Insuficienta aortica

Insuficienta aortica este o valvulopatie produsa de cauze multiple ce au drept rezultat inchiderea incompleta a valvelor aortice.

In diastola o parte din fluxul sanguin din aorta revine in ventriculul stang, producand dilatatia si hipertrofia cavitatii.

Insuficienta aortica poate fi acuta si cronica.

Cauze

Insuficienta aortica poate fi produsa de modificari ale valvelor, de modificari ale aortei sau de modificari atat ale aortei, cat si ale valvelor.

Afectarea valvelor aortice reprezinta cauza a aproximativ 75% din insuficientele aortice pure. Conditiile ce afecteaza valvele aortice sunt reumatismul articular acut, valvele aortice bicuspide (cea mai frecventa malformatie a valvelor aortice si a doua anomalie congenitala in populatia generala), endocardita infectioasa pe valve aortice tricuspide sau bicusipde. Infectia reumatica produce ingrosarea, fibrozarea si retractarea valvelor, cu sau fara comisuri fuzionate.

In cazul fuzionarii comisurilor apare stenoza aortica sau stenoza asociata cu insuficienta aortica. Insuficienta aortica reumatismala este rar izolata; relativ frecvent se asociaza cu o stenoza aortica sau cu o leziune mitrala.

Endocardita infectioasa produce vegetatii si distructii valvulare. Endocardita infectioasa produce cel mai frecvent insuficienta aortica acuta.

Modificarile aortei. Insuficienta aortica poate aparea ca rezultat al modificarii doar a aortei ascendente, valvele aortice avand aspect normal. Afectarea aortei ascendente constituie a doua cauza ce produce insuficienta aortica pura. Aorta ascendenta poate fi afectata de 4 procese: sindromul Marfan, disectia de aorta, sifilis sau alte aortite si traumatismul toracic.

Interesarea atat a valvelor aortice cat si a aortei se intalneste in spondilita anchilozanta.

Consecintele anatomice ale regurgitarii aortice sunt dilatatia si hipetrofia excentrica a ventriculului stang (ulerior si a atriului stang) si a aortei. Ventriculul stang ajunge la cele mai mari dimensiuni intalnite numai in cardiomiopatii dilatative. Fibrele musculare sunt elongate si hipertrofiate, masa ventriculara ajungand la valori ce depasesc uneori chiar si stenozele aortice severe.

Simptome

Bolnavii cu insuficienta aortica moderata raman asimptomatici multi ani si pot fi descoperiti ca avand insuficienta aortica la un examen medical efectuat cu diverse ocazii (casatorie etc.) sau la un examen medical ocazionat de alta suferinta. Bolnavii cu insuficienta aortica usoara pot ramane asimptomatici toata viata, desfasurand activitate fizica normala. Afectiunea progresand (ritmul de progresie nu este cunoscut, deoarece la acest proces contribuie foarte multi factori) pot aparea simptome care sa atraga atentia asupra bolii.

Primele simptome pot fi atipice ca transpiratie excesiva, dureri precordiale excesive, palpitatii. Unii bolnavi se plang de palpitatii, de batai puternice ale inimii si de pulsatii exagerate ale arterelor carotide. Aceste fenomene sunt produse de debitul bataii crescut si de tahicardie. Cele mai importante simptome sunt dispneea de efort, astenia si durerile anginoase.

Dispneea de efort este un simptom comun si apare la peste 80% dintre bolnavii cu insuficienta aortica severa. Dispneea este explicata de doi factori, cresterea presiunii capilare pulmonare si scaderea frectiei de ejectie la efort, datorita unui ventricul ce devine ineficient. 

Progresia si severitatea dispneei sunt evaluate printr-o anamneza amanuntita. Este important sa se precizeze nivelul de efort la care apare dispneea si un eventual moment al agravarii sale.

Angina pectorala este mai mult mai rara fata de bolnavii cu stenoza aortica.

Angina in insuficienta cronica este produsa prin ischemia miocardica relativa datorita cresterii muncii ventriculare si a masei ventriculare si uneori prin scaderea fluxului coronarian. Ea poate fi explicata si prin leziuni stenozante coronariene asociate.

Astenia este frecventa in insuficienta aortica si poate fi interpretata ca fenomen incipient de insuficienta ventriculara stanga.

Explorari paraclinice

Electrocardiograma – reflecta hipertrofia ventriculului stang. Rar apar tulburari de ritm sau tulburari de conducere.

Examenul radiologic – releva dilatarea ventriculului stang si a aortei ascendente. El este important in urmarirea evolutiei bolii si in aprecierea diminuarii aortei si ventriculul stang dupa interventia chirurgicala de protezare valvulara aortica.

Ecocardiografia - evidentiaza modificarile anatomice ale valvelor aortice, ale aortei, dimensiunea ventriculului stang si apreciaza severitatea regurgitarii.

Cateterismul cardiac – la un bolnav cu insuficienta aortica nu este necesar pentru diagnostic decat daca are in vedere interventia chirurgicala de protezare valvulara si bolnavul are varsta peste 50 ani sau are dureri anginoase.

Insuficienta aortica acuta

Insuficienta aortica acuta poate fi produsa de ruptura valvulara (endocardita infectioasa pe valve normale sau afectate anterior, traumatism toracic), de dilatatia brusca a inelului aortic (in disectia de aorta ascendenta), de ruptura unui sinus Valsalva in ventriculul stang sau de dezlipirea unei proteze.

In aceste conditii, in mod brusc, ventriculul stang primeste un volum mare de sange care revine din aorta. Bolnavii cu insuficienta aortica acuta au imediat, de cele mai multe ori brusc, simptome de insuficienta ventricualra stanga, dispnee, ortopnee, dispnee paroxistica nocturna si edem pulmonar acut.

Semnele fizice sunt ale debitului cardiac scazut si ale insuficientei cardiace stangi. Bolnavul are cianoza si extremitati reci, este tahicardic, iar tensiunea arteriala este scazuta, fara tensiune diferentiala mare. Insuficienta aortica acuta survine uneori la un bolnav cu insuficienta aortica preexistenta, de obicei in timpul endocarditei infectioase. Agravarea brusca a starii clinice sugereaza insuficienta aortica acuta, dar tabloul clinic este mixt: semnele insuficientei aortice cronice persista, dar suflul diastolic devine mai scurt, tensiunea arteriala scade si apar semnele si simptomele edemului pulmonar.

Electrocardiograma este normala in insuficienta aortica acuta. La examenul radiologic cordul este de dimensiuni normale, dar circulatia venoasa este mult incarcata, cu aspect de edem pulmonar. Ecocardiografia, de cele mai multe ori, este prima metoda cu care descoperim boala.

Evolutie si complicatii

Insuficienta aortica cronica este de obicei bine tolerata pentru o perioada lunga de timp. Bolnavii cu insuficienta aortica pot duce o viata normala si pot tolera eforturile fizice fara simptome timp de 2-3 decade.

Cea mai importanta complicatie este endocardita infectioasa, bolnavii cu insuficienta aortica fiind cei mai expusi la aceasta complicatie dintre toti bolnavii cu valvulopatii.

Tulburarile de ritm nu apar atat de frecvent ca in stenoza aortica, dar se pot intalni fibrilatia atriala si aritmie extrasistolica ventriculara, tahicardie paroxistica ventriculara.

Cand apar fenomenele clinice de disfunctie ventriculara stanga evolutia este rapida.

In 2-3 ani peste 50% dintre bolnavi decedeaza.

Tratament

Tratamentul medical este indicat, in primul rand, la bolnavii cu insuficienta aortica, asimptomatici.

Profilaxia endocarditei infectioase

Profilaxia endocarditei infectioase este un moment terapeutic obligatoriu; ea se efectueaza atat pentru interventii si tratament dentar, cat si pentru orice instrumentare chirurgicala a tractului gastrointestinal sau urinar. Vasodilatatoarele periferice se folosesc pentru a incetini progresia dilatarii ventriculului stang. Dintre vasodilatatoare se pot administra: hidralazina, nifedipina sau inhibitori ai enzimei de conversie (captopril, enalapril). Daca apar semne minore de insuficienta ventriculara stanga la tratamentul cu vasodilatatoare se pot adauga diuretice si tonicardice digitalice. Tulburarile de ritm se pot controla cu digitalice, in caz de fibrilatie atriala sau cu mexitil, propafenona sau cordarone daca tulburarile de ritm sunt ventriculare.

Tratamentul chirurgical

In insuficienta aortica acuta tratamentul selectiv este chirurgical. Pana la realizarea tratamentului chirurgical, se va monitoriza presiunea arteriala si se va folosi nitroprusiatul de sodiu pentru scaderea presiunii periferice si a capilarului pulmonar. Edemul pulmonar aparut va fi tratat cu vasodilatatoare, diuretice si eventual dobutamina. In cazul endocarditei infectioase, va fi prescris un tratament antibiotic adecvat, tratament ce se va continua si dupa inlocuirea valvulara. Daca bolnavul cu insuficienta aortica acuta nu are hipotensiune arteriala sau edem pulmonar acut se poate temporiza operatia continuand tratamentul pentru a controla cat mai bine procesul infectios. De obicei, acesti pacienti au nevoie de inlocuire valvulara destul de repede, in cateva zile sau saptamani.

Daca insuficienta aortica acuta este produsa de disectia de aorta, tratamentul este chirurgical si se va adresa disectiei. Bolnavul va fi internat in sectia de terapie intensiva cardiaca, se vor administra droguri care scad tensiunea arteriala (nitroprusiatul de sodiu, propanololul, nifedipina), se va combate durerea produsa de disectie. Un element esential il constituie momentul interventiei chirurgical care trebuie efectuata cat mai rapid.

Tratamentul chirurgical consta in inlocuirea valvei aortice cu o valva artificiala (biologica sau metalica); in unele cazuri se pot efectua interventii reparatorii fara proteza.

Alegerea momentului optim pentru operatie este o problema destul de grea. Au indicatie clara pentru inlocuire valvulara bolnavii cu insuficienta aortica cronica simptomatici. La acesti bolnavi dupa operatie se obtine o neta ameliorare a functiei ventriculare si de multe ori reducerea dimensiunii cavitatii.

Daca bolnavii au functia ventriculului stang mult deteriorata si dimensiunea telediastolica peste 55 mm, riscul operator este crescut, iar ameliorarea postoperatorie este mai mica.

Decizia momentului interventiei la bolnavii cu insuficienta aortica importanta, dar fara simptome, ramane in discutie. Acest subset de bolnavi trebuie urmariti la fiecare 3 luni pentru a sesiza cresterea rapida a dimensiunilor cavitatii si deteriorarea functiei de pompa a ventriculului stang. Mortalitatea operatorie este de aproximativ 1-4% in functie de centrul chirurgical si depinde de starea functionala cardiaca de dinainte de operatie, de afectiunile asociate (pulmonare, renale etc), de procedeele de protectie miocardica intraoperatorie, de urmarirea si de tratamentul imediat postoperator. Mortalitatea operatorie este mult mai mare daca interventia de inlocuire valvura se face la bolnavii cu endocardita infectioasa (15-30%).

Se folosesc valve biologice pentru bolnavii in varsta de peste 70 ani, deoarece nu este necesar, ulterior tratamentul cu anticoagulante (riscul de complicatii hemoragice este mai mare dupa aceasta varsta). Pentru restul bolnavilor se folosesc valve metalice, cu exceptia femeilor tinere care doresc sa aiba un copil. In aceasta situatie se prefera o valva biologica ce permite mentinerea unei sarcini normale, iar ulterior, dupa 8-10 ani, daca valva se deterioreaza, se inlocuieste cu o valvula metalica.

Interventiile reparatorii se fac ocazional, cand o valvula este rupta de un traumatism sau cand valvulele sunt normale, iar inelul este dilatat (disectie de aorta, sindrom Marfan). In aceasta situatie se repara valvula si daca inelul este dilatat se reduce inelul valvular sau se excizeaza o parte din aorta dilatata.