Infectia streptococica si enterococica

Cei mai multi dintre streptococi fac parte din flora normala de colonizare a tractului respirator, gastrointestinal si genitourinar; foarte multe dintre speciile streptococice sunt deosebit de importante pentru etiologia afectiunilor gazdei umane.

Streptococul de grup A = Streptococcus pyogenes este agentul etiologic al faringitei streptococice; faringita streptococica este cea mai frecventa infectie microbiana ce afecteaza mai ales copiii de varsta mijlocie, afectiune ce poate fi urmata de complicatii postinfectioase, precum reumatismul articular acut si glomerulonefrita poststreptococica.

Streptococul de grup B = S. agalactiae este principala cauza a sepsisului bacterian si a meningitei la nou-nascuti, si de asemenea, o cauza importanta de endometrita si febra la femeile aflate la varsta fertila. Enterococii produc in mod frecvent infectii ale aparatului urinar, infectii intraabdominale si endocardita, in timp ce streptococii viridans produc mai ales endocardita bacteriana.

Streptococii sunt microorganisme gram-pozitive (bacterii), ovalare, care cresc sub forma de lanturi atunci cand sunt insamantati pe medii de cultura adecvate (medii lichidiene). Tulpinile care provoaca infectii ale gazdei umane, sunt sunt de obicei, facultativ anaerobe. Pentru a creste in laborator, acesti patogeni necesita medii de cultura imbogatite. Nu au fost inca stabilite criterii stricte care sa ajute la clasificarea riguroasa a streptococilor; in loboratorul de microbiologie ei pot fi identificati functie de aspectul hemolitic si pot fi clasificati dupa numele speciei sau dupa o denumire populara comuna. Streptococii care cauzeaza infectii gazdei umane au capacitatea de a produce o zona de hemoliza in jurul coloanei bacteriene atunci cand sunt incubati pe medii de cultura cu sange si agar (beta-hemoliza). Streptococii beta-hemolitici pot fi clasificati functie de anumite criterii serologice – clasificarea serologica are la baza rezultatele reactiei antiserurilor specifice cu antigenele hidrocarbonate, componente ale peretelui microbian. Patogeni ce apartin grupurilor Lancefield A, B, C si G (grupuri serologice) sunt in marea lor majoritate streptococi beta-hemolitici, fiecare dintre acestia putand genera infectii distincte, gazdelor umane.

Exista si streptococi care produc doar o zona de hemoliza partiala (alfa-hemoliza) urmata de aparitia unei coloratii verzui a mediilor de cultura. Streptococii alfa-hemolitici pot fi identificati cu ajutorul testelor biochimice; S. pneumonia face parte din grupul streptococilor alfa-hemolitici, constituid o importanta cauza de pneumonie si meningita. De asemenea, din grupul streptococilor alfa-hemolitici mai fac parte si streptococii viridans, patogeni ce apartin florei normale de colonizare a cavitatii orale si importanti factori determinanti ai endocarditei subacute.

Streptococii nehemolitici mai sunt denumiti si gama-hemolitici. Pe baza studiilor AND, streptococii din categoria serologica D au fost considerati ca fiind constituienti ai unui grup oarecum separat de patogeni, iar speciile cunoscute anterior drept S. faecalis si S. faecium au fost redenumite Enterococcus faecalis si Enterococcus faecium.

Clasificarea infectiilor streptococice

1. Infectiile cu streptococi de grup A
1.1. Faringita
1.2. Starea de purtator asimptomatic
1.3. Scarlatina
1.4. Infectiile pielii si tesuturilor moi
- a. Impetigo (piodermita)
- b. Celulita
- c. Infectiile tesuturilor moi aflate in profunzime (Fasceita necrozanta, miozita streptococica, abcese musculare)
1.5. Pneumonia si empiemul
1.6. Bacteriemia, sepsisul puerperal si sindromul streptococic asemanator socului toxic
2. Infectiile cu streptococi de grup C SI G.
3. Infectiile cu streptococi de grup B
3.1. Infectiile aparute la nou-nascut
3.2. Infectiile aparute la adulti
4. Infectiile cu enterococii si streptococii de grup D
4.1. Endocardita bacteriana
5. Infectiile cu streptococii viridans si alte specii de streptococi

Infectia cu streptococ viridans

Streptococii viridans cuprind un numar relativ extins de specii microbiene alfa-hemolitice – acesti patogeni reprezinta agenti etiologici ai endocarditei bacteriene. Streptococcus salivarius, Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis si Streptococuccus mitis (specii de streptococi viridans) fac parte din flora normala de contaminare orala de la nivelul dintilor si gingiilor; de asemenea, ei sunt implicati in aparitia cariilor dentare. Capacitatea lor de a determina endocardita bacteriana se datoreaza bacteriemiei induse de procesul masticator al alimentelor, periajul dintilor sau alte traumatisme minore de la nivelul cavitatii orale, precum si capacitatii acestora de a adera puternic la nivelul suprafetelor biologice. Deseori, streptococii sunt implicati in aparitia infectiilor mixte – sinuzita, abcese cerebrale sau abcese hepatice.

Streptococi viridans sunt si speciile Streptococcus intermedius si Streptococcus milleri. Ei difera intr-o oarecare masura de alte specii de streptococi viridans prin tipul de hemoliza pe care il produc (beta-hemoliza) si prin tipul de sindroame clinice pe care le determina. Acesti patogeni sunt implicati cel mai adesea in aparitia infectiilor supurative – abcese cerebreale si abcese ale viscerelor abdominale.

Bacteriemia cu streptococi viridans apare mai ales in randul indivizilor cu neutropenie – dupa realizarea transplantului de maduva osoasa sau dupa chimioterapia formatiunilor neoplazice. Streptococii viridans produc un sindrom septic insotit de febra ridicata si soc. Urmatoarele elemente sunt factori de risc pentru aparitia bacteriemiei cu streptococi viridans:

• profilaxia cu trimetoprim-sulfametoxazol,
• profilaxia cu fluorochinolone,
• tratamentul cu mucolitice,
• tratamentul cu antiacide,
• tratamentul cu inhibitori ai histaminei
• neutropenia severa.

Pacientii cu neutropenie care prezinta bacteriemie cu streptococi viridans vor fi tratati empiric cu vancomicina, pana in momentul in care rezultatele testarilor de laborator sunt disponibile; nu se recomanda initierea unui tratament cu penicilina, deoarece majoritatea streptococilor viridans prezinta rezistenta in fata acestui chimioterapic.

Streptococii viridans implicati in aparitia altor tipuri de infectii (altele decat bacteriemia), prezinta de obicei sensibilitate la penicilina. Exista situatii speciale in care anumiti patogeni izolati in cazurile de endocardita nu pot fi subcultivati pe medii solide. Acesti streptococi cu caracter nutritional diferit, necesita medii de cultura imbogative cu vitamina B6. Streptococii cu caracter nutritional diferit conduc in mod frecvent la recaderea cazurilor de endocardita bacteriana; aceste situatii speciale vor fi abordate cu un tratament combinat, cu gentamicina (1 mg/kg corp la fiecare opt ore pentru pacientii fara afectarea functiei renale) si penicilina.

Infectia cu streptococ de grup A

Grupul serologic A, contine o singura specie de patogeni: S. pyogenes – microorganism capabil de a provoca o serie de infectii supurative. Patogenii de grup A detin o caracteristica aparte - capacitatea de a genera sindroame postinfectioase, de tipul reumatismului articular acut sau a glomerulonefritei poststreptococice.

Patogeneza

Streptococii au capacitatea de a elabora o serie de substante importante atat in patogeneza infectiei cat si in stimularea raspunsului imun din partea gazdei invadate. Peretele microbian contine un antigen ce va fi eliberat la contactul cu o substanta acida; reactia dintre extractele acide si antiserul specific pentru grupul A este fundamentul identificarii anumitor tulpini ca fiind S. pyogenes. Toti streptococii de grup A prezinta la suprafata o proteina majora, denumita proteina M; proteina M este utilizata pentru serotiparea tulpinilor, cu ajutorul antiserurilor specifice. Proteina M este ancorata la suprafata peretelui celular, cu ajutorul unor prelungiri filiforme; secventa amino-terminala a proteinei M este variabila – astfel este explicata variatia antigenica a diferitelor tipuri M; regiunile proximare ale proteinei M, raman in permanenta constante.

Proteina M confera patogenilor capacitatea de a rezista proceselor de fagocitoza din sangele uman proaspat; aceasta rezistenta se pare ca se datoreaza posibilitatii legarii fibrinogenului plasmatic de moleculele M de la suprafata streptococilor; astfel, este perturbata functia sistemului complement; functia de opsonizare a peretelui bacterian este perturbata si ea.

Cateva dintre elementele de clasificare a streptococilor in sistemul Lancefield (A, B, C, D si G) si infectiile tipice pe care acestia le pot produce:

• grupul A, contine specia S. pyogenes, care determina beta-hemoliza si produce in mod caracteristic faringita, impetigo, celulita si scarlatina.
• grupul B, contine specia S. agalactiae, care determina beta-hemoliza si produce in mod caracteristic sepsis neonatal, meningita, infectii puerperale, infectii urinare, infectii ale ulcerelor diabetice si endocardita.
• grupul C, contine specia S. equi, care determina beta-hemoliza si produce in mod caracteristic celulita, bacteriemie si endocardita bacteriana.
• grupul D, contine speciile E. faecalis, E. faecium (enterococi) si S. bovis (non-enterococi), specii care sunt nehemolitice dar care pot genera infectii caracteristice, precum infectii de tract urinar, infectii ale palgilor, endocardita bacteriana si bacteriemie.
• grupul G, contine specia S.canis, care determina beta-hemoliza si care provoaca infecti precum celulita, bacteriemie si endocardita bacteriana.
• un grup ce contine patogeni neclasificati – speciile S. mutans si S. sanguis (streptococi viridans), alfa-hemolitice, care determina endocardita, abcese dentare si abcese cerebrale; specia intermediara S. intermedius, care determina hemoliza variabila, raspunzatoare de producerea abceselor cerebrale si a abceselor viscerale; si specia Peptostreptococcus magnus, care de obicei este nehemolitica si care determina sinuzita, pneumonie, empiem, abcese cerebrale si abcese hepatice.

Rezistenta la fagocitoza a streptococilor este invinsa de organism, cu ajutorul anticorpilor indreptati impotriva proteinei M; astfel se explica de ce gazdele care au dezvoltat o infectie cu o anumita tulpina, vor fi protejate impotriva reinfectiei cu aceeasi tulpina, dar nu si impotriva unei infectii cu o tulpina ce prezinta la suprafata membranei bacteriene, o proteina M diferita. De asemenea, streptococii de grup A sunt capabili de a forma o capsula polizaharidica compusa in mare parte din acid hialuronic. Exista tulpini de streptococi, ce apartin grupului A, capabile de a elabora mari cantitati de acid hialuronic, ce va conferi coloniilor, un aspect mucoid, caracteristic. Polizaharidul capsular are rolul de a proteja bacteria impotriva ingestiei si distrugerii prin fagocitoza. Comparativ cu proteina A, capsula hialuronica are proprietati slab imunogene, iar anticorpii sintetizati impotriva elementelor capsulare, nu confera imunitate, datorita similitudinii structurale dintre acidul hialuronic bacterian si cel din componenta tesutului conjunctiv al gazdei umane.

Streptococii de grup A au capacitatea de a sintetiza un numar crescut de elemente extracelulare, raspunzatoare de inducerea toxicitatii locale si sistemice si de facorizarea diseminarii infectiei in organismul bolnav. Cele mai importante toxine elaborate de acesti patogeni sunt streptolizinele S si O, care altereaza membranele celulare si produc hemoliza. Alte elemente secretorii care induc toxicitate in legatura cu infectia streptococica: streptokinazele, AND-azele, proteazele si exotoxinele pirogene A, B si C. Exotoxinele pirogene - toxine eritrogene sunt raspunzatoare de aparitia rash-ului caracteristic scarlatinei. In mod frecvent, tulpinile producatoare de exotoxina A, se asociaza cu infectii streptococice deosebit de severe – fasciita necrozanta si sindromul sistemic = sindromul streptococic asemanator socului toxic. O parte dintre aceste elemente extracelulare, au capacitatea de a stimula producerea de anticorpi specifici, foarte utili pentru realizarea serodiagnosticului infectiilor streptococice. In cazurile in care se suspecteaza prezenta reumatismului articular acut sau prezenta glomerulonefritei poststreptococice, serodiagnosticul este folositor pentru a demonstra existenta unei infectii streptococice in antecedentele personale patologice recente.

Faringita

Faringita produsa de streptococii de grup A este cea mai frecventa infectie a copilariei (aproximativ 30% dintre cazurile de faringita exudativa). Faringita streptococica poate insa afecta multiple categorii de varsta. Faringita apare foarte rar la copii cu varste sub 3 ani, cand se manifesta sub forma unui sindrom febril, insotit de indispozitie si limfadenopatie, in absenta aspectului exudativ caracteristic. Infectia apare in urma contactului cu o persoana purtatoare asiptomatica sau simptomatica de streptococ. Cel mai frecvent, boala se raspandeste prin intermediul picaturilor de saliva aerosolizata, sau chiar prin intermediul alimentelor contaminate.

Perioada de incubatie a bolii este de maxim 4 zile. Pacientul prezinta durere la nivelul gatului, febra, frisoane, satare de indispozitie, dureri abdominale si chiar varsaturi. Simptomatologia poate varia in limita largi, de la semne clinice abia sesizabile (din punct de vedere clinic), pana la stari insotite de febra ridicata, dureri intense la nivelul gatului, eritem faringian si exudat purulent la nivelul faringelui si pilierilor amigdalieni. Faringita exudativa poate fi insotita de adenopatie cervicala satelita (ganglioni limfatici mariti de volum si durerosi).

Diagnostic

Pentru diagnosticul diferential al faringitei streptococice trebuiesc luate in considerare si alte cauze virale sau microbiene de faringita – mononucleoza infectioasa sau infectia cu adenovirusuri, pseudomembranele difterice care au un aspect similar. De asemenea, Corynebacterium hemolyticum produce faringita insotita de rash scarlatiform. Alte cauze de faringita, fara exudat purulent: virusurile coxsackie, virusul gripal, Mycoplasma, neisseria gonorrheeae si chiar infectia acuta cu virusul HIV. Diagnosticul de faringita streptococica bazat doar pe informatiile clinice nu este concludent, din cauza numarului mare de patogeni care pot produce un tablou clinic asemanator.

Metoda standard pentru diagnosticul faringitei streptococice este cultura realizata din exudatul faringian. Cultura faringiana este cea mai sensibila metoda de stabilire a diagnosticului pozitiv de faringita streptococica; pentru aceasta, recoltatea trebuie realizata cat mai corect, prin stergerea cu un tampon steril a ambilor pilieri amigdalieni.

In prezent exista o serie de kituri pentru realizarea diagnosticului etiologic rapid (utilizand reactia latex-aglutinare sau teste imunologice enzimatice), insa se recomanda ca acestea sa fie utilizate doar ca metode ajutatoare, alaturi de culturile faringiene. Kiturile de diagnostic rapid au o specificitate de peste 95%, iar in anumite situatii, rezultatele pozitive repetate, pot fi utilizate pentru stabilirea diagnosticului definitiv, chiar in absenta realizarii culturilor faringiene. Cu toate acestea culturile faringiene sunt mult mai sensibile decat testele de diagnostic rapid; pentru confirmare, un rezultat negativ al testului de diagnostic rapid va fi intotdeauna urmat de realizarea culturilor faringiene.

Tratament

Daca nu apar complicatii, simptomele de faringita vor regresa dupa aproximativ 5 zile de la aparitia lor. In prezenta tratamentului specific si tintit, durata de evolutie a simptomatologiei, nu se reduce spectaculos. Tratamentul are in primul rand rolul de a preveni aparitia complicatiilor supurative si a reumatismului articular acut. Pentru a preveni reumatismul articular acut, patogenul trebuie eradicat de la nivelul faringelui, cu ajutorul unui tratament care dureaza cel putin 10 zile; simpla rezolutie a simptomatologiei nu garanteaza inlaturarea pericolului de aparitie a reumatismului acut.

Tratamentul se poate face cu penicilina. Putem administra benzatin-penicilina G, in doza unica intramuscular, sau putem administra penicilina pe cale orala timp de 10 zile. Daca pacientul este sensibil la penicilina, vom utiliza eritromicina. Culturile de control, realizate dupa finalizarea tratamentului, sunt recomandate mai ales in cazurile de infectii streptococice intrafamiliale, cand riscul de aparitie a reumatismului articular acut este deosebit de crescut.

Foarte rar mai sunt sesizate cazuri de faringita streptococica care conduce la paritia de complicatii supurative, datorita utilizarii pe scara larga a antibioticelor eficiente. Complicatiile supurative apar ca urmare a raspandirii infectiei de la nivelul mucoasei faringiene catre tesuturile subiacente, fie prin extindere directa, fie prin diseminare pe cale limfatica sau hematogena – limfadenita cervicala, abces peritonsilar, abces retrofaringian, sinuzita bacteriana, otita medie, meningita bacteriana, bacteriemie, endocardita sau penumonie bacteriana.

Pacientii care prezinta o simptomatologie zgomotoasa, durere intensa, febra crescuta si sustinuta, trebuiesc suspicionati pentru dezvoltarea unor complicatii locale supurative: abcese la nivelul spatiului parafaringian sau peritonsilar.

Principalele elemente ale tratamentului infectiilor cu streptococi de grup A:

• in faringita, se recomanda administrarea de benzatin-penicilina G 1, 2 milioane UI, intramuscular sau penicilina V, 250 mg, oral, de 4 ori pe zi, timp de 10 zile.
• impetigo – tratamentul este similar cu cel recomandat in faringita streptococica (detaliat mai sus).
• in caz de erizipel sau celulita – infectiile severe vor fi tratate cu penicilina G 1-2 milioane UI, intravenos, la fiecare 4 ore; infectiile usoare si moderate vor fi tratate cu procain-penicilina 1, 2 milioane UI, intramuscular, de doua ori pe zi.
• in caz de fasciita necrozanta si miozita – se va realiza debridarea chirurgicala a tesutului necrozat si tratament cu penicilina G 2-4 milioane UI, intravenos la fiecare 4 ore.
• in caz de penumonie sau empiem – se recomanda administrarea de penicilina G 2-4 milioane UI, intravenos la fiecare 4 ore si drenajul colectiilor purulente (in caz de empiem).

In cazul in care pacientul prezinta alergie la penicilina, aceasta va fi inlocuita cu eritromicina (maxim 250 mg pe doza). Alternativ, pot fi utilizate cefalosporinele de prima generatie sau vancomicina.

Starea de purtator asimptomatic

Exista unele populatii in care mai mult de o cincime dintre indivizi prezinta in mod normal o colonizare asimptomatica a faringelui cu streptococi de grup A. Din nefericire, nu exista un ghid de tratament pentru purtatorii simptomatici sau pentru cei care au devenit purtatori simptomatici dupa un tratament complet pentru faringita streptococica. Pentru sterilizarea indivizilor asimptomatici poate fi initiat un tratament cu penicilina, pe durata a 10 zile. Tratamentul nu va fi repetat daca culturile de mentin pozitive, decat in situati in care individul devine simptomatic. Riscul de a dezvolta reumatism articular acut si riscul de transmitere a infectiei catre gazdele receptive este mult mai mic la purtatorii asimptomatici decat la indivizii simptomatici. Din acest motiv incercarile agresive de sterilizare a purtatorilor asimptomatici sunt in unele cazuri exagerate.

Daca un purtator asimptomatic se constituie ca o sursa de infectie pentru ceilalti indivizi din populatie, atunci eforturile de sterilizare sunt pe deplin justificate. Au fost sesizate si cazuri in care infectiile au fost transmise prin intermediul alimentelor contaminare. Purtatorii asimptomatici pot gazdui patogenul la nivelul faringelui, la nivelul pielii, in anus sau vagin, in multe dintre situatii acestia fiind sursa unor izbucniri epidemice intraspitalicesti. Nu exista date certe care sa ateste existenta unui tratament eficient 100% pentru sterilizarea purtatorilor asimptomatici. Starea de purtator faringian poate fi contracarata cu ajutorul unei combinatii de penicilina si rifampicina, alaturi de care, in schema terapeutica poate fi adaugata si vancomicina; aceasta combinatie de 3 antibiotice si-a dovedit utilitatea inclusiv pentru eradicarea colonizarii rectale.

Scarlatina

Scarlatina este o infectie streptococica faringiana care este acompaniata de apartia unui rash caracteristic. Rash-ul se datoreaza actiunii toxinelor streptococice A, B sau C, denumite si exotoxine pirogene streptococice sau toxine eritrogene ale scarlatinei. Scarlatina reflecta existenta unei infectii streptococice, cu o tulpina producatoare de toxine, impotriva carora organismul respectiv nu detine anticorpi specifici.

Susceptibiliatea de a dezvolta scarlatina poate fi corelata cu rezultatele testului Dick – o cantitate mica de toxina injectata subcutan, va produce eritem local la persoanele susceptibile la scarlatina, insa nu produce modificare in cazul persoanelor imune impotriva acestor toxine. Scarlatina este de fapt o reactie de hipersensibilitate in fata unei toxine la care individul a fost expus anterior. Ciudat este faptul ca in ultima perioada scarlatina a devenit din ce in ce mai putin frecventa, desi numarul tulpinilor de streptococ care secreta exotoxine continua sa persiste in populatia generala.

Simptomatologia din scarlatina este similara cu cea din faringita; rash-ul apare de obicei dupa primele doua zile de la declansarea bolii, initial in partea superioara a trunchiului si apoi la nivelul extremitatilor, fara afectarea plantelor si palmelor. La nivelul tegumentului pot fi observate papule de dimensiuni mici care dau la atingere o senzatie de suprafata rugoasa. De asemenea, pacientul prezinta paloare periorala, limba „zmeurie” si accentuarea rash-ului la nivelul pliurilor = liniile lui Pastia. Rash-ul regreseaza dupa maxim 9 zile de evolutie, fiind urmat de descuamarea palmelor si plantelor. Pentru realizarea diagnosticului diferential, vom lua in considerare si alte posibile etiologii insotite de febra si rash generalizat – pojarul, exantemele virale, boala Kawasaki, sindromul de soc toxic, reactiile alergice sistemice (eruptiile medicamentoase).

Impetigo (piodermita)

Streptococii de grup A au capacitatea de a produce infectii ale pielii, tesutului celular subcutanat, muschilor si fasciilor. Exista si situatii in care infectia streptococica afecteaza multiple structuri ale tesuturilor moi. Sindroamele clasice de afectare a pielii si tesuturilor moi, vor fi considerate doar ca un ghid general, util pentru anticiparea gradului de afectare structurala, pentru preconizarea evolutiei generale si pentru orientarea catre una dintre formele de tratament disponibile la ora actuala (medicamentoasa sau chirurgicala).

Impetigo este o infectie superficiala a pielii, produsa de streptococii de grup A, dar si de alte tipuri de streptococi, sau chiar de catre S. aureus. Boala afecteaza mai ales copiii mici, incidenta maxima inregistrandu-se in perioada lunilor calduroase din an. Mult mai rar au fost raportate cazuri de impetigo in regiunile reci ale globului. Conditiile precare de locuit sunt un factor de risc pentru aparitia acestui tip de infectie.

Simptome

In mod uzual, inainte de debut simptomatologiei pacientul prezinta o colonizare intensa a tegumentelor cu streptococi de grup A. Traumatismele minore, soldate cu aparitia unor plagi, favorizeaza inoculare patogenilor catre structurile profunde ale pielii. Din acest motiv o igiena corporala riguroasa poate contribui cu succes la scaderea numarului de imbolnaviri. Boala afecteaza de obicei regiunea fetei (din jurul nasului si gurii) sau membrele inferioare. Din punct de vedere clinic, pacientul prezinta pe suprafata tegumentara papule rosiatice, care se vor transforma rapid in vezicule si apoi in pustule ce se sparg si formeaza un aspect caracteristic, in fagure de miere. In cele mai multe situatii pacientul nu acuza durere. Febra este de obicei absenta; aparitia sa sugereaza existenta unei infectii ce afecteaza tesuturile profunde sau posibilitatea orientarii catre un alt diagnostic.

Diagnostic

Aspectul clasic al bolii este usor de diagnosticat. Culturile realizate cu material provenit de la nivelul leziunilor, vor pune in evidenta prezenta S. aureus sau a streptococilor de grup A; in cele mai multe cazuri, initial sunt izolati streptococii si abia dupa aceea stafilococii – care reprezinta flora de colonizare secundara. Penicilina s-a dovedit eficienta pentru combaterea cazurilor de impetigo, chiar daca majoritatea tulpinilor de stafilococi sunt rezistente in fata acestui antibiotic –o dovada in plus a rolului major pe care il joaca streptococii in aparitia infectiilor pielii. Au existat si cazuri de esec terapeutic, acolo unde principalul factor de virulenta era reprezentat de infectia cu S. aureus. Impetigo bulos este o infectie stafilococica cu aspect clinic diferit de cel produs in infectiile streptococice ale pielii – leziunile au aspect bulos si sunt mai extinse, se sparg si lasa cruste subtiri – in impetigo streptococic, crustele sunt mai groase si au o coloratie galbuie.

Alte leziuni tegumentare ce pot fi usor confundate cu leziunile din impetigo: leziunile herpetice din herpesul simplex orolabial, leziunile din varicela sau cele din zona zoster. Leziunile herpetice au un aspect mult mai discret si sunt dispuse grupat. Daca diagnosticul clinic este incert, culturile realizate din lichidul vezicular vor contribui la elucidarea etiologiei – evidentierea streptococilor de grup A sau a herpes virusului.

Tratament

Impotriva infectiilor streptococice si stafilococice pot fi utilizate medicamente precum dicloxacilina, cefalexina, dar si unguente locale cu mupirocin; cu toate acestea, penicilina si eritromicina sunt mult mai ieftine dar la fel de eficiente impotriva infectiilor provocate de streptococii de grup A. Din fericire, reumatismul articular acut nu reprezinta o complicatie tardiva a infectiilor cutanate, insa glomerulonefrita poststreptococica poate debuta atat dupa infectiile faringiene, cat si dupa cele ale pielii; aceste fenomen se datoreaza faptului, ca doar in urma infectiei faringiene apare un raspuns imun caracteristic, necesar promovarii reumatismului articular acut. In plus fata de acestea, tulpinile streptococice care determina faringita, au potential reumatogen, datorita prezentei proteinei M, dispusa la suprafata peretelui bacterian.

Celulita

Inocularea patogenilor la nivelul tegumentului se poate solda cu aparitia unei infectii a pielii si a tesutului celular subcutanat (celulita). Poarta de intrare este reprezentata de o solutie de continuitate: plaga traumatica, intepatura sau plaga chirurgicala. In cele mai multe situatii, poarta de intrare nu poate fi evidentiata.

Erizipelul este o forma particulara de celulita, caracterizat prin aparitia de leziuni tegumentare de culoare rosu aprins, sub forma unui platou si foarte bine delimitate de restul tegumentul integru. Leziunile sunt reliefate, de aspect lucios, sensibile si calde la atingere. Piela afectata are un aspect de „coaja de portocala”, datorita implicarii vaselor limfatice subiacente. In maxim 3 zile de la debutul bolii putem observa aparitia unor bule sau pustule superficiale. Pacientul prezinta febra si frison. Leziunile din erizipel sunt dispuse in mod caracteristic in regiunea malara a fetei si la nivelul membrelor inferioare. In cazul recidivelor, leziunile respecta aceeasi topografie; uneori boala poate recidiva chiar si la cativa ani de la episodul anterior.

Erizipelul este produs aproape intotdeauna de streptococi de grup A. Exista si situatii in care aspectele clinice nu sunt suficiente pentru stabilirea diagnosticului etiologic – leziunile pot avea o alta topografie decat cea clasica, culoarea leziunilor poate varia, acestea pot sa nu fie foarte bine delimitate de pielea intacta inconjuratoare, iar pacientul poate parea putin afectat de boala respectiva. In astfel de cazuri antibioticele pentru tratament vor fi selectate cu atentie, atfel incat spectrul lor de actiune sa includa majoritatea posibililor agenti patogeni, inclusiv S. aureus, care pot genera celulita cu aspect clinic asemanator cu cea din infectia streptococica.

Celulita streptococica apare de obicei in regiunile in care drenajul limfatic este perturbat (intrerupt) – bratul ipsilateral al unei mastectomii cu disectie de ganglioni limfatici axilari, membrele inferioare afectate de tromboza venoasa acuta sau limfedem cronic, membrele inferioare de la nivelul carora au fost recoltate portiuni de vena safena pentru realizarea unui bypass aortocoronarian. Localizarea finala a focarului de celulita se poate afla la distanta de poarta de inoculare a patogenului. Exemplu: pacienti cu episoade de celulita recurenta la nivelul membrelor inferioare, care s-au vindecat dupa tratarea leziunilor de tinea pedis de la nivelul piciorului, sau dupa tratarea fisurilor de la nivelul pielii, care constituiau poarta de intrare pentru infectia streptococica. De asemenea, plagile chirurgicale recente sunt adevarate porti de inoculare pentru infectia streptococica care se poate solda cu aparitia celulitei. Streptococii de grup A au capacitatea de a produce in primele 24 de ore de la realizarea interventiei chirurgicale, infectii manifeste clinic ale pielii si tesutului celular subcutanat adiacent. Infectiile astfel produse se pot insoti de aparitia unui exudat purulent, existand riscul diseminarii bolii, catre structurile tisulare mai profunde. Trebuie retinut ca celulita se poate asocia cu limfangita – aspect de traiecte rosiatice care se extind de la locul infectiei, in lungul vaselor limfatice superficiale.

Fasceita necrozanta

Fasceita necrozanta sau gangrena streptococica hemolitica este o infectie ce afecteaza fasciile superficiale sau profunde ale muschilor scheletali.
Citeste mai multe despre simptome, diagnostic si tratament aici...

Pneumonia si empiemul

Streptococii de grup A au capacitatea de a produce pneumonie la indivizii anterior sanatosi. Simptomatologia poate debuta brusc sau insidios. Pacientul prezinta durere toracica de tip pleuretic, febra ridicata, frison si dispnee (dificultate in respiratie). Atunci cand este prezenta, tusea nu este foarte accentuata. Mai mult de 50% dintre pacientii cu pneumonie streptococica prezinta si efuziune pleurala (pleurezie).

Efuziunile care complica evolutia unei penumonii streptococice sunt in majoritatea cazurilor infectate (efuziunile parapneumonice sunt de obicei sterile).
Pe radiografia simpla de torace, poate fi observata cu usurinta prezenta lichidului de empiem (acumulare de puroi intre foitele pleurale), a carui cantitate creste in mod accelerat.

Colectiile pleurale purulente vor fi drenate precoce, deoarece au tendinta de a se inchista, provocand o reactie friboasa cronica care pentru eliminare va necesita toracotomie.

Bacteriemia si sepsisul streptococic

De obicei, bacteriemia streptococica se asociaza cu un focar infectios usor de detectat. Faringitele genereaza destul de rar bacteriemie; mai frecvent, bacteriemia insoteste boala celulitica, penumonia si fasciita necrozanta. Daca sursa de bacteriemie nu poate fi identificata, trebuie suspicionata existenta endocarditei infectioase, a osteomielitei sau a unui abces ocult. Bacteriemia poate conduce la aparitia unor infectii focale, precum endocardita, meningita, artrita septica, osteomileita, peritonita sau abcesul visceral.

In anumite situatii, streptococii de grup A pot fi implicati in aparitia unor complicatii legate de actul nasterii – endometrita si bacteriemie asociata. Inainte ca antibioticele sa fie descoperite si introduse in practica medicala, sepsisul puerperal era produs in mod frecvent de streptococii de grup A; in prezent, sepsisul puerperal este in mod frecvent produs de streptococii de grup B. Un purtator asimptomatic, care asista la nastere, poate declansa aparitia unor adevarate epidemii de infectii puerperale. Poarta de intrare a infectie poate fi la nivelul pielii, faringelui, anusului sau vaginului.

In ultimi 30 de ani, au fost descrise cazuri in care infectiile streptococice s-au asociat cu soc si boala multisistemica. Aceasta asociere de afectiuni, a fost denumita sugestiv, sindromul streptococic asemanator socului toxic, datorita asemanarii cu sindromul socului toxic stafilococic.

Definitie de caz, propusa pentru sindromul streptococic asemanator socului toxic:

I. Posibilitatea de izolare a streptococilor de grup A – S. pyogenes, din zonele normal sterile ale organismului (lichid cefalorahidian, lichid pleural, lichid peritoneal, sange sau plagi chirurgicale), sau izolarea streptococilor de grup A, din zonele considerate a fi nesterile (faringe, sputa, vagin, leziuni superficiale ale pielii).

II. Aparitia urmatoarelor semne clinice, care releva severitatea bolii:
- hipotensiune – tensiunea arteriala sistolica mai mica ca 90 mm Hg, in cazul adultilor.
- aparitia a doua sau mai multe dintre urmatoarele semne: insuficienta renala, cu un nivel al creatininei serice mai mare ca 177 mmol/litru si o crestere de peste doua ori al nivelului de baza al creatininei, la cei cu boli renale cronice; coagulopatia – scaderea numarului de trombocite sau apritia coagularii intravasculare diseminate, alungirea timpului de coagulare, scaderea cantitatii de fibrinogen si prezenta in cantitate crescuta a produsilor de degradare ai fibrinei; afectare hepatica – cresterea nivelului transaminazelor hepatice si a bilirubinei totale de cel putin doua ori peste valorile normale; sindromul detresei respiratorii a adultului – aparitia de infiltrate pulmonare difuze, in absenta insuficientei cardiace, manifestate printr-un atac acut de edem generalizat; eruptie vasculara eritematoasa diseminata, care se va descuama; necroza tesuturilor moi – fasciita necrozanta, miozita sau gangrena.

Pacientii diagnosticati cu sindromul streptococic asemanator socului toxic prezinta febra ridicata, hipotensiune arteriala, afectare renala si un sindrom de detresa respiratorie. In cele mai multe cazuri, rash-ul este absent. Formula leucocitara este deviata la stanga; in urma analizelor de laborator, se constata cresterea numarului de granulocite imature, hipocalcemie, hipoalbuminemie si trombocitopenie; trombocitopenia se agraveaza dupa primele 3 zile de la debutul bolii.

Aproape toti pacientii cu sindrom streptococic prezinta bacteriemie. Frecvent, sindromul streptococic se asociaza cu infectia tesuturilor moi – fasciita necrozanta, miozita si celulita. De asemenea, sindromul streptococic se poate asocia cu o multitudine de infectii locale – pneumonia, peritonita, osteomielita si miometrita. Mortalitatea generata de acest sindrom este de aproximativ 30%; cea mai mare parte a deceselor se datoreaza instalarii socului si insuficientei respiratorii. Sindromul trebuie recunoscut si diagnosticat la timp, deoarece are o evolutie rapid progresiva catre exitus. Pacientii vor beneficia de pe urma tratamentului suportiv – reechilibrare lichidiana, agenti vasopresori, ventilatie mecanica, tratament cu antibiotice, iar in cazurile care se asociaza cu fasciita necrozanta, debridare chirurgicala extensiva.

Mecanismul dezvoltarii unor forme de boala cu evolutie fulminanta nu este inca cunoscut. Experimental, a fost demonstrat faptul ca tulpinile patogene implicate in aparitia sindromului streptococic asemanator socului toxic, secreta o mare cantitate de exotoxina pirogena de tip A. Datorita implicarii acestei toxine in aparitia si dezvoltarea sindromului streptococic, se recomanda initierea unei terapii cu clindamicina – acest chimioterapic are actiune directa asupra sintezei proteinelor microbiene, stopand mult mai eficient decat alte altibiotice, productia de toxina. In laboratorul de microbiologie, soarecii tratati cu clindamicina au prezentat o mai buna supravietuire in fata bolii, comparativ cu cei care au fost tratati doar cu penicilina. Astfel de date statistice, nu au fost inca obtinute in cazul loturilor formate din subiecti umani.

Ca terapie adjuvanta, pacientii cu sindrom streptococic pot beneficia de pe urma administrarii de imunoglobuline pe cale intravenoasa – aceste preparate contin o cantitate mare de anticorpi specifici, capabili de a neutraliza toxinele streptococice. Anumite rezultate clinice au relevat existenta unui raspuns favorabil in cazul pacientilor tratati cu imunoglobuline administrate intravenos.

Infectia cu streptococ de grup C si G

Streptococii din grupurile C si G sunt patogeni beta-hemolitici, care in mod ocazional pot produce gazdei umane, infectii asemanatoare cu cele determinate de streptococii de grup A: faringita, celulita, pneumonie streptococica, infectii ale tesuturilor moi, bacteriemie, artrita septica sau endocardita.

Bacteriemia produsa de streptococii de grup C sau G se manifesta mai ales la persoanele de varsta a treia, sau la bolnavii cronici. In absenta unui focar infectios evident se va suspiciona intotdeauna endocardita.

Artrita septica produsa de acesti patogeni afecteaza in mod frecvent multiple articulatii. Artrita septica se poate prezenta ca o complicatie a endocarditei sau poate aparea in absenta acesteia. Raspunsul artritei la tratament este destul de lent; pentru vindecarea completa, de cele mai multe ori, se apeleaza la aspiratii repetate, drenaj chirurgical sau debridare. Penicilina este principalul chimioterapic utilizat pentru eradicarea infectiilor produse de streptococii de grup C si G.

Se recomanda ca tratamentul endocarditei infectioase sa se realizeze cu o combinatie de doua antibiotice – penicilina si gentamicina (1 mg/kg corp la fiecare opt ore, daca functia renala nu este compromisa).

Infectia cu streptococ de grup B

Streptococii de gurp B sunt principala cauza de sespsis si meningita la nou-nascuti. De asemenea, pot cauza la femei febra perinatala dar si infectii severe la persoanele adulte negravide.

Grupul B contine o singura specie patogenica – S. agalactiae. Identificarea acestor microbi se realizeaza utilizand metode serologice – ser specific pentru antigenele hidrocarbonate de la nivelul peretelui celular bacterian. Identificarea prezumptiva poate fi facuta cu ajutorul testarilor biochimice – hidroliza hipuratului de sodiu, hidroliza bila-esculuin-agar, sensibilitatea la bacitracina si productia de factor CAMP.

Factorul CAMP este in realitate o fosfolipaza sintetizata de streptococii de grup B, care are actiune sinergica cu beta-lizina secretata de S. aureus. Factorul CAMP poate fi pus in evidenta prin intersectarea tulpinii test cu tulpina stafilococica, pe un mediu de incubatie cu sange-agar.

Majoritatea tulpinilor patogene de streptococ (grup B) care determina imbolnaviri la om sunt incapsulate; acestea prezinta la suprafata peretelui celular unul din cele 6 polizaharide antigenice. Polizaharidul capsular confera acestor patogeni diferite grade de virulenta. Anticorpii specifici, sintetizati de catre organismul uman impotriva polizaharidelor capsulare, confera imunitate functie de serotip.

Infectiile streptococice la nou-nascut

Streptocicii de grup B pot produce doua tipuri majore de infectii la sugar. Exista forme de infectie care debuteaza precoce, in prima saptamana de viata a sugarului. Aproape 50% dintre cei afectati, prezinta inca de la nastere semne distincte ale infectiei streptococice. Microorganismele patogene provin de la nivelul aparatului genital feminin, infectia fiind dobandita in timpul travaliului sau cu putin timp inainte de nastere. O treime dintre femeile fertile sunt purtatoare de streptococ de grup B la nivel vaginal sau anal; jumatate dintre copiii nascuti de catre aceste femei vor fi colonizati si doar 2% dintre ei vor dezvolta o infectie manifesta clinic.

Frecvent acesti copii sunt adusi pe lume prematur; prematuritatea se coreleaza cu alti factori de risc materni: travaliu dificil si prelungit, complicatii obstetricale, febra materna. La debut, infectia streptococica dezvolta un aspect similar cu cel al altor forme de sepsis neonatal. Pacientul prezinta semne de detresa respiratorie, letargie si hipotensiune arteriala. Toti copiii care prezinta o astfel de boala cu debut precoce dezvolta si bacteriemie; aproape jumatate dintre ei vor dezvolta pneumonie sau un sindrom de detresa respiratorie, iar o treime vor suferi de meningita.

Infectiile cu debut tardiv afecteaza de obicei sugarii cu varste intre o saptamana si 3 luni. Copilul poate fi infectat in timpul nasterii sau ulterior, prin contactul cu mama contaminata, sau prin contactul cu personalul medical de ingrijire. Infectiile cu debut tradiv vor fi insotite in mod frecvent de aparitia meningitei – mai ales unei asocieri cu infectia cu tulpini capsulate de tip III. Sugarii bolnavi prezinta febra ridicata, letargie, iritabilitate, refuzul alimentatiei precum si convulsii. Hipotensiunea arteriala, coma si prezenta neutropeniei anunta un prognostic rezervat. Mai mult de jumatate dintre copiii care vor supravietui acestui episod infectios vor prezenta un anumit grad de afectare neurologica pe termen lung – intarzierea aparitiei limbajului, pierderea auzului, retard mental profund, pierderea vederii sau convulsii necontrolabile. Alte variante ale infectiei cu debut tardiv sunt: bacteriemia aparent fara o sursa identificabila, osteomielita, artrita septica si celulita faciala.

Tratament

Penicilina este medicamentul de electie pentru combaterea infectiilor cu streptococi de grup B. Daca se suspecteaza prezenta sepsisului bacterian se va initia un tratament empiric cu ampicilina sau gentamicina (antibiotice cu spectru larg), pana la obtinerea rezultatelor de laborator. Daca culturile se mentin pozitive, poate fi continuat tratamentul cu gentamicina la care se asociaza ampicilina sau penicilina; terapia va fi continuata pana in momentul obtinerii ameliorarii clinice. Antibioticele astfel folosite au actiune sinergica distructiva asupra streptococilor de grup B. Meningita cu streptococi de grup B, va fi abordata cu un tratament combinat in primele zile de la debut. Pentru cazurile de bacteriemie si infectii locale se recomanda realizarea unui tratament cu penicilina timp de 10 zile. Meningita streptococica necesita cel putin doua saptamani de terapie sustinuta; tratamentele de scurta durata prezinta riscul de aparitie a recaderilor.

Preventie

Sursa principala de infectie a nou-nascutilor este de cele mai multe ori localizata la nivelul aparatului genital matern. Astfel, sunt pe deplin justificate eforturile sustinute de identificare si tratare precoce a tuturor mamelor purtatoare de streptococ de grup B. Culturile efectuate din secretiile vaginale, la inceputul sarcinii, anticipeaza intr-o foarte mica masura starea de purtator din timpul travaliului. Incidenta acestor infectii este cea mai crescuta in randul sugarilor proveniti din mame cu multipli factori de risc pentru infectiile cu streptococi de grup B – nastere prematura, ruptura prcoce de membrane (cu mai mult de 24 de ore inainte de declansarea travaliului), travaliu prelungit, febra sau corioamniotita; in astfel de situatii profilaxia cu ampicilina sau penicilina realizata in timpul travaliului (nasterii) previne infectiile nou-nascutului.

Alte masuri utile de prevenire a infectiilor streptococice la nou-nascut - efectuarea de culturi repetate din secretiile vaginale si din regiunea anala, pentru a descoperi din timp femeile care au fost colonizate in saptamanile 35-37 de sarcina; se recomanda ca profilaxia cu antibiotice sa se realizeze la toate femeile care prezinta multipli factori de risc, la cele multipare si la cele care in trecut au nascut un copil cu infectie produsa de streptococii de grup B. Putem folosi un regim terapeutic format dintr-o doza initiala de 5 milioane UI penicilina G, urmata de doze succesive a cate 2,5 milioane UI la fiecare 4 ore, pana la nastere. Femeile cu alergie la penicilina vor primi tratament cu clindamicina sau eritromicina.

Aproximativ un sfert dintre aceste infectii streptococice apar la copiii nascuti din mame care nu prezinta factorii majori de risc enumerati mai sus; categoric acesti copii prezinta un risc de imbolnavire mult mai mic, comparativ cu cei nascuti din mame cu multipli factori de risc infectios. Tratamentul tuturor purtatoarelor va avea drept consecinte expunerea gravidelor si nou-nascutilor la antibiotice, cu posibilitatea de aparitie a reactiilor adverse, dar si cu riscul de a selecta cele mai puternice tulpini in fata antibioticului respectiv. In momentul de fata, exista inca in faza de cercetare, un vaccin impotriva streptococului de grup B, care ar putea rezolva problemele legate de profilaxia acestor infectii. Deoarece anticorpii protectori materni pot traversa bariera fetoplacentara, conferind astfel protectie copilului, se pune problema obtinerii unui vaccin eficient care sa poata fi inoculat femeilor, atat in timpul, cat si inaintea sarcinii.

Infectiile streptococice la adulti

Aparitia infectiilor cu streptococi de grup B la adulti are in majoritatea cazurilor legatura cu sarcina si travaliul. Menifestarea cel mai des intalnita este febra perinatala, insotita de semne specifice de endometrita sau corioamniotita (distensie abdominala, sensibilitate uterina, sensibilitate anexiala). Hemoculturile si culturile realizate din secretiile vaginale sunt aproape intotdeauna pozitive pentru streptococii de grup B. Bacteriemia este in cele mai multe cazuri tranzitorie, dar se poate complica cu endocardita infectioasa sau meningita bacteriana.

Infectiile adultilor care nu sunt asociate cu o perioada de graviditate sau travaliu afecteaza mai ales persoanele varstnice sau care sufera de o boala cronica de fond – diabet zaharat sau afectiuni maligne. Destul de frecvent au fost raportate cazuri de celulita, infectii ale tesuturilor moi, infectii de tract urinar, pneumonie, endocardita si artrita septica. Mult mai rar au fost semnalate cazuri de meningita, osteomielita, abcese intraabdominale sau abcese pelvine.

Streptococii de grup B prezinta o sensibilitate mai redusa la penicilina, comparativ cu streptococii de grup A. Acesta este si motivul pentru care tratamentul acestor infectii necesita doze foarte mari de penicilina. Pneumonia, pielonefrita si abcesele pot fi tratate cu doze a cate 12 milioane UI de penicilina G la fiecare 24 de ore; endocardita si meningita va fi tratata cu doze a cate 18-24 milioane UI de penicilina G, la fiecare 24 de ore. Daca pacientul este alergic la penicilina, alternativa o reprezinta vancomicina.

Infectia cu enterococ si streptococ de grup D

Grupul D cuprinde enterococii – microorganisme care sunt clasificate intr-un gen separat fata de streptococi si streptococi de grup D non-entrococici. Enterococii se deosebesc prin capacitatea acestora de a cultiva in prezenta mediilor cu clorura de sodiu 6,5%, dar si prin rezultatele obtinute in urma altor teste biochimice. Exista doua specii de enterococi patogene pentru gazda umana – E. faecalis si E. faecium. Acestia produc cel mai frecvent infectii la persoanele cu debilitate mintala, la cei in varsta si la cei care prezinta solutii de continuitate la nivelul tegumentelor si mucoaselor insotite de alterari ale florei indigene.

Persoanele care au urmat recent tratamente cu antibiotice prezinta cel mai frecvent infectii ale tractului urinar; de asemenea, manevrele medicale septice asupra tractului urinar prezinta risc crescut de apartie a infectiilor urinare cu acesti patogeni.

O cincime dintre cazurile de endocardita bacteriana sunt de etiologie enterococica; endocardita poate aparea atat pe valvele protezate cat si pe cele native, aparent nelezate. Boala are de cele mai multe ori un aspect clinic subacut, insa in unele cazuri se poate manifesta zgomotos, cu disfunctie valvulara rapid progresiva.

Deoarece enterococii pot coloniza lichidul de secretie biliara, ei pot produce complicatii infectioase ale chirurgiei cailor biliare sau chiar abcese hepatice. Abcesele intraabdominale sunt produse cel mai adesea de o flora microbiana mixta, provenita de la nivel intestinal – inclusiv enterococi. Desi infectiile mixte se pot vindecata si in urma initierii unui tratament cu antibiotice care nu sunt active impotriva enterococilor, este recomandata terapia cu chimioterapice cu actiune specifica asupra enterococilor.

Enterococii nu sunt distrusi de catre penicilina sau ampicilina la concentratii plasmatice obisnuite. Daca penicilina sau ampicilina este utilizata in combinatie cu un aminoglicozid, se obtine un efect sinergic de distrugere a tulpinilor patogene de enterococi; terapia combinata este recomandata mai ales in cazul infectiilor enterococice severe. Ampicilina poate fi utilizata ca monoterapie in infectiile de tract urinar necomplicate, deoarece poate atinge concentratii urinare eficiente. Pentru celelalte tipuri de infectii enterococice, schema terapeutica va include in mod obligatoriu si gentamicina – doze de 1 mg/kg corp, la fiecare opt ore, pentru pacientii cu functie renala nealterata. Daca pacientul prezinta alergie la penicilina, aceasta va fi inlocuita cu vancomicina. Va fi evitata utilizarea in terapie a cefalosporinelor, deaorece enterococii prezinta rezistenta sporita in fata acestei clase de chimioterapice.

Daca pacientii prezinta infectii severe cu enterococi este obligatorie testarea sensibilitatii patogenilor prin realizarea antibiogramei. Tratamentul nu va include administrarea de streptomicina, deoarece majoritatea enterococilor sunt rezistenti la acest medicament. Recent, au fost identificate o serie de tulpini care prezentau rezistenta la concetratii inalte de gentamicina; enterococii care prezinta rezistenta la gentamicina, vor fi testati pentru rezistenta in fata celorlalte antibiotice aminoglicozidice – au fost si cazuri in care patogenii rezistenti la gentamicina erau sensibili la streptomicina. Daca bacteriile sunt rezistente la toate tipurile de aminoglicozide, este foarte posibil ca monoterapia cu penicilina sau ampicilina sa aiba succes. Endocardita cu enterococi necesita prelungirea duratei terapiei, pana la 45 de zile, cu doze inalte de ampicilina – 12 g/zi.

Enterococii dezvolta rezistenta la penicilina prin doua mecanisme distincte.

• Secretia de beta-lactamaze ce mediaza rezistenta la penicilina si ampicilina – rezistenta la penicilina este o caracteristica a unor tulpini din specia E. faecalis. Tulpinile implicate in aparitia infectiilor severe vor fi testate intotdeauna pentru detectia beta-lactamazei, aceasta deoarece cantitatea de enzima secretata poate fi insuficienta pentru detectia de rutina a sensibilitatii la antibiotice. Tulpinile secretoare de beta-lactamaza vor fi testate pentru sensibilitatea la vancomicina, ampicilina-sulbactam, amoxicilina-clavulanat, imipenem si gentamicina.
• Modificarea proteinelor ce leaga penicilina. Aceasta rezistenta intrinseca apare in mod frecvente printre tulpinile patogene de E. faecium – rezistenta acestor tulpini la antibioticele beta-lactamice este mult mai mare decat rezistenta tulpinilor de E. faecalis.

Daca enterococii prezinta rezistenta moderata la penicilina, ei pot raspunde la doze mari de penicilina sau ampicilina, combinate cu administrarea de gentamicina. Terapia combinata vancomicina–gentamicina, este recomandata doar in cazul infectiilor enterococice produse de tulpini ce au dezvoltat rezistenta intrinseca puternica in fata antibioticelor beta-lactamice.

Primele cazuri de infectii produse de enterococi rezistenti la vancomicina au fost raportate in anul 1980. Exista 3 fenotipuri de enterococi care au dezvoltat rezistenta majora la vancomicina – Van A, Van B si Van C. Fenotipul Van A, dezvolta rezistenta puternica la vancomicina si teicoplanin – un antibiotic similar aminoglocozidelor. Fenotopurile Van B si Van C, prezinta rezistenta la vancomicila, dar isi pastreaza sensibilitatea la administrarea de teicoplanin; cu toate acestea, rezistenta la teicoplanin poate aparea pe perioada tratamentului. Nu putem recomanda o schema terapeutica standard pentru situatii in care tulpinile infectante se dovedesc a fi rezistente la vancomicina si antibiotice beta-lactamice. Experimental au fost incercate regimuri terapeutice combinate, cu ciprofloxacina, rifampicina, gentamicina, ampicilina, vancomicina, cloramfenicol si tetracilcina.

Streptococcus bovis reprezinat principala specie de streptococi de grup D non-enterococica, capabila de a determina infectii gazdei umane. Endocardita cu S. bovis se poate asocia frecvent cu neoplasmele tractului digestiv: carcinom de colon sau polipi colonici. Mai mult de jumatate dintre pacientii cu endocardita produsa de S. bovis prezinta anomalii alte structurilor tubului digestiv.
Monoterapia cu penicilina este tratamentul de electie utilizat pentru combaterea infectiilor cu streptococi de grup D non-enterococici.

Detaliem in continuare cateva linii directoare pentru tratamentul infectiilor cu enterococi rezistenti la diferite antibiotice:

• daca tulpinile patogene sunt producatoare de beta-lactamaza, se recomanda terapia cu gentamicina plus ampicilina/sulbactam, amoxicilina/clavulanat, imipenem sau vancomicina.
• daca tulpinile patogene prezinta rezistenta la beta-lactam in absenta producerii de beta-lactamaza, este recomandata terapia cu gentamicina asociata cu vancomicina.
• daca tulpinile incriminate in aparitia infectiei au dezvoltat rezistenta sporita la gentamicina se recomanda urmatoarele: tulpinile sensibile la streptomicina vor fi tratate cu o combinatie de streptomicina, ampicilina si vancomicina; tulpinile rezistente la streptomicina vor fi tratate cu ampicilina in perfuzie continua, de lunga durata.
• pentru tulpinile care au dezvoltat rezistenta la vancomicina, se recomanda combinatia de ampicilina si gentamicina.
• pentru tulpinile care au dezvoltat rezistenta la vancomicina si beta-lactam se recomanda: terapia cu antibioticul denumit „teicoplanin”, activ impotriva fenotipurilor Van B si Van C, dar nu si impotriva fenotipului Van A.

Infectia cu alte specii de streptococi

Streptococcus suis produce infectii la porc, dar au fost raportate si cazuri de meningita bacteriana cu aceasta etiologie, aparute la gazda umana – in randul crescatorilor de animale. Tulpinile de S. suis pot fi alfa-hemolitice sau beta-hemolitice; ele s-au dovedit a fi sensibile la tratamentul cu penicilina.

Peptostreptococii - streptococii anaerobi, colonizeaza in mod normal cavitatea orala, intestinul si vaginul. Sunt implicati mai ales in aparitia infectiilor mixte: abcese cerebrale, sinuzita, abcese dentare, pneumonie de aspiratie, abcese pulmonare, empiem, abcese intraabdominale si abcese pelvine. Ei pot avea rol si in infectiile invazive ale tesuturilor moi, asociate su traumatisme sau plagi chirurgicale (solutii de continuitate). Tratamentul consta in debridarea testului afectat si adminsitrare de penicilina in doze mari – 18 milioane UI/24 ore, in caz de infectii severe.