Infectiile urinare si urolitiaza in sarcina

Sarcina determina numeroase modificari in corpul femeii. Modificarile hormonale si mecanice cresc riscul de staza urinara si reflux vezicoureteral. Aceste modificari, alaturi de uretra deja scurta a femeii (3-4 cm) si dificultatea igienei datorita abdomenului destins, cresc frecventa infectiilor de tract urinar la femeile insarcinate. Acestea sunt unele dintre cele mai comune infectii in timpul sarcinii.

In general pacientele insarcinate sunt considerate gazde imunocomprimise urinar datorita modificarilor fiziologice asociate sarcinii. Acestea cresc riscul de infectii severe chiar si la femeile insarcinate sanatoase.

Urolitiaza este cauza cea mai intilnita pentru durerea abdominala nonobstetricala care necesita spitalizare printre femeile insarcinate. Calculi simptomatici se regasesc in sistemul ureteral de doua ori mai frecvent decit in pelvisul renal si afecteaza ambele uretere cu frecventa egala. 19% dintre cazuri sunt diagnosticate dupa primul trimestru. Urolitiaza in sarcina este o provocare diagnostica si terapeutica datorita efectelor adverse potentiale ale anesteziei, iradierii si chirurgiei. Multi calculi migreaza spontan cu tratament conservator. Totusi, daca acestia nu migreaza pot initia nasterea prematura, produce durere severa, determina urosepsis in cadrul infectiei urinare sau interfera cu progresia sarcinii normale.

Tratamentul urolitiazei variaza de la controlul conservator pina la masuri mai invazive (plasare de stent, ureteroscopie cu manipularea calculului, nefrostomie percutana). Cu diagnostic adecvat si tratament, prognosticul mamei si al copilului este excelent.

Modificarile anatomice si fiziologice din timpul sarcinii

Hidroureteronefroza este cea mai semnificativa modificare renala din timpul sarcinii. Dilatarea fiziologica a sistemului de colectare a urinii incepe la saptamina 6 de gestatie si persista pina in saptamina 4-6 dupa nastere. Secretia crescuta de progesteron determina dilatarea ureterelor si reduce peristaltica cauzind hidronefroza. O alta teorie accepta dilatarea ureterului prin compresiunea asupra sa de catre uterul marit. Dilatarea este mai severa pe partea dreapta decit pe stinga datorita presiunii dezvoltate in vena ovariana dreapta si dextropozitia uterului.

Modificarea volumelor in timpul sarcinii

Rata de filtrare glomerulara creste cu 25-50% in sarcina datorita cresterii debitului cardiac, a scaderii rezistentei vasculare renale si a cresterii serice a progesteronului, lactogenului placentar, gonadotrofinei corionice.

Formarea de calculi din acid uric

Acest fenomen necesita suprasaturare excesiva si continua a urinei cu acid uric sau acidurie extrema. Deshidratarea, hiperuricozuria si acidul uric excesiv contribuie la formarea calculilor. In timpul sarcinii urina tinde sa fie mai alcalina.

Formarea calculilor de oxalat de calciu si fosfat de calciu

Desi suprasaturarea patologica cu oxalat de calciu a fost diagnosticata in urina femeilor insarcinate, incidenta cristaluriei nu este mai mare decit la femeile care nu sunt insarcinate. La gravide, hipercalciuria fiziologica se datoreaza vitaminei D crescute in ser secretata de catre placenta. Suplimentarea dietei cu calciu creste excretia.

Formarea calculilor struvitici

Acestia se formeaza doar cind tractul urinar este infectat cu specii de Proteus care consuma uree. Acesti calculi se formeaza in jurul unui calcul de acid uric sau de cistina. Sunt mai frecventi in prezenta unei anomalii congenitale a sistemului urinar.

Cauzele infectiilor urinare

Infectia cu Escherichia coli este cea mai comuna cauza de infectie urinara-90%. Aceasta provine din flora fecala care colonizeaza zona periuretrala si determina o infectie ascendenta. Klebsiella, Enterobacter si Proteus determina restul procentului de infectii. Colonizarea cu Streptococcus grup B este importanta in timpul sarcinii. Transmiterea intrapartum determina infectii neonatale cu pneumonie, meningita, sepsis si deces al nou-nascutului.

Factorii care predispun femeia mai frecvent la infectii urinare decit barbatul:

• uretra este mai scurta la femei
• treimea inferioara a uretrei este continu contaminata cu patogeni din vagin si rect
• femeile tind sa nu isi goleasca vezica atit de frecvent ca barbatii
• sistemul urogenital la femeie este expus bacteriuriei in timpul contactului sexual.

Frecventa infectiilor urinare creste odata cu cresterea virstei gravidei.
Femeile care dezvolta preeclampsia in timpul sarcinii par a fi predispuse la infectii urinare. Nasterea cezariana este asociata cu infectia urinara.

Factori care predispun femeia insarcinata la urolitiaza:

• virsta intre 30-40 de ani
• scaderea aportului de apa, climat clad
• dieta cu exces de calciu, sodium si consum de carne rosie
• greutatea excesiva.

Semne si simptome

Infectia tractului urinar este definita drept prezenta a cel putin 100.000 organisme pe mililitru urina la un pacient asimptomatic sau mai mult de 100 organisme /ml urina alaturi de piurie (mai mult de 7 leucocite/ml) la un pacient simptomatic. La pacientii asimptomatici, diagnosticul trebuie sustinut de o cultura pozitiva a uropatogenului. Infectia este asociata cu riscuri pentru fat si mama, incluzind pielonefrita, nastere prematura, greutate mica la nastere si cresterea mortalitatii perinatale.

Bacteriuria asimptomatica

Este definita ca prezenta a mai mult de 100.000 organisme /ml in doua mostre consecutive de urina in absenta simptomelor declarate. Conditia netratata este un factor de risc pentru cistita acuta si pielonefrita in sarcina. Acestea numara 70% dintre cazurile de infectie urinara simptomatica la femeile insarcinate.

Cistita acuta

Implica doar tractul urinar inferior; este caracterizata de inflamatia vezicii datorita cauzelor bacteriene sau nonbacteriene (iradiere, viroze). Cistita acuta se dezvolta la 1% dintre pacientele insarcinate, dintre care 60% au rezultat negativ initial la screening. Semnele si simptomele cuprind:

• hematuria
• disuria
• disconfort suprapubian
• frecventa, urgenta si nocturie.

Aceste simptome sunt frecvent dificil de diferentiat fata de cele datorate sarcinii necomplicate. Este complicata de pielonefrita in 15-50% din cazuri.

Pielonefrita acuta

Este cea mai comuna complicatie urinara la femeile insarcinate, aparind la 2% din toate sarcinile. Forma acuta este caracterizata de:

• febra
• durere in flanc si sensibilitate
• bacteriurie semnificativa.

Alte simptome cuprind:

• greata
• varsatura
• frecventa, urgenta si disuria.

In plus, femeile cu alti factori de risc:

• imunosupresie
• diabet
• anemie cu celule in tinta
• vezica neurogena

sunt la risc crescut de infectie urinara complicata.

Infectiile vaginale

Pot cauza sau mima infectiile urinare. Sunt comune la femeile reproductive, afectind 35% dintre femeile intre 20-40 de ani. Diagnosticul diferential dintre cele doua depinde de rezultatele culturilor vaginale si urinare.

Urolitiaza

Manifestarile clinice sunt similare cu cele regasite la femeile insarcinate sanatoase. Durerea in flanc si hematuria sunt simptomele cele mai comune ale litiazei renale, totusi acestea pot reprezenta o modificare fiziologica de sarcina. Hidronefroza indusa de sarcina poate determina durere in flanc, chiar mima colica renala iar modificarile microanatomice ale fragilitatii capilare ale tubilor colectori pot determina hematuria. Hematuria fara disconfort este rara in prezenta calculului. Femeile insarcinate cu urolitiaza pot acuza durere in localizarile atipice sau durerea din nasterea prematur. Semnele nasterii premature, a sarcinii ectopice sau a nasterii complicate pot mima simptomele urolitiazei. Astfel este necesar un grad inalt de suspiciune pentru toate femeile insarcinate cu durere abdominala sau pelvina, hematuria sau infectii urinare nerezolvate.

Cele mai comune simptome ale urolitiazei in sarcina cuprind:

• durerea in flanc, durerea care iradiaza in organelle genital, greata
• disuria, macrohematuria, febra, frisoane, varsaturi.

Localizarea urolitiazei in functie de descrierea durerii:

• calcul care blocheaza jonctiunea ureteropelvica se manifesta ca durere profunda in flanc fara iradiere inghinala
• calcul in portiunea mijlocie a ureterului poate determina durere severa si intermitenta in flanc si abdomenul inferior ipsilateral cu iradiere in zona vulvara
• calcul in ureter distal sau jonctiune ureterovezicala se poate manifesta pri durere care iradiaza in labie si simptome de golire vezicala iritative cum este frecventa urinara si disuria.

Examen fizic

• pacientii cu colica renala sunt nelinistiti, prezinta miscari active la prezentare
• la inspectie abdomenul poate fi moderat destins, mai ales daca pacienta are ileus
• la palpare abdomenul este moale si sensibil in cadranul superior.

Diagnostic

Studii de laborator pentru detectarea urolitiazei

Hematuria microscopica:

• prezenta hematiilor in urina poate sugera un calcul
• folosirea dipstick si a analizei microscopice poate identifica hematuria la 95% din pacientii cu calculi urinari
• piuria care poate rezulta dintr-o reactie inflamatorie urinara datorata unui calcul sau infectie
• pH-ul urinar peste 7 poate semnala prezenta calculilor infectati de magneziu-amoniu-fosfat (struviti) si a bacteriilor urealitice
• urina acida cu pH sub 5 sugereaza prezenta unui calcul de acid uric.

Cultura urinei este utila pentru a identifica bacteriile patogene si a determina sensibilitatea la antibiotice.
Hemoleucograma completa determina prezenta sau absenta infectiei sistemice.

Biochimia renala:

• scaderea bicarbonatului seric si a potasiului sugereaza o acidoza renala care determina formare de calculi de fosfat de calciu
• nivele ridicate de calciu seric sugereaza un hiperparatiroidism primar sau secundar
• hiperuricemia sugereaza o guta sau hiperuricozurie crescind riscul de calculi calcici sau din acid uric
• nivel ridicat de creatinina serica sugereaza azotemia prin obstructive ureterala sau insuficienta renala cronica.

Diagnostic de laborator pentru detectarea infectiei urinare

• sunt necesare prelevarea a doua mostre consecutive de urina cu izolarea aceleiasi bacterii, numar de unitati formatoare de colonii 100.000/ml sau mai mare
• o singura proba de urina prin cateterizare vezicala cu numar de unitati formatoare de colonii de cel putin 100/ml este de asemenea diagnostica
• numararea a mai putin de 100.000 CFU. ml, cu 2 sau mai multe organisme indica de obicei contaminarea probei decit infectia
• urinoanaliza evalueaza nitratii, esteraza leucocitara, hemoleucograma si proteinuria.

Studii imagistice

Diagnosticul radiologic al urolitiazei la pacientele insarcinate este complicat de modificarile fiziologice si hemodinamice ale sarcinii plus riscul iradierii fetale. Intirzierea tratamentului acordat mamei poate conduce la nastere prematura, avort spontan, pionefroza si hipertensiune maternal.

Ecografia renala:
Este recomandata ca principala modalitate imagistica la gravide. In cazul cind rezultatele ecografiei sunt echivoce iar clinica sugereaza calculi renali se poate efectua o pielografie intravenoasa si expunere la radiatii.
Este de ajutor la pacientele care sugereaza urolitiaza, pielonefrita. Daca se detecteaza un calcul cistografia eco ghidata cu migrarea calculului poate ameliora colica. Extractia cistiscopica cu ghidaj fluoroscopic poate fi utila in cazul unui calcul ureteral distal dar exista riscul iradierii fatului. Doza totala de radiatii in sarcina nu trebuie sa depaseasca 3-5 radiatii. Iradierea in timpul primului trimestru in timpul organogenezei este in special periculoasa fiind asociata cu tumori maligne si benigne ale nou-nascutului.
Avantajele constau in evitarea expunerii la radiatii, absenta durerii, evitarea materialului de contrast intravenous proalergic si posibilitatea de a examina etiologiile patologice coexistente abdominale.

Ecografia vaginala este utila in evidentierea calculilor ureterului distal care nu sunt vizualizati prin ecografie abdominala.
Dezavantajele ecografiei renale cuprind:

• determinarea suboptima a nivelului obstructiei
• dificultatea prezentarii calculilor ureterali
• dificultate in diferentierea hidronefrozei obstructive de cea fiziologica de sarcina
• imposibilitatea detectarii formei si dimensiunii calculilor
• dificultatea vizualizarii calculilor ascunsi de materiile fecale, scheletul matern si fetal.

Urografia excretorie:
Este o modalitate diagnostica importanta pentru detectarea calculilor. Indicatiile la o femeie insarcinata cuprind:

• rezultate echivoce ale ecografiei pentru urolitiaza sau dilatare de sarcina
• azotemie sugestiva pentru obstructive postrenala
• febra persistenta sau urocultura pozitiva in ciuda tratamentului antibiotic de 48 de ore
• hidronefroza masiva la ecografie.

Dezavantajele metodei cuprind:

• risc de alergie la contrastul intravenous pentru mama si fat
• risc de iradiere
• calculi ureterali mici ascunsi de uterul marit in trimestrul 3.

Tratament

Tratamentul bacteriuriei

Datorita pericolelor complicatiilor materne si fetale, bacteriuria asimptomatica si simptomatica necesita tratament. Se vor administra antibiotice adecvate, fluide daca pacienta este deshidratata, internarea daca exista suspiciune de infectie urinara.

Metode conservatoare de profilaxie a bacteriuriei:

• asigurarea unei bune igiene si reducerea contaminarii bacteriene a meatului uretral
• evitarea bailor
• stergerea zonei ano-vaginale din anterior spre posterior dupa urinare sau defecatie
• spalarea miinilor inainte de folosirea toaletei
• folosirea de sapunuri lichide pentru a preveni colonizarea sapunurilor solide
• spalarea meatul uretral inainte de a face baie.

Antibioterapia pentru bacteriurie si cistita

Antibioticele orale sunt tratamentul de electie pentru bacteriuria asimptomatica si cistita. Regimurile orale adecvate cuprind cefalexina, ampicilina, nitrofurantoin sau sulfisoxazole. Desi cura antibiotica de 1, 3, 7 zile a fost evaluate drept eficienta, 10-14 zile de tratament sunt de obicei recomandate pentru a eradica bacteria.

Tratamentul pielonefritei

Terapia standard a pielonefritei este internarea in spital si administrarea intravenoasa de cefalosporine sau gentamicina. Administrarea de fluide intravenoase cu atentie. Pacientele pot deveni deshidratate datorita prezentei de greata si varsaturi si necesita hidratare intravenoasa. Febra va fi controlata cu antipiretice, de preferat acetaminofen. Greata si varsaturile vor necesita antiemetice. Se pot folosi majoritatea antiemeticelor dar sunt preferate metoclopramida si doxilamina. Antibioticele trebuie selectate in functie de sensibilitatea culturii bacteriene, daca este cunoscuta. Rezistenta specifica a bacteriilor la antibiotice trebuie luata in considerare inainte de alegerea antibioticului. In infectia cu E. coli rezistenta la ampicilina este de 40%, la trimetroprim-sulfametoxazol de 31% iar la cefalosporinele de generatia I de 20%.

Unele antibiotice nu trebuie utilizate in sarcina datorita efectelor asupra fatului. Acestea cuprind tetraciclinele (defecte dentare si scheletice, congenitale fetale), trimetoprimul in primul semestru (defecte faciale, anomalii cardiace), cloramfenicol si sulfonamide in trimestrul III (sindrom Gray, anemie hemolitica maternal, icter, kernicterus). Fluoroquinolonele sunt contraindicate in sarcina (meningomielocel, hipospadias, hernie inghinala, displazie de sold, defecte atriale septale).

Terapia chirurgicala

Este rar indicata. Un stent retrograd sau un tub de nefrostoma percutana trebuie folosite pentru a ameliora colica ureterala si a decompresa un sistem colector blocat si infectat. Dispozitive mai invazive precum extractia de calcul ureteroscopica sunt rar indicate. Litotripsia extracorporeala cu unde de soc este contraindicata in sarcina. La putinii pacienti la care chirurgia este indicata, operatia trebuie planificata pentru trimestrul al doilea. In primul trimestru este asociata cu avortul iar in trimestrul III cu nasterea prematura.

Tratamentul urolitiazei

Terapia initiala este conservatoare. Hidratarea intravenoasa si analgesia determina de obicei eliminarea spontana a calculilor simptomatici in 60-80% dintre paciente. Repausul la pat, antiemeticele si antibioticele sunt importante. Unii calculi devin asimptomatici permitind intirzierea tratamentului. Urolitiaza simptomatica se va rezolva spontan mai usor daca calculul este plasat in pelvisul renal.
Tratamentul pentru restul pacientelor trebuie sa reduca disconfortul, sa previna leziunile renale si sepsisul, sa scada riscurile fetale. Daca masurile conservatoare esueaza se va interven chirurgical.
Urina trebuie colectata pentru a gasi calculi eliminate. Analiza chimica trebuie apoi efectuata pentru a ghida tratamentul si dieta postpartum pentru a preveni formarea unor noi calculi.

Citeva narcotice au fost testate pentru a fi folosite in sarcina. Morfina, butorfanol, meperidina si acetaminofenul amelioreaza simptomele fara a fi riscante pentru fat. Totusi se va evita codeina in sarcina datorita asocierii cu defecte fetale. AINS sunt contraindicate datorita riscului de avort in primul trimestru.

Terapia medicala de eliminare foloseste alfa-blocante care determina relaxarea musculaturii ureterale si cresc rata eliminarii calculilor. Terapia medicamentoasa pentru a reduce calciuria este contraindicata. Cea mai sigura metoda in calculi din calciu este hidratarea si evitarea aportului excesiv de calciu (incluzind vitaminele prenatale cu calciu).

In boala calculilor din acid uric-alopurinolul previne formarea calculilor, totusi acesta nu este indicat in sarcina deoarece efectele asupra fatului nu sunt cunoscute. Terapia alternativa in acest caz cuprinde cresterea aportului de fluide, limitarea aportului de purine alimentare si cresterea alcalinizarii urinii.

Tratament chirurgical

Chirurgia este necesara in 30% dintre sarcinile complicate cu urolitiaza. Aceasta este limitata si folosita pentru a temporiza drenajul unei obstructii urinare prin plasarea de stent uretral sau nefrostomie percutana, pentru a amina tratamentul pina la terminarea sarcinii. Indicatiile cuprind:

• blocajul renal asociat cu azotemia
• obstructia pe rinichi unic
• durere severa in ciuda masurilor conservatoare
• urosepsis
• nastere prematura indusa de colica renala neresponsiva la tocolitice.

Riscul fetal la anestezie: inhalarea anestezicului traverseaza placenta datorita liposolubilitatii. Acesti agenti s-au dovedit a creste riscul de teratogenitate. Anestezia generala trebuie evitata in primul trimestru, dupa care riscul este minim.

Regimul igieno-dietetic

Modificarile alimentare sunt de electie in prevenirea urolitiazei. Recomandarile generale cuprind diminuarea oxalatilor si a purinelor cu cresterea aportului de fluide. Aportul de sodium si sare trebuie monitorizat datorita cresterii retentiei de fluid si a hipercalciuriei. Dieta cu calciu putin determina paradoxal o crestere a formarii calculilor de calciu si nu este incurajata. Alimentele care contin oxalat cuprind: ciocolata, nucile, vegetalele verzi, cafeaua, spanacul si ceaiul. Se recomanda consumul moderat si nu evitarea completa. Consumul a 2 litri de apa pe zi scade riscul de formare a calculilor. Se recomanda aport de fluide care sa genereze un volum urinar de 2.000 ml pe 24 de ore. Sucul de citrice este un inhibitor natural al formarii de calculi. O dieta slaba in purine diminua riscul de formare a calculilor de calciu si acid uric. Aceasta necesita diminuarea consumului de carne rosie, peste si alune.

Prognostic

In cele mai multe cazuri de bacteriurie si infectie urinara in sarcina, prognosticul este excelent, totusi sechelele pe termen lung se datoreaza complicatiilor asociate cu socul septic, insuficienta respiratorie si hipoxia hipotensiva. Infectia urinara maternal are putine sechele directe fetale deoarece septicemia fetala este rara, totusi hipoperfuzia uterina datorita deshidratarii materne, anemiei materne si a leziunilor directe prin endotoxina bacteriana asupra vascularizatiei placentare pot cauza hipoperfuzie cerebrala fetala. Infectiile urinare netratate se asociaza cu:

• greutate mica la nastere
• prematuritate
• nastere prematura
• hipertensiune
• preeclampsia
• anemie maternala
• amniotita.