Insomnia la gravide

Deprivarea de somn asociata cu grija parinteasca incepe adesea chiar inainte de nasterea copilului. Mai mult de trei sferturi dintre femeile insarcinate sufera de insomnie la un moment dat in cele 9 luni de sarcina, cauzata fie de crampe si dureri, pirozis, urinarea frecventa, modificarile hormonale sau doar datorita abdomenului marit de volum si inconfortabil. (2) (5)

Modificarile modelului si a duratei de somn sunt adesea raportate drept acuze asociate cu schimbarile fizice ale sarcinii. Aceste modificari fiziologice si biochimice ale sarcinii pot plasa femeia la risc de a dezvolta tulburari specifice ale somnului, cum sunt apneea obstructiva de somn si sindromul picioarelor nelinistite asociate cu deprivarea de somn. (3)

Insomnia sau tulburarile de somn incep sa apara in timpul primului trimestru de sarcina si sunt probabil influentate de modificarile dramatice ale nivelului hormonilor reproductivi care acompaniaza sarcina. Nivelul estrogenului si a progesteronului creste in sarcina si sunt la maxim la termen, scazind rapid dupa nastere. (4)

Insomnia la gravide ridica problema utilizarii medicamentelor fara reteta si nocivitatea acestora pentru fat. Desi sunt preferabile modificarile obiceiurilor la culcare pentru un somn bun, folosirea medicatiei in cazurile severe, dupa ce s-a discutat cu medicul ginecolog nu este exclusa. Desi insomnia cronica poate fi tratata doar prin modificari psihologice si comportamentale, majoritatea femeilor gravide se auto-trateaza ocazional cu diferite produse existente pe piata fara reteta. Deoarece mai mult de 10% dintre defectele congenitale fetale sunt datorate folosirii medicamentelor sau a suplimentelor de catre mame, acestea trebuie sa se abtina de la auto-medicatie in timpul sarcinii. (1)

Mecanismul fiziopatologic al insomniei in sarcina

In sarcina hormonii reproductivi progesteronul si estrogenii cresc pina la nivele maxime, fiind incriminati pentru tulburarile de somn ale gravidelor. Progesteronul are efecte hipnotice, scazind perioada de alerta si scurtind latenta in somnul REM (miscare non-rapida a ochilor), in timp ce scade durata somnului REM. Similar, au fost demonstrate si efecte sedative si anestezice la administrarea de progesteron la animale. Se pare ca acest hormon actioneaza prin metabolitii sai asupra receptorilor GABAergici ai creierului. Estrogenul, ca si progesteronul suprima selectiv somnul REM prin capacitatea sa de a creste turnover-ul noradrenalinei in creier. (8) (3)

In sarcina umana, somnolenta este o acuza frecventa a primului trimestru, care poate precede realizarea sarcinii de catre femeie. Durata de somn pe noapte creste cu aproape 0,7 ore in primul trimestru. Totusi, eficienta somnului in aceasta perioada a sarcinii scade semnificativ, iar tulburarile somnului sunt asociate mai ales cu oboseala, greata si varsaturile.

In trimestrul al doilea de sarcina durata totala de somn nocturn scade, fiind observata cresterea prevalentei somnului nelinistit. Cu toate acestea femeile gravide mentin un ritm diurn clar al nivelului seric al melatoninei in timpul sarcinii, fara modificari ale fazei circadiene.

In ultimul trimestru, cauzele frecvente ale tulburarilor de somn cuprind disconfortul general, frecventa mictiunilor si trezirile spontane sau somnul nelinistit. Miscarile fetale, pirozisul, disconfortul picioarelor, oboseala si dificultatea de a adormi sau de a mentine somnul sunt de asemenea raportate. (4) (5)

Dupa nastere, majoritatea tulburarilor de somn apar in prima luna cu o durata de somn sub 6 ore pe noapte in primele doua saptamini dupa nastere. Timpul de somn matern total si calitatea somnului cresc progresiv pe masura ce ritmul circadian al copilului se maturizeaza, cu trecerea de la somnul intrerupt la cel neintrerupt in aproximativ 12 saptamini post-partum. (4)

Cauze si factori de risc pentru insomnie la gravide

Factori care afecteaza calitatea somnului la gravide:

• mictiunile frecvente: rinichii lucreaza mai mult datorita surplusului de singe, de asemenea pe masura ce fatul creste presiunea pe vezica urinara este mai mare
• cresterea frecventei cardiace: in sarcina apare tahicardia pentru a pompa mai mult singe
• dispneea: hormonii sarcinii duc la inspiratii mai profunde la inceput, femeia avind senzatia de sete de aer; de asemenea pe masura ce fatul ocupa mai mult spatiu se aplica o presiune mai mare pe diafragm
• crampele si durerile: durerea din picioare sau spate este cauzata in parte de surplusul de greutate al corpului
• pirozisul: in sarcina intregul sistem digestiv devine mai lent, alimentele stagneaza mai mult in stomac ducind la pirozis, agravat noaptea
• stresul si visele: multe mamici se ingrijoreaza pentru copil si statutul de parinte avind dificultati de a adormi; visele vivide si cosmarul sunt mai frecvente in timpul sarcinii. (3)

Semne si simptome

Clasificarea Internationala a Tulburarilor de Somn a propus ca aparitia fie a insomniei sau a somnolentei excesive in timpul sarcinii sa fie denumita tulburarea de somn asociata sarcinii, recunoscind asocierea tulburarilor de somn cu starea de graviditate si a naturii auto-limitate a acestor acuze. In ciuda oboselii si a prevalentei ridicate a somnului alterat printre gravide totusi, majoritatea femeilor nu raporteaza aceste simptome medicilor. La femeile nongravide, deprivarea cronica partiala de somn la 5 ore pe noapte a afectat negativ comportamentul si performanta, punind indivizii la risc de accidente, cum sunt cele rutiere. Unii medici au sustinut cresterea riscului de afectiuni psihice variind de la depresia postpartum pina la psihoza adevarata in cazul deprivarii de somn la gravide si in post-partum. Cu toate acestea, se cunosc putine despre efectele restrictiei somnului si a tulburarilor somnului la femeile insarcinate si in postpartum. (4)

Insomnia la gravide este cauzata de modificarile hormonale si disconfortul fizic asociate cu sarcina. Fiecare trimestru de sarcina aduce modificarile sale unice ale somnului. Urmatoarele sunt schimbarile modelului de somn in functie de fiecare trimestru de sarcina:

Primul trimestru

• trezirea din somn frecventa datorita nocturiei
• intreruperea somnului ca rezultat al stresului fizic si emotional asociat sarcinii
• cresterea somnolentei diurne.

Trimestru al doilea

Somnul in trimestrul al doilea se imbunatateste pentru majoritatea mamicilor deoarece nicturina devine mai putin o problema pe masura ce fetusul in crestere reduce presiunea de pe vezica urinara. Totusi, calitatea somnului poate ramine deficitara ca rezultat al fetusului in dezvoltare si a stresului emotional asociat sarcinii.

Trimestrul al treilea

Femeia va experimenta majoritatea problemelor de somn in aceasta perioada ca rezultat al:

• abdomenului marit de volum
• crampelor picioarelor
• congestiei sinusurilor
• pirozisului
• revenirea nicturiei. (7)

Complicatiile deprivarii de somn in sarcina

Insomnia la gravide poate afecta procesele imune normale si determina greutate mica la nastere si alte complicatii. Femeile care asociaza depresia in sarcina sunt de asemenea mai predispuse la tulburari de somn si prognostic negativ al sarcinii. Somnul adecvat si de calitate superioara, la femeile gravide si nongravide, cit si la barbati este esential pentru un sistem imun sanatos.

Tulburarile somnului in sarcina pot exacerba raspunsurile inflamatorii ale corpului determinind o supraproductie de citokine, care actioneaza ca molecule care permit comunicarea intre celulele imune. Desi citokinele sunt importante pentru numeroase procesele legate de sarcina, citokinele in exces pot ataca si distruge celulele sanatoase si duce la distrugerea tisulara la gravide, inhibind capacitatea de a lupta impotriva bolilor. Citokinele in exces pot afecta arterele placentare, determina boala vasculara, depresie si nastere prematura. Studiile efectuate au aratat concentratii crescute ale citokinelor printre gravidele care au suferit de preeclampsie si nastere prematura. Cercetatorii au descoperit ca procesele comportamentale cum sunt tulburarile de somn pot juca de asemenea un rol, avind in vedere relatia dintre tulburarile de somn si functia imuna. (5)

Diagnostic

Insomnia la gravida este un diagnostic bazat pe istoricul medical si acuzele pacientelor. Nu exista teste de laborator sau studii imagistice specifice pentru aceasta conditie. Daca sunt suspectati factori agravanti ai tulburarilor de somn, cum ar fi refluxul gastroesofagian, varsaturile, mictiunile frecvente nocturne sau durerile lombare severe, se pot evalua clinic si paraclinic tintit aceste simptome, pentru a depista afectiuni mai grave, altele decit insomnia.

Tratament

Pentru femeile care necesita asistenta medicala in controlul acuzelor generale asupra somnului in timpul sarcinii, se poate recomanda o combinatie intre tehnicile obisnuite de igiena a somnului si tratamente farmacologice ale factorilor de risc pentru insomnie. Este de ajutor educarea pacientelor asupra mentinerii unei igiene a somnului in timpul sarcinii, ajustarea consumului de lichide pentru a reduce nocturia si controlul disconfortului fizic folosind sustinerea cu perne si aplicarea locala a caldurii. (4)

Ocazional, femeile pot acuza insomnia severa persistenta in timpul sarcinii, care nu raspunde la masurile de igiena a somului sau la terapiile tintite si determina afectarea serioasa a functionarii diurne. Desi se poate incerca un trial cu terapii comportamentale (tehnici de relaxare, terapia controlului stimularii), farmacoterapia poate fi considerata pentru administrarea de scurta durata in cazurile refractare, dupa stabilirea efectelor adverse potentiale materne si fetale. Doi agenti hipnotici au fost clasificati drept clasa B in sarcina (exista riscul fetal dar este rar):

• zolpidem, un hipnotic nonbenzodiazepina
• difenhidramina, un antihistaminic cu efect sedativ puternic si durata lunga de actiune. (8) (6)

Se prefera zolpidem, avind o durata de actiune scurta si lipsindu-i efectele anticolinergice. Zaleplon este un agent de clasa C (efecte adverse fetale posibile bazate pe studiile animale dar fara date despre studiile umane) in sarcina, fiind folosit cu atentie. Alte hipnotice-sedative trebuie evitate deoarece sunt clasificate de clasa D in sarcina (datele umane arata riscuri, desi beneficiile le pot depasi) sau X (beneficiul depaseste rar riscurile umane).

Benzodiazepinele de exemplu, au fost asociate cu risc de malformatii congenitale in primul trimestru si flaciditate neonatala si probleme respiratorii cind sunt administrate tardiv in sarcina. (4) (6)

Sfaturi pentru un somn linistit in timpul sarcinii

• consumul unor cantitati suficiente de lichide in timpul zilei dar reducerea acestora inainte de culcare pentru a diminua mictiunile frecvente nocturne
• efectuarea regulata a exercitiilor fizice pentru o sanatate optima si imbunatatirea circulatiei (reducind astfel crampele nocturne); evitarea efortului fizic seara (efortul elibereaza adrenalina in corp, care poate mentine starea de alerta)
• reducerea stresului si a anxietatii seara
• adoptarea unei rutine: daca se stabileste o rutina de seara regulata, relaxanta (o ceasca de ceai, lapte caldut, o carte, o baie calda, un masaj al umerilor sau periajul parului) corpul va fi capabil sa se relaxeze
• adoptarea unei pozitii confortabile la culcare: in trimestrul a treilea de sarcina se recomanda dormitul in pozitia fetala stinga pentru a permite fluxul de singe spre fetus, uter si rinichi, se va evita dormitul pe spate pentru o perioada lunga de timp
• prevenirea pirozisului: nu se recomanda intinderea in pat mai devreme de 1-2 ore dupa masa; daca pirozisul este o problema se va dormi cu o perna sub cap; se evita condimentele, sucurile acidulate sau prajelile care agraveaza simptomele
• se recomanda somnul de dupa-amiaza daca gravida nu reuseste sa se odihneasca noaptea
• sustinerea corpului: se va folosi o perna speciala pentru sarcina pentru a sustine corpul; pentru confort se poate incerca folosirea a doua perne asezate sub genunchi si sub abdomen
• atentie la alimentatie: se vor evita complet cafeina si alcoolul pentru a preveni insomnia; daca greata este o problema se va consuma regulat mese mici pe parcursul zilei; mentinerea usor plina a stomacului ajuta la evitarea senzatiei de greata. (2)