Infectiile la pacientii cu diabet zaharat

Multe infectii specifice sunt mai frecvente la pacientii diabetici, iar unele apar aproape exclusiv la acestia. Alte infectii apar cu o severitate crescuta si sunt asociate cu un risc crescut de complicatii la pacientii diabetici. (3)

Cateva aspecte ale imunitatii sunt anormale la pacientii cu diabet. Functia polimorfonuclearelor este deprimata, mai ales cand este prezenta si acidoza. Aderenta leucocitelor, chemotaxia si fagocitoza pot fi afectate. Sistemele antioxidante implicate in activitatea bactericida pot fi de asemenea alterate. Datele clinice asupra imunitatii umorale sunt limitate, dar raspunsul la vacinuri pare a fi normal. Raspunsul cutanat la provocarile alergene si functia limfocitelor T pot fi deprimate. (1)

Pacientii cu diabet zaharat de lunga durata tind sa dezvolte boala microvasculara si macrovasculara cu perfuzie tisulara diminuata si cresterea riscului de infectie. Mai mult, capacitatea pielii de a actiona ca o bariera in fata infectiilor poate fi compromisa cand diminuarea sensibilitatii din neuropatia diabetica determina traumatisme nesesizate.

Se pare ca diferite tipuri de infectii apar cu predilectie la pacientii cu diabet zaharat. Cele mai comune localizari sunt pielea si tractul urinar. Infectiile dermatologice care apar cu o frecventa ridicata la acesti pacienti cuprind:

• stafilocociile foliculare cutanate
• infectiile fungice superficiale
• celulita
• erizipelul
• infectiile candidozice orale sau genitale. (1)

Infectiile la persoanele diabetice sunt in general recunoscute drept cauze frecvente de morbiditate si mortalitate. Daca aceste infectii apar cu o frecventa mai ridicata in diabet ramane controversat. Potrivit opiniei medicale generale, diabetul zaharat este asociat cu o susceptibilitate crescuta la infectii, insa doar bacteriuria este documentata ca avand o frecventa mai ridicata la persoanele cu diabet. Totusi, diagnosticul si tratamentul corect al infectiilor la pacientii cu diabet este o problema importanta, ce merita o atentie deosebita. Infectia este asociata cu toleranta anormala a carbohidratilor si contribuie la aproximativ 25% din decesele asociate cu cetoacidoza. In ciuda terapiei antimicrobiene si/sau chirurgicale, rata mortalitatii este mare in cazul unor infectii. Printre acestea se numara:

• mucormicoza
• pneumonia necrotizanta
• otita maligna externa
• septicemia gram-negativa sau stafilococica
• infectiile hepatobiliare
• infectiile necrotizante ale tesuturilor moi
• infectiile complicate ale tractului urinar
• infectiile piciorului. (4)

Infectiile tractului respirator

Ramane neclar daca diabetul este un factor de risc independent pentru incidenta crescuta sau severitatea infectiilor respiratorii superioare sau joase comune. Infectiile determinate de anumite microorganisme (Staphylococcus aureus, organisme gram-negative si Mycobacterium tuberculosis) apar cu o frecventa ridicata. Infectiile datorate altor microorganisme (Streptococcus pneumoniae si virusul influenza) sunt asociate cu mortalitate si morbiditate crescute. (5)

Diabetul zaharat este un factor de risc pentru bacteriemia la pacientii cu pneumonie pneumococica si este asociata cu mortalitate crescuta. Pacientii diabetici au un raspuns normal la vaccinul pneumococic, acesta fiind o strategie preventiva eficienta. Exista o mortalitate si incidenta ridicate a pneumoniei bacteriene si a cetoacidozei printre pacientii diabetici in timpul epidemiilor de pneumonie influenza. Clearance-ul ciliar pulmonar scazut la pacientii cu influenza combinata cu incidenta mare a purtatorilor nazali ai Staphylococus aureus printre diabetici, conduce la incidenta ridicata a pneumoniei stafilococice. (6)

Infectiile tractului urinar

Cateva studii au demonstrat o incidenta mai mare a bacteriuriei la femeile diabetice fata de cele nondiabetice. Daca aceasta crestere se datoreaza folosirii frecvente a cateterelor urinare la aceste femei sau diabetului, inca este neclar. Diabetul zaharat poate predispune de asemenea pacientii la infectii mai severe al tractului urinar superior, acesta fiind implicat in pana la 80% dintre infectiile urinare la diabetici. Complicatiile apar mai frecvent la diabetici fata de nondiabeticii cu infectii stabilite ale tractului urinar.

Tabloul clinic al pielonefritei acute la diabetici este similar cu cel al pacientilor nondiabetici, cu exceptia frecventei crescute a infectiei bilaterale in diabet. Radiografiile simple abdominale pot evidentia infectiile emfizematoase. Tratamentul include hidratare si antibiotice parenterale. Un raspuns slab la antibioterapie sugereaza complicatii care pot include necroza papilara sau abcesul peinefric. Simptomele necrozei papilare cuprind durerea in flanc si abdominala acompaniata de febra. Diagnosticul este stabilit de pielografia retrograda. Majoritatea cazurilor apar drept complicatie a infectiilor urinare ascendente si sunt astfel determinate de Escherichia coli sau specii de Proteus. Infectiile hematogene, cele mai multe cauzate de Staphylococcus aureus numara restul cazurilor. (3)

Diabetul zaharat este un factor predispozant comun pentru infectiile urinare cauzate de fungi, mai ales de speciile de candida. Extinderea afectarii variaza de la colonizarea inconsecventa a tractului urinar inferior pana la cistita clinica, cistita emfizematoasa, pielonefrita si abcese renale sau perinefrice. In timp ce infectiile tractului urinar superior si cele diseminate necesita terapie sistemica, tratamentul adecvat al infectiilor candida limitate la vezica ramane controversat. Diferentierea acestor infectii de colonizare poate fi dificila. Prezenta simptomelor sau a piuriei sugereaza infectia. Rezolutia spontana a funguriei apare in majoritatea cazurilor. Inlaturarea unui cateter permanent, daca exista, este recomandata ca interventie initiala. Optiunile terapeutice cuprind: irigarea vezicala cu amfotericina B, o singura doza intravenoasa de amfotericina B sau fluconazol oral. Se prefera fluconazolul datorita usurintei administrarii si a absentei relative a toxicitatii. (5)

Infectiile tesuturilor moi

Infectiile piciorului sunt cele mai comune infectii ale tesuturilor noi la pacientii cu diabet zaharat. Complicatiile potentiale cuprind: osteomielita, amputatia si decesul. Debridarea chirurgicala a tesutului devitalizat este esentiala, recomandandu-se un abord multidisciplinar al infectiilor piciorului.

Printre infectiile care nu apartin piciorului, fasceita necrotizanta este cea mai importanta. Mortalitatea asociata este de aproximativ 40%. Infectia debuteaza in spatiul subcutanat si se extinde de-a lungul planurilor fasciale. Cele mai frecvente localizari sunt bratele si picioarele, cat si peretele abdominal. Fasceita necrotizanta este clasificata drept infectie de tipul I (determinata de o combinatie de organisme anaerobe si unul sau mai multe organisme facultativ aerobe) sau tipul II (cauzata de un grup de streptococi A cu sau fara stafilococi).

Tratamentul de urgenta a fasceitei necrotizante este imperativ. Sunt necesare antibiotice intravenoase cu spectru larg. Clindamicina este mai eficienta decat penicilina. Datorita posibilitatii rezistentei la clindamicina si a naturii potential fatale a infectiei, se recomanda combinatia penicilina si clindamicina, cu adaugarea gentamicinei. Debridarea chirurgicala prompta este cruciala. (6)

Infectiile care apar in special la diabetici

Otita maligna externa

Otita externa maligna sau necrotica se dezvolta mai ales la pacientii diabetici peste 35 de ani si se datoreaza aproape exclusiv Pseudomonas aeroginosa. Termenul medical a fost aplicat mai multor entitati clinice: otita externa severa, pericondrita si osteomielita osului temporal, care pot coexista. Infectia debuteaza in canalul auditiv extern si se extinde la tesutul moale adjacent, cartilaj si os. Pacientii prezinta tipic durere severa si otoree. Febra poate fi absenta. Desi pacientii au adesea otita externa preexistenta, progresia la boala invaziva este de obicei rapida.

Examenul canalului auditiv poate evidentia tesut de granulatie, dar extinderea infectiei la tesutul preauricular si mastoida confirma diagnosticul. Implicarea nervilor cranieni, in special a nervului facial este frecventa; cand infectia se extinde la meninge este adesea letala. Tomografia computerizata si scanarea prin rezonanta magnetica ajuta la definirea extinderii bolii. Consultul chirurgical prompt este mandatoriu pentru otita externa maligna deoarece debridarea chirurgicala este adesea o parte esentiala in tratament. Antibioticele antipseudomonas intravenoase trebuie initiate imediat la pacientii cu boala invaziva. Pacientii diabetici cu otita severa dar fara evidenta bolii invazive pot fi tratati cu picaturi otice antibiotice si ciprofloxacin oral. (6) (2)

Mucormicoza rinocerebrala

Mucormicoza rinocerebrala se refera la infectiile cauzate de diferite levuri ubiquitare. Boala invaziva apare la pacientii cu diabet slab controlat, in special cei cu cetoacidoza diabetica. Organismele colonizeaza nasul si sinusurile paranazale extinzandu-se la tesuturile adjacente prin invadarea vaselor de sange si determinarea necrozei tesuturilor moi si a eroziunilor osoase. Pacientii cu mucormicoza rinocerebrala prezinta de obicei durere periorbitala sau perinazala, tumefiere si induratie. Pot fi prezente scurgerile nazale sangvinolente sau negricioase. Afectarea orbitelor, cu tumefierea pleoapelor, proptoza si diplopia sunt frecvente. Coanele nazale pot fi gri, ulcerate sau franc necrotice. Un indiciu important este mucoasa nazala sau tesutul palatin negre, necrotice. Infectia poate invada craniul prin platoul cribriform, ducand la abcese cerebrale, tromboza sinusului cavernos sau tromboza arterei carotide.

Frotiurile umede din tesutul necrotic evidentiaza hife si diferentiaza mucormicoza de celulita faciala severa. Scanarea CT sau RMN ajuta la definirea extinderii bolii. Tratamentul consta din controlul hiperglicemiei predispozante si a acidemiei, administrarea intravenoasa a amfotericinei B si debridarea chirurgicala imediata. Pana la confirmarea diagnosticului se recomanda terapia antibiotica antistafilococica. (5)

Osteomielita

Extinderea unei infectii polimicrobiene dintr-un ulcer cutanat cronic la osul adjacent este frecventa la diabetici. Intr-un studiu, osteomielita a fost descoperita la 68% dintre ulcerele diabetice ale piciorului, iar examenul radiologic nu a ajutat in confirmarea diagnosticului decat la jumatate dintre cazuri. Culturile din secretia prelevata din ulcere nu reusesc adesea sa identifice organismul responsabil. Culturile din biopsie sau chiuretajul bazei debridate a ulcerului sunt preferate. Daca ostemielita este aparenta la examenul fizic (plaga este indeajuns de profunda pentru a expune osul si tendoanele), radiografic sau la RMN, pacientul trebuie tratat cu antibiotice intravenos. Daca se suspecteaza osteomielita dar infectia tesuturilor moi sau anomaliile metabolice nu recomanda internarea, pacientul poate fi tratat in ambulator. (4) (2)

Infectiile pielii si ale tesuturilor moi

Neuropatia senzitiva, boala vasculara aterosclerotica si hiperglicemia predispun toate pacientii cu diabet la infectii cutanate si ale tesuturilor moi. Acestea pot afecta orice suprafata cutanata dar cel mai adesea implica piciorului.

Bullosis diabeticorum este o conditie noninflamatorie, buloasa, spontana a pielii acrale, unice la pacientii cu diabet zaharat. Bulele in aceasta boala se vindeca spontan in 2-6 saptamani, dar se pot infecta secundar. Celulita, limfangita si sepsisul stafilococic pot complica si cea mai mica solutie de continuitate. Infectiile plagilor minore si celulita sunt cauzate de Staphylococcus aureus sau streptococi hemolitici. Tratamentul in ambulator al infectiilor minore este adecvat pacientilor cooperanti, care-si monitorizeaza glicemia si nivelul cetonelor in urina si care au acces la supravegherea medicala. Tratamentul cu o penicilina sintetica rezistenta la penicilinaza sau o cefalosporina de prima generatie este eficient pentru infectiile mici, dar prevalenta ridicata a rezistentei la meticilina a stafilocului trebuie luata in considerare cand se alege un antibiotic.

Infectiile necrotice ale pielii, tesuturilor subcutanate, fasciilor sau muschilor pot de asemenea complica plagile, mai ales ulcerele cutanate. Aceste infectii sunt de obicei polimicrobiene, implicand streptococi de grup A, enterococi, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae si diferiti anaerobi. Radiografiile la un astfel de pacient sunt realizate pentru a descoperi gazul in tesuturile moi, care caracterizeaza necroza. Coloratiile gram si culturile nu sunt de ajutor. (4)

Infectiile emfizematoase

Colecistita

O infectie intraabdominala caracteristic asociata cu diabetul este colecistita emfizematoasa, o infectie neobisnuita, producatoare de gaz, virulenta a veziculei biliare. Aproximativ 35% dintre cazuri apar la pacientii diabetici. Colecistita emfizematoasa poate fi clinic similara colecistitei acute, dar proportia pacientilor de sex masculin este mai mare, gangrena si perforatia sunt mai frecvente iar mortalitatea generala este substantial mai ridicata (14% vs. 4%) fata de pacientii cu colecistita acuta. Litiaza veziculara este prezenta la doar 50% dintre pacienti. Pacientii acuza durere in cadranul abdominal superior, greata, varsaturi si febra. Desi semnele clinice de peritonita sunt adesea absente, crepitantele la palparea abdominala pot fi prezente. Diagnosticul se stabileste prin demonstrarea radiografica a gazului. Infectia polimicrobiana cu bacili gram-negativi si anaerobi este comuna. Colecistectomia prompta alaturi de terapia antibiotica cu spectru larg sunt imperative. (2) (1)

Pielonefrita si cistita

Pielonefrita emfizematoasa este o infectie formatoare de gaz a parenchimului renal, tesuturilor perinefrice si a sistemului colector. Mai mult de 90% din cazuri apar la diabetici. Necroza papilara complica 20% din cazuri. Intre 50-75% din cazuri sunt determinate de Escherichia coli, restul fiind cauzate de alti bacili gram-negativi. Pacientii cu pielonefrita emfizematoasa prezinta febra cu debut rapid, frison, durere in flanc, greata si varsaturi, ocazional acompaniate de o masa abdominala palpabila. Febra care persista mai mult de 3-4 zile de tratament a unei infectii de tract urinar la un diabetic trebuie sa ridice posibilitatea acestei complicatii neobisnuite.

Diagnosticul se pune prin demonstrarea gazului in tesutul renal. Scanarea CT abdominala este cea indicata in acest scop, deoarece radiografiile arata gazul doar la o treime din pacienti. Tratamentul initial consta din hidratare viguroasa si antibiotice intravenoase, alaturi de controlul agresiv al hiperglicemiei. Cele mai multe cazuri necesita si interventie chirurgicala. Obstructia trebuie suspectata si tratata adecvat. Nefrectomia totala este considerata la pacientii a caror conditie nu se amelioreaza clinic sau la care gazul se extinde in ciuda tratamentului. Drenajul ghidat radiografic este eficient in cazurile in care infectia este localizata. Prezenta cistitei emfizematoase, o sechela neobisnuita a infectiilor tractului urinar inferior, este sugerata de pneumaturie. Radiografiile pelvisului confirma diagnosticul. (6)

Microorganismele asociate infectiilor la pacientii cu diabet zaharat

Pacientii cu diabet zaharat par a fi la risc de infectii cu anumite microorganisme. O incidenta disproportionat de mare a diabetului a fost raportata la pacientii cu infectii cu Klebsiella, incluzand: bacteriemia, abcesul hepatic, endoftalmita si abcesul tiroidian. Diabetul a fost identificat drept factor de risc pentru infectia cu Salmonella enteritidis. In cateva studii efectuate incidenta tuberculozei printre persoanele diabetice era de 4 ori mai mare decat in populatia generala. Desi infectiile cu Staphylococcus aureus sunt mai comune la pacientii cu diabet, un studiu recent a concluzionat ca datele disponibile nu permit o estimare a riscului proportional al acestor infectii la diabetici. Alte infectii care apar cu frecventa ridicata la pacientii diabetici cuprind: candidozele mucocutanate precum: candidoza orofaringiana, vulvuvaginita candidozica si candidoza cutanata in zonele intertriginoase ale pacientilor diabetici si obezi.