavului.
Mortalitatea în cadrul insuficienței cardiace cronice crește cu aproximativ 20% la fiecare reinternare.

Studiile au arătat faptul că în aproximativ 50% din cazurile cu insuficiență cardiacă cronică, decesul a fost înregistrat în primii patru ani de evoluție a bolii, iar în 40% din cazuri decesul a fost înregistrat în primul an de evoluție al bolii.

În lipsa răspunsului la tratamentul de specialitate administrat, transplantul cardiac poate reprezenta ultima soluție în cazul bolnavilor cu ICC aflat în stadiul avansat, deseori cu rezultate satisfăcătoare. [2], [3], [12]