Înghițirea dificilă - cauze și tratament (tulburări deglutiție)

Senzația de „înghițire dificilă” pe care o resimt numeroși bolnavi cu diferite afecțiuni digestive și nu numai, este cunoscută în termeni medicali sub denumirea de „disfagie” și este expresia clinică a tulburărilor de deglutiție.

Alături de alte manifestări clinice precum regurgitațiile, pirozisul, eructațiile și ruminația, disfagia este întâlnită frecvent în cadrul afecțiunilor esofagiene.


Tulburările de deglutiție pot apărea la orice vârstă și sunt expresia unor anomalii congenitale, a unor leziuni structurale esofagiene sau a unor boli digestive. Incidența maximă a tulburărilor de deglutiție este înregistrată în rândul persoanelor vârstnice. [3], [4], [5]

Cauze și factori de risc

Factorii etiologici care pot determina apariția disfagiei sunt reprezentați de următoarele aspecte patologice:

• Afecțiuni esofagiene (spasmul esofagian difuz, stenoza esofagiană postcaustică, acalazia cardiei, stenopza peptică, esofagul Barrett, tumori benigne sau maligne ale esofagului, esofagita de iradiere, corpi străini esofagieni, inelele Schatzki sau membranele esofagiene inferioare)
• Neoplasmul bronho-pulmonar
• Afecțiuni cardiace (insuficiența cardiacă, pericardita)
• Neoplasmul gastric
• Gușa plonjantă
• Adenopatiile apărute în regiunea gâtului (cervicală, laterocervicală, supraclaviculară) și a toracelui superior, apărute în cadrul diferitelor afecțiuni neoplazice, a limfomului Hodgkin și a altor hemopatii maligne
• Refluxul gastro-esofagian
• Afecțiuni sistemice (lupusul eritematos sistemic, sclerodermia, accidentul vascular cerebral, diabetul zaharat, scleroza în plăci, miastenia gravis)
• Afecțiuni neuro-musculare (boala Parkinson, scleroza multiplă, coreea Huntington, tumori ale trunchiului cerebral, poliomielita, sifilisul, neuropatia periferică)
• Boli obstructive (diverticul Zenker, spondiloza cervicală, masele tumorale esofagiene, tumorile mediastinale anterioare, tiroida localizată substernal)
• Administrarea anumitor medicamente, precum acidul ascorbic (sau vitamina C), antiinflamatoarele non-steroidiene, blocantele canalelor de calciu (Amlodipină, Diltiazem, etc.), nitrați (Nitroglicerină, etc.), anumite antibiotice (Doxiciclină, Tetraciclină, Clindamicină, Sulfametoxazol-Trimetoprim), anumite medicamente antivirale (Zidovudină), inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (Enalapril, Captopril, etc.), antiaritmicele (blocante ale canalelor de calciu-Propanolol, etc., digitalice-Digoxin, etc.), Teofilina, Butilscopolamina, anticolinergicele, opiaceele, antipsihoticele, antihistaminicele (Desloratadină, etc.), diureticele (Furosemid, etc.), blocanții angiotensinei II (Candesartan, Valsartan, Losartan, etc.)
• Aportul crescut de ciocolată, alcool sau grăsimi
• Hipocalcemia și spasmofilia pot induce senzația de disfagie și „nod în gât”
• Reacțiile alergice severe și a șocului anafilactic
• Intervențiile chirurgicale efectuate la nivelul esofagului (esofagectomia) sau a laringelui (laringectomia). [1], [2], [3], [4], [5]

Clasificarea disfagiilor

În funcție de factorul declanșator și în funcție de localizare, putem distinge mai multe tipuri de disfagii:

• Disfagia esofagiană, determinată de diferite afecțiuni esofagiene obstructive sau boli neuro-musculară
• Difagia oro-faringiană, determinată de afecțiuni neuro-musculare sau obstructive, cu implicarea căilor respiratorii superioare
• Disfagia datorată unor afecțiuni localizate în vecinătatea esofagului
• Disfagia datorată unor afecțiuni sistemice. [1], [2]

Semne și simptome clinice

Disfagia poate apărea în asocierea a numeroase alte manifestări clinice, în funcție de contextul apariției și în funcție de boala de fond. În formele ușoare de boală, simptomatologia este subtilă și uneori chiar poate lipsi.

Cel mai frecvent, disfagia este însoțită de tuse, arsură retrosternală, senzația de presiune retrosternală și stagnarea bolului alimentar la nivelul tractului gastro-intestinal.

În funcție de tipul disfagiei, aceasta poate fi însoțită de manifestări clinice diferite astfel:

• Disfagia orofaringiană este însoțită de cele mai multe ori de dificultate la inițierea procesului de deglutiție, tuse seacă, senzația de sufocare și de „nod în gât”, sialoree, regurgitații nazale, stagnarea bolului alimentar, scădere ponderală marcantă, disfonie, risc crescut de apariție a pneumoniei recurente. Bolnavii cu disfagie orofaringiană prezintă dificultăți la inițierea procesului de deglutiție. Pentru a scăpa de simptomele descrise anterior, care nu sunt deloc plăcute, bolnavii cu disfagie orofaringiană își schimbă frecvent regimul alimentar, deoarece aceasta le oferă senzația de ameliorare a tabloului clinic în primele zile. Ei adoptă de cele mai multe ori o dietă alimentară constituită din alimente cu consistență redusă.
• Disfagia esofagiană este însoțită deseori de regurgitații, senzația de jenă sau presiune retrosternală, arsuri retrosternale și risc crescut de apariție a pneumoniei recurente.

În cazul bolnavilor cu afecțiuni neuro-musuclare are loc instalarea progresivă a disfagiei, aceștia prezentând inițial dificultate la ingerarea alimentelor solide, iar mai apoi a celor lichide. Totodată, disfagia este agravată de ingerarea alimentelor reci. În cazul bolnavilor care acuză frecvent stagnarea bolului alimentar, manevra Valsalva sau schimbarea poziției corpului poate facilita pasajul acestuia.

Bolnavii care prezintă obstacole mecanice la nivelul tractului gastro-intestinale prezintă disfagie la înghițirea alimentelor solide. Și în cazul acestor bolnavi, pasajul bolului alimentar în esofag se realizează prin intermediul manevrei Valsalva. Acești bolnavi adoptă frecvent un regim alimentar bazat pe alimente de consistență redusă.

Formele severe de disfagie, care se agravează rapid pe parcursul a câtorva luni de la apariție, însoțite de scădere ponderală marcantă, pot fi expresia unei boli neoplazice esofagiene.

Cele mai frecvente afecțiuni care duc la apariția disfagiei și tabloul clinic care le caracterizează

Spasm esofagian

Spasmul esofagian difuz presupune apariția unei tulburări motorii la nivelul esofagului, reprezentate de contracțiile intense și neregulate ale musculaturii esofagiene. De cele mai multe ori, spasmul esofagian difuz apare secundar acalaziei cardieie sau bolii de reflux gastro-esofagian. Din punct de vedere clinic, spasmul esofagian difuz se caracterizează prin:

• disfagie intermitentă pentru alimentele solide și lichide,
• durere toracică localizată retrosternal, cu iradiere la nivelul umerilor, a spatelui și în mandibulă, de intensitate crescută, cu durată variabilă de la câteva minute până la câteva ore, care cedează la administrarea de Nitroglicerină.
• Totodată, mai pot apărea odinofagie, regurgitații și pirozis.

Stenoză esofagiană

Stenozele esofagiene sunt reprezentate de o îngustare fixă și permanentă a lumenului conductului esofagian, determinată de diferiți agenți etiologici și se caracterizează din punct de vedere clinic prin:

• disfagie permanentă cu evoluție progresivă, instalată inițial pentru alimentele solide, iar mai apoi și pentru cele semisolide sau lichide, însoțită de
• regurgitații,
• durere retrosternală,
• sialoree și
• halenă neplăcută.

Acalazia cardiei

Acalazia cardiei este o tulburare motorie localizată la nivelul esofagului, care presupune întreruperea contracțiilor peristaltice ale esofagului, creșterea presiunii la nivelul sfincterului esofagian inferior și relaxarea insuficientă a acestuia din urmă. Acalazia cardiei se caracterizează din punct de vedere clinic prin:

• disfagie,
• odinofagie (care reprezintă apariția unei dureri la deglutiție),
• durere toracică anterioară,
• regurgitații,
• pirozis,
• eructații,
• sughiț,
• scădere ponderală,
• sialoree,
• tuse nocturnă însoțită de frecvente episoade de înecare, wheezing.

Esofag Barrett

Esofagul Barrett este o afecțiune esofagiană caracterizată prin transformaea epiteliului esofagian într-un epiteliu de tip intestinal (proces cunoscut în termeni medicali drept metaplazie de tip intestinal). De cele mai multe ori, esofagul Barrett este o complicație a bolii de reflux gastro-esofagian. Din punct de vedere clinic, esofagul Barrett se caracterizează prin:

• dureri severe de stomac care trezesc bolnavul noapte din somn,
• disfagie,
• vărsături,
• hematemeză și
• melenă.

Esofagita de iradiere

Esofagita de iradiere este o inflamație, o infecție sau o iritație a mucoasei esofagiene, secundară expunerii la diferite tratamente medicamentoase, agenți patogeni sau radiații ionizante, caracterizată din punct de vedere clinic prin:

• disfagie,
• odinofagie,
• halitoză,
• sindrom dispeptic,
• disfonie,
• arsură retrosternală,
• durere în gât,
• regurgitații acide,
• eructații frecvente,
• grețuri,
• vărsături,
• dureri abdominale,
• inapetență,
• balonare,
• tuse,
• mai rar epigastralgii,
• wheezing,
• hematemeză și
• febră.

Cancer esofagian

Cancerul esofagian este reprezentat de apariția unei formațiuni tumorale maligne la nivelul esofagului și este caracterizat din punct de vedere clinic prin:

• disfagie,
• arsuri gastrice,
• disfonie,
• dureri precordiale,
• arsură retrosternală,
• senzația de presiune retrosternală,
• tuse,
• indigestie,
• scădere ponderală.

Reflux gastro-esofagian

Boala de reflux gastro-esofagian este o afecțiune digestivă caracterizată prin refluarea conținutului gastric la nivelul esofagului. Boala se caracetrizează din punct de vedere clinic prin:

• arsuri retrosternale,
• regurgitații,
• pirozis,
• eructații,
• disfagie,
• durere retrosternală,
• disfonie,
• tuse seacă,
• durere în gât,
• senzația de „nod în gât”,
• perceperea unui gust amar sau acru în gură. [1], [2], [3], [4], [5]

Diagnostic. Investigații paraclinice utile

Orice formă de disfagie trebuie investigată pentru depistarea la timp și tratarea corespunzătoare a bolii de fond și pentru prevenirea complicațiilor care pot apărea.

În acest sens se realizează inițial o anamneză amănunțită care trebuie să cuprindă momentul în care a apărut disfagia, modul de paariție, caracterele acesteia, factori de agravare sau ameliorare, evoluția acesteia de la debut și până în momentul consultației, alte manifestări clinice asociate, documentarea cu privire la alte boli de care suferă bolnavul sau prezente în familia acestuia, condițiile de viață și de muncă ale bolnavului, dacă fumează, consumă alcool sau cafea.

Examenul clinic al bolnavului trebuie să cuprindă examinarea gurii, a gâtului, a orofaringelui și a laringelui, pentru depistarea unor semne clinice sugestive, precum apariția adenopatiilor, pasajul bolului alimentar în momentul efectuării manevrei Valsalva, identificarea unor mase tumorale la nivelul gâtului, etc.

Dintre investigațiile paraclinice recomandate bolnavilor care acuză disfagie enumerăm:

• Hemoleucograma completă și examinarea biochimică a sângelui, pentru identificarea anemiei, a hiperglicemiei, a alterării testelor hepatice sau ale altor modificări patologice.
• Determinarea hormonilor tiroidieni pentru excluderea hipotiroidismului, ahipertiroidismului sau a altor afecțiuni tiroidiene (precum tumorile benigne tiroidiene, cancerul tiroidian, boala Graves).
• Examenul radiologic baritat se recomandă pentru identificarea leziunilor esofagiene obstructive și a leziunilor structurale. Totodată, examenul radiologic baritat permite explorarea motilitățiib esofagiene.
• Endoscopia digestivă superioară permite examinarea amănunțită a mucoasei esofagiene.
• Manometria este o investigație paraclinică prin intermediul căreia se măsoară presiunea la nivelul esofagului și activitatea musculaturii esofagiene. Se recurge la examinarea manometrică atunci când endoscopia și examenul baritat nu identifică nici o anomalie esofagiană.
• Monitorizarea ph-ului esofagianeste o investigație recomandată pacienților cu boală de reflux gastro-esofagian, care presupune monitorizarea pe 24 de ore a variațiilor ph-ului esofagian, pentru a stabili cu exactitate momentul apariției refluxului acid.
• Totodată, pentru depistarea celorlalte afecțiuni care pot duce la apariția disfagiei se recomandă radiografie toracică, CT cranian, CT toracic, CT abdomino-pelvin, RMN, ecocardiografie, etc. [1], [2], [3], [4], [5]

Tratament

Tratamentul simptomatic al disfagiei variază în funcție de tipul acesteia.

În cazul disfagiei orofaringiene, se recomandă adoptarea unui regim alimentar de consistență redusă, efectuarea exercițiilor de stimulare a segmentului orofaringian și efectuarea unor manevre terapeutice care favorizează desfășurarea în bune condiții a procesului de delutiție.

Exercițiile impuse bolnavilor cu disfagie au drept scop favorizarea pasajului bolului alimentar în esofag, îmbunătățirea respirației și întărirea corzilor vocale. Aceste exerciții sunt reprezentate de exercițiile de ridicare a capului, care duc la deschiderea sfincterului esofagian superior.

Bolnavul este poziționat în decubit dorsal, cu umerii fixați pe suprafața soluluiși este rugat să ridice capul astfel încât să-și poată vedea degetele de la nivelul membrelor inferioare. Această mișcare trebuie repetată de 30 de ori, iar acest exercițiu trebuie efectuat de trei ori pe zi, în decursul a câtorva săptămâni.

• În cazul disfagiei esofagiene apărută pe fondul diveticulilor faringieni sau a tumorilor esofagiene, se recomandă tratament chirurgical de îndepărtare a acestora (excizie chirurgicală).
• Disfagia apărută în contextul bolii de reflux gastro-esofagianpoate fi ameliorată prin administrarea medicamentelor antiacide.
• În cazul disfagiei apărute în cadrul stricturilor esofagiene, se recomandă dilatarea acestora din urmă.

În cazul bolnavilor cu malnutriție secundară disfagiei severe resimțite, se recomandă adoptarea unui regim alimentar de consistență redusă pentru a evita agravarea disfagiei în timpul alimentației.

Nutriția enterală este recomandată în formele severe de disfagie, în următoarele cazuri: sindrom de aspirație sever, infecții respiratorii recurente, afecțiuni esofagiene obstructive, în cazul bolnavilor cu malnutriție și deshidratare severă secundare alimentării orale dificile.

Totodată, se recomandă și tratament etiologic de combatere a bolii de fond care a dus la apariția disfagiei. [1], [2], [3], [4], [5]