Insensibilitatea congenitală la durere cu anhidroză

Fiecare fiinţă umană experimentează măcar de câteva ori în viaţă, dacă nu foarte des durerea adevărată, cunoscând senzaţia aceea de neplăcere şi disconfort.

Sunt unii oameni care pur şi simplu nu simt nicio durere. Acesta este cazul în sindromul insensibilităţii congenitale la durere. Boala oferă o alternativă exclusivistă şi elimină termenul de durere pe toată perioada vieţii, deoarece nu există tratament. Singurul tip de „durere” resimţit de aceste persoane, la fel ca şi celelalte, este suferinţa emoţională.

Unii şi-ar dori să aibă această insensibilitate mai mult decât orice. Este sau nu insensibilitatea congenitală la durere un lucru bun şi de ce este numită boală?

Date generale. Fiziopatologie

În primul rând insensibilitatea congenitală la durere nu este ceva normal din punct de vedere fiziologic faţă de celelalte persoane. Această caracteristică specială pe care o posedă pacienţii este datorată unui defect din naştere. Datorită mutațiilor genetice ADN-ul nu mai este unul normal, ci unul modificat faţă de cel al unei persoane normale.

Insensibilitatea congenitală la durere cu anhidroză este o boală genetică foarte rară. Ea face parte din cadrul neuropatiilor ereditare senzoriale si autonome de tip 4 (boala a sistemului nervos central, prezenta inca de la nastere, ce impiedica senzatiile de durere, temperatura - cald sau rece, dar nu afecteaza neuronii legati de receptarea presiunii).

Boala este datorată unei disfuncţii la nivelul materialului genetic. Apariţia unei mutaţii la nivelul genei NTRK1 determină insensibilitatea congenitală la durere. Mutaţia poate apărea spontan, de novo în timpul formării gameţilor sau poate fi moştenită de la părinţi. NTRK1 este atat prescurtarea, cat si numele oficial al genei Tirozin-kinaza neurotrofica-receptor-1. Receptorul este important in functionarea si supravietuirea celulei neuronale specializate in receptarea durerii si temperaturii. Proteina-receptor NTRK1 are rolul de a se lega de o altă proteină: NGF-beta. Dacă există mutaţii la nivelul genei NTRK1, aceasta nu va mai putea funcţiona şi nu mai poate recepta mesajul durerii. Neuronii dotaţi cu acest tip de receptori nu mai sunt excitaţi şi ajung la moarte celulară printr-un proces denumit apoptoză. Deci, persoanele cu această boală prezintă o mutaţie la nivelul ADN-ului care duce la moartea neuronilor implicaţi în receptarea durerii şi a celor care conduc către glandele sudoripare - implicate în transpiraţie.

Neuronii de receptie duc mai departe informatia pana la nivelul creierului, unde este procesata si senzatia de durere apare, cu toate caracteristicile perceptiei durerii. Daca neuronii-receptori mor, informatia nu mai poate ajunge la creier si durerea nu mai poate fi receptata niciodata. Boala nu are astfel vindecare; neuronii fiind celule care nu se pot divide dupa nastere si nu se mai pot reface. In momentul interceptarii durerii, creierul analizeaza informatia si participa la trimiterea de impulsuri (comenzi) catre diferite parti ale corpului pentru secretia unor substante, in functie de particularitatile durerii. Din moment ce aceste mecanisme lipsesc, pacientii trebuie sa fie constienti ca vindecarea lor, in cazul oricarui tip de leziune este un proces mai lent. Chiar si receptorii legati de glandele sudoripare de la nivelul intregului corp sunt distrusi, facand imposibila sudoratia (anhidroza). [1][8]

Transmitere

Sindromul insensibilităţii congenitale la durere cu anhidroză este o boală ereditară, cauzată de un defect la nivelul materialului genetic. Modul de transmitere este autosomal recesiv.

Insensibilitatea congenitală la durere cu anhidroză este extrem de rară. Este necesar ca ambii părinţi să fie purtători ai unei gene cu această mutaţie pentru ca boala să se manifeste la copil. Chiar dacă ambii părinţi sunt purtători (se numesc heterozigoţi adică fiecare părinte deţine o genă normală şi una mutantă), nu este obligatoriu ca urmașii să aibă obligatoriu boala, dar este o condiție indispensabilă.

Dacă părinţii ştiu în familiile lor persoane care au avut această problemă, este necesar să consulte sfatul genetic pentru a afla care sunt riscurile la care vor fi expuşi copiii (în caz că părinţii doresc urmași). Boala poate apărea doar în cazul în care părinţii sunt heterozigoţi - ei nu prezintă semne de boală, ci doar sunt purtători ai mutaţiei.

Şansele părinţilor heterozigoţi:

• Mama x Tata
• Na x Na
• 25% NN  50% Na  25% aa (*)

Copiii prezintă următoarele riscuri:

• 25% din cazuri - copiii nu moştenesc niciuna din genele anormale
• 50% din cazuri - copiii sunt purtătorii unei singure gene anormale, la fel ca şi părinţii, fără manifestarea bolii (heterozigoţi)
• 25% din cazuri - copiii moştenesc ambele gene anormale. În acest caz, boala se manifestă.

(*) N - gena normală; a - gena anormală [1]

Semne şi simptome

Care sunt caracteristicile pacienților cu insensibilitate congenitală la durere cu anhidroză?

• incapacitatea de a simţi durerea
• incapacitatea de a percepe temperatura - sudoraţie scăzută sau absentă (anhidroză)
• vindecare încetinită în caz de leziuni la nivelul pielii şi oaselor

Semne şi simptome prezente doar în unele cazuri:

• infectii recurente
• pielea palmelor groasă, tare (lichenificare), pe palme
• unghiile de la mâini şi/sau picioare deformate
• în unele cazuri: porţiuni de piele la nivelul scalpului fără par (hipotricoză)
• instabilitate emoţională
• forma ușoară de retard mental
• hiperactivitate
• tonus muscular scăzut (hipotonie) la vârsta copilăriei, urmând a se ameliora pe măsura creşterii [1][7]

Diagnostic paraclinic

Diagnosticul de certitudine la o varsta fragedă este dat de testarea moleculară la nivelul ADN-ului. Un exemplu de test de acest gen este testarea FISH- Flourescence-in situ hybridization, folosind sonde extrem de specifice pentru a localiza defectul la nivelul genei incriminate: defecte la nivelul genei NTRK1 localizate 1q21-q22.

De obicei, diagnosticul corect se poate pune facil, fara alte teste paraclinic; doar printr-o simpla anamneza. [8][9]

Diagnostic diferential

Uneori, în cazurile grave, datorită fazei avansate de osteomielită nedetectata timpuriu, altor tipuri de infecții și leziuni la nivelul mâinilor datorită automutilării din copilărie, boala poate fi confundată cu lepra. [9]

Consecinţele simptomelor în viaţa celor cu sindrom CIPA

Pentru unele persoane cu boli cronice, care experimentează durerea zi de zi, în diferite grade şi la intervale dese sau neregulate, sindromul insensibilității congenitale la durere cu anhidroză poate părea genial şi extrem de benefic în viaţă fiecăruia. Totuşi, nu este chiar aşa. Insensibilitatea congenitală la durere cu anhidroză este o boală destul de gravă; părinţii trebuie să acorde o atenţie deosebită bolnavilor în copilărie, cu o supraveghere neîntreruptă şi cât mai atentă.

În timpul copilăriei

• Copiii mici şi sugarii tind să ducă mereu mâna la gură, să îşi bage degetele în gură, să le roadă, să le muşte, etc. Faptul că ei nu percep durerea face ca ei să nu mai sesizeze momentul când să se oprească pentru a nu se răni. Copilul îşi poate muşca degetele/mâna până la sângerare. În cazurile în care nu este supravegheat se poate ajunge la situaţii extrem de grave sau chiar fatale: copilul se poate lovi extrem de tare printr-o căzătură sau orice alt traumatism, cu posibile urmări ca de exemplu: sângerări şi leziuni interne, ajungându-se la pierderea conştiinţei, comă sau uneori chiar deces.
• Corpul prezintă propriul mecanism de reglare a temperaturii, atât de încălzire cât şi de răcire. Atunci când temperatura corpului creşte excesiv, ca de exemplu în efortul fizic intens, temperaturi înalte, stres, febră, unul din modurile în care căldura este disipată este prin intermediul sudoraţiei. Anhidroza sau incapacitatea de a transpira poate duce la creşterea excesivă a temperaturii cu efecte nefaste asupra neuronilor, putând apărea chiar şi convulsii febrile sau deces în cazurile grave.
• Leziuni la nivelul ochilor sunt frecvente datorită tendinţei de a irita foarte tare ochiul involuntar prin scărpinare, frecare, praf, etc.

Adultul şi persoanele vârstnice

• Durerea este percepută în mod universal ca semnal de boală. Este simptomul cel mai frecvent care aduce pacientul la medic. Rolul nociceptiei este unul extrem de important. Creierul primeşte informaţii importante prin durere: leziunile celulare stimulează receptorii durerii şi astfel stimulul ajunge prin calea neuronală la zone specifice de la nivelul creierului care analizează informaţia: gradul de severitate al durerii, intensificarea sau micşorarea ei, localizarea, tipul durerii: arsură, înţepătură, junghi, crampă, arsură, etc. Descrierea durerii este extrem de importantă în special într-un examen clinic, conducând medicul mai uşor spre un diagnostic precis.
• Articulaţiile şi tendoanele sunt adesea afectate. În momentul în care corpul stă într-o poziţie inconfortabilă încercăm să ne schimbăm poziţia pentru a sta comod (găsirea unei poziţii antalgice - fără dureri). Cei care suferă de acest sindrom nu simt disconfort, orice poziţie ar adopta. Articulaţiile sunt astfel expuse o perioadă îndelungată la presiuni sau tracţiuni ajungându-se adesea la leziuni. Astfel, sunt extrem de frecvente umflăturile şi leziunile grave la nivelul articulaţiilor: pelvis, genunchi, coate, etc. O boală frecventă este osteomielita – o infecţie la nivelul osului care dacă se agravează duce la limitarea funcţiei sau chiar amputare.
• Persoanele cu acest sindrom nu simt senzațiile/durerile care vin odată cu foamea aşa că pentru unii dintre ei, mâncatul este asociat cu o corvoadă inutilă. [1][2][3][4][5]

Tratament, sfaturi

Nu există un tratament curativ pentru insensibilitatea congenitală la durere cu anhidroză. Pacientul trebuie să fie informat cu privire la boala lui iar în timpul copilăriei trebuie să i se acorde o atenţie mai deosebită, pentru a nu se lovi.

• stabilirea locuinţei într-o zonă cu un climat mai răcoros poate ajută familia să scape de stresul legat de problema hiperpirexiei (temperatura corpului crescută - febra)
• setarea unui interval orar pentru a folosi baia întrucât unele persoane cu acest sindrom au probleme în realizarea momentului când trebuie să meargă la baie
• informaţii suplimentare şi lecţii de la fizioterapeuţi legate de evitarea poziţiilor pro- durere şi tensiune
• supravegherea cu atenţie a copilului
• educaţie adecvată pentru copil legată de posibile semne ale durerii: modificări de culoare sau formă ale pielii, a corpului, apariţia sângelui [1][6]

Concluzie

Sindromul insensibilităţii congenitale la durere cu anhidroză este o boală genetică autozomal-recesivă, extrem de rară. Boala are două caracteristici fascinante: pacientul se află în incapacitatea de a resimţi durerea, temperatura şi nu poate transpiră. Boala se mai numeşte CIPA cu acronimele din engleză: Congenital Insensivity to Pain associated with Anhidrosis. Cele două particularităţi îi pun pe pacienţi în diferite pericole zi de zi: leziuni grave involuntare, dureri la nivelul articulaţiilor prin tensionarea lor exagerată în diferite activităţi, posibile convulsii febrile datorită creşterii exagerate a temperaturii organismului (anhidroza împiedică disiparea căldurii).

Supravegherea cu atenţie a copiilor şi o educaţie caracteristică bolii este indispensabilă în creşterea armonioasă a copiilor şi evitarea problemelor de sănătate. Persoanele cu acest sindrom îşi pot face analizele de screening mai des decât restul populaţiei pentru a fi la curent în mod constant cu orice modificare nedorită ce poate apărea. Este o boala extrem de grava; bolnavii pot duce o viata cat mai aproape de normalitate, in contextul in care efectueaza regulat si frecvent consultații medicale.