Infectii dupa muscaturi produse de animale

Tegumentul (pielea) reprezinta o structura cu rol de bariera, foarte importanta pentru organismul uman. Pielea are rolul de a impiedica patrunderea microbilor, proveniti din mediul exterior, in mediul intern al gazdei. Tegumentul este format din trei straturi, dispuse succesiv dinspre suprafata catre profunzime, in aceasta ordine: epidermul, dermul si hipodermul.
Orice leziune aparuta la nivelul barierei tegumentare (plaga = solutie de continuitate), va favoriza aparitia unor infectii. Leziunile tegumentare apar de obicei in urma unor traumatisme, generate de anumiti agenti vulneranti.
Muscaturile si zgarieturile sunt produse in cea mai mare parte, prin agresiunea unor animale (salbatice sau domestice), dar pot fi produse si de catre om. Plaga muscata astfel creata, va permite inocularea microbilor in structurile profunde tisulare. Arsurile pot realiza leziuni deosebit de extinse, ce afecteaza in grade variate profunzimea pielii (arsuri gr. I, gr. II, gr. III sau cele mai distructive, arsurile de gradul IV) . Distrugerea pielii prin actiunea unor agenti termici, va conduce la expunerea subiectului uman, in fata infectiilor cu patogeni oportunisti, proveniti din mediul extern sau din flora proprie, de la suprafata tegumentului.

Majoritatea cazurilor de plagi muscate, raportate la nivel global, sunt produse de unele animale domestice, in special de catre caini si pisici. Mult mai rar, plagile muscate se datoreaza agresiunii unor animale salbatice, sau apar in cadrul unor preocupari profesionale (ingrijitori de animale salbatice din captivitate, medici veterinari din cadrul unor gradini zoologice sau parcuri nationale) .
De obicei, in majoritatea cazurilor, terapia de ingrijire este minima, dar exista si situatii in care medicii se confrunta cu leziuni amenintatoare de viata pentru pacienti (datorita infectiilor aparute dupa muscatura) . Este logic, ca infectiile vor fi generate de catre flora microbina orofaringiana a animalului agresor, dar si de catre bacteriile din sol, de la nivelul tegumentului animalului, de la nivelul pielii victimei sau din materiile fecale de origine animala.

Toate leziunile generate prin muscaturi, fie ca sunt produse de animale sau om, vor fi considerate (inca de la inceput), ca fiind plagi contaminate, ce trebuiesc supravegheate si tratate cu mare antentie. Saliva animalului contine o serie de patogeni care pot declansa infectii sistemice (rabie, tetanos, spirochetoza, hepatita B, etc), sau infectii locale; de asemenea, in urma agresiunii, nu trebuie neglijata posibilitatea aparitiei unor fracturi sau a unor cicatrici retactile mutilante (care mai tarziu vor trebui corectate cu ajutorul chirurgiei plastice) .

Muscaturile produse de caine

Mai mult de 80% din plagile muscate sunt produse de caini. O cincime dintre aceste leziuni, inregistrate pe parcursul unui an calendaristic, s-au soldat cu diferite forme de infectie ale pielii si tesuturilor moi. In cea mai mare parte, muscaturile de caine sunt provocate chiar de catre cainele victimei sau de catre un caine cunoscut, din vecini. Comportamentul animalelor este adesea greu de inteles si imprevizibil, oricat de docil ar fi fost in trecut, cainele respectiv. Frecvent, plagile muscate sunt produse atunci cand stapanii incearca sa intervina pentru a stopa o lupta (incaierare) aparuta intre caini. In cele mai multe cazuri, victimele umane sunt de sex masculin (adulti sau copii), iar membrele inferioare reprezinta regiunea cea mai expusa agresiunii. Simptomele caracteristice infectiei apar abia dupa doua zile de la inoculare. Un orificiu superficial, de mici dimensiuni, nu exclude declasarea unei infectii severe, mai ales daca leziunea penetraza profund tesuturile subiacente. La locul leziunii, pacientul va prezenta: durere, roseata, tumefactie (semne de celulita = infectia tesutului grasos profund), precum si o secretie purulenta, urat mirositoare.

Daca agentul vulnerant (coltii cainelui) a penetrat fascia superficiala, pacientul poate dezvolta artrita septica si osteomielita (infectie osoasa) . Posibile manifestari sistemice care vor acompania infectia aparuta in urma muscaturii: febra ridicata, adenopatie satelita si limfangita.

Flora microbiana infectanta este de obicei mixta, si include: streptococi alpha-hemolitici, anumite specii de stafilococi, Pasteurella multocida, Eikenella corrondes si Capnocytophaga canimorsus. In anumite plagi contaminate pot fi identificate bacterii anaerobe, precum: Actinomyces, Fusobacterium, Prevotella sau Porphyromonas.

Desi majoritatea infectiilor aparute in urma muscaturilor de caine, sunt localizate in jurul zonei lezionale, exista si patogeni care pot declansa infectii sitemice: bacteriemie, meningita, abcese cerebrale, endocardita infectioasa sau corioamniotita. Riscul de aparitie a infectiilor diseminate este considerabil accentuat la pacientii cu un drenaj limfatic deficitar, in regiunea lezata, sau la pacientii care prezinta un sistem imunitar compromis (lupus eritematos sistemic, leucemie acuta si cronica, medicatie imunosupresoare) . Printre cele mai grave boli sistemice care pot aparea in urma muscaturilor de caine, se numara: rabia si tetanosul.

Patogenul C. canimorsus, inoculat prin muscatura de caine, poate produce septicemie grava, coagulare intravasculara diseminata (CID) sau insuficienta renala acuta, mai ales la indivizii care prezinta o boala de fond imunosupresanta: ciroza hepatica, infectie cu virus HIV, leucemie acuta sau cronica. Patogenii din specia C. canimorsus sunt bacili gram-negativi care cultiva cu dificultate pe mediile solide din laborator, dar care au o crestere facila in mediile de cultura lichidiene. Acesti bacili au capacitatea de a invada leucocitele polimorfonucleare neutrofile (PMN), putand fi observati la microscopul optic, atunci cand se examineaza frotiurile de sange, colorate prin tehnica Wright.

Muscaturile produse de pisica

Muscaturile de pisica sunt mult mai rare decat muscaturile de caine, insa foarte periculoase, deoarece jumatate din cazurile inregistrate s-au soldat cu infectii grave si chiar foarte grave. Doarece incisivii de pisica sunt foarte ascutiti, plaga penetraza profund tesuturile moi, generand astfel un risc crescut de aparitie a osteomielitei si artrite septice (risc mult mai mare decat in cazul unei muscaturilor de caine) . Mainile reprezinta zonele cele mai expuse muscaturilor de pisica. Cei mai multi pacienti cu muscaturi de pisica, care se prezinta la camera de garza, sunt de sex feminin (adulti sau copii) . De obicei, mucaturile afecteaza in proportii egale mainile si bratele pacientelor.

Plagile muscate, dar si zgarieturile de pisica prezinta risc crescut de aparitie unor infectii generate de microorganismele continute in saliva animalului respectiv. Cea mai mare parte din infectiile produse prin muscatura de pisica se datoreaza actiunii patogenului P. multocida, o bacterie gram-negativa, de mici dimensiuni, care colonizeaza in mod normal orofaringele felinelor de casa.

Flora bacteriana generatoare de infectii, aparute prin muscatura de pisica, este in general mixta. O parte din patogenii inoculati prin intermediul muscaturilor de pisica, sunt similari cu cei care produc infectii in cazul muscaturilor de caine. Riscul de infectie creste considerabil, atunci cand individul afectat prezinta o patologie de fond care conduce la depresarea sistemului imunitar al organsimului.
Inocularea patogenilor speciei Pasteurella, va conduce la aparitia unui focar inflamator care progreseaza rapid (in decurs de cateva ore), generand semne ale unei inflamatii severe (durere locala, roseata, edematierea zonei respective), precum si secretie abundenta purulenta. Raspandirea patogenilor speciei Pasteurella de la un animal purtator, prin picaturi aerosolizate, poate produce bacteriemie sau penumonie, gazdei umane.

Prin intermediul muscaturii de pisica pot fi transmise rabia sau tetanosul. Inocularea bacteriilor de Bartonella henselae va genera tardiv, aparitia "bolii zgarieturii de pisica". De asemenea, tularemia poate sa apara in urma muscaturilor de pisica.

Muscaturi produse de alte animale

Diferite alte specii de animale sunt implicate in producerea si dezvoltarea infectiilor aparute prin muscaturi. Frecvent, infectiile se datoreaza expunerilor ocupationale (fermieri, medici veterinari) sau expunerilor cu risc, din timpul unor activitati de recreere in aer liber (vanatori, turistii care campeaza cu cortul in zonele salbatice si pustii, sau proprietarii de animale exotice) . In general, flora bacteriana identificata in probele biologice recoltate din plaga muscata, este identica cu flora orofaringiana a animalului care o provocat leziunea.

Majoritatea felinelor salbatice sunt purtatoare de microbi ce apartin speciei P. multocida. Plagile muscate produse de animalele acvatice (crocodili, specii de pesti pirania) sunt contaminate de obicei, cu patogeni din specia Aeromonas hydrophila.

Veninul inoculat odata cu muscatura de vipera este deosebit de periculos, deoarece cauzeaza necroza tisulara extinsa si declanseaza o reactie inflamatorie severa, potential letala. Cavitatea orofaringiana a serpilor este colonizata cu o varietate larga de bacterii aerobe si anaerobe, care pot produce infectii extinse si severe. Muscaturile provocate de maimute, pot conduce la apritia de infectii, cu patogeni asemanatori celor izolati de la nivelul orofaringelui gazdei umane. Muscaturile provocate de primate (maimute) prezinta risc crescut de transmitere a infectiei cu virusul hepatitic B. Ursii polari, focile si morsele, atunci cand devin agresive, pot produce plagi muscate care se vor suprainfecta si care vor supura; leziunea supurativa produsa in acest mod, poarta numele de "degetul de foca" si se datoreaza prezentei unor specii de Mycoplasma ce colonizeaza orofaringele acestor animale salbatice polare.

Febra muscaturii de sobolan

Rozatoarele (sobolanii, soarecii) si animalele care se hranesc cu rozotoare, reprezinta vectori ce pot transmite infectii cu patogeni ai speciei Streptobacillus moniliformis; acesti microbi sunt bacili gram-negativi, microaerofili. Atat microbii din specia S. moniliformis, cat si cei din specia Spirillum minor (spirochete), pot cauza o afectiune clinica cunoscuta sub denumirea de , , febra muscaturii de sobolan’’. Infectiile cu Spirillum sunt foarte frecvente pe continentul Asiei. In Europa, infectiile produse prin muscatura de rozotoare afecteaza mai ales personalul din laboratoarele de certetare sau indivizii care locuiesc in case infestate cu sobolani.

Spre deosebire de infectia acuta a plagii, care apare la scurt timp dupa producerea muscaturii, "febra muscaturii de sobolan" se manifesta abia dupa ce plaga s-a vindecat.
Simptomatologia urmeaza un tipar usor de recunoscut. Perioada de incubatie a infectiei streptobacilare este de maxim 10 zile. Ulterior, pacientul prezinta febra ridicata, frisoane, dureri musculare, dureri articulare si rash tegumentar maculopapular la nivelul palmelor si talpilor. Odata cu evolutia infectiei, rash-ul poate deveni confluent sau purpuric. Daca nu se intervine la timp, boala va genera complicatii grave, care ameninta viata pacientului: endocardita infectioasa, miocardita, meningita, penumonie sau chiar abcese diseminate in multiple organe.

Febra Haverhill

Reprezinta o infectie cauzata de specia patogena S. moniliformis. De obicei infectia este contractata in urma ingestiei laptelui sau apei contaminate. Manifestarile clinice sunt asemanatoare cu cele aparute in , , febra muscaturii de sobolan’’. Inainte de descoperirea si introducerea antibioticelor in practica medicala, toate aceste infectii erau in marea lor majoritate fatale.

Pentru realizarea diagnosticului diferential, vom avea in vedere urmatoarele afectiuni: febra patata a Muntilor Stancosi, boala Lyme, leptospiroza si sifilisul secundar. Pentru stabilirea diagnosticului etiologic, patogenul poate fi observat in sange sau in probele de tesut recoltate de la pacient; bacteriile pot fi cultivate doar pe medii artificiale special imbogatite; de asemenea, pentru diagnosticare poate fi utilizata inclusiv testarea serologica cu aglutinine specifice.

Infectiile cu patogeni din specia Spirillum (infectii denumite soduku, in Japonia) se manifesta prin durere locala, edem inflamator si petesii purpurice. Dupa o perioada de 30 de zile de la inoculare, apare limfangita si adenopatia regionala. Infectia determina aparitia unor manifestari sistemice, precum febra, frisoane si cefalee (dureri de cap) . Daca nu se intervine cu o terapie adecvata, leziunile initiale vor progresa catre aparitia unor escare. Spirochetele pot fi decelate in sange sau in tesuturile infectate.

erizipeloidul

Aceasta infectie este produsa prin inocularea directa a microbilor, la nivelul tegumentului. Patogenul incriminat face parte din specia Erysipelothrix rhusiopathiae. Boala este transmisa de catre unele specii de pesti sau porcine.
Imbolnavirea este asociata cu practicarea pescuitului ("boala manuitorului de peste"), sau cu munca in abatoarele unde se transeaza carnea de porc. Infectia poate debuta si in urma contactului cu pestele sau carnea contaminata, din gospodaria proprie. Perioada de incubatie dureaza cateva zile.
Pacientul acuza durere severa. La nivelul pielii se observa prezenta edemului si a unor leziuni rosiatite bine delimitate. Infectiile severe pot fi insotite de bacteriemie (prezenta si multiplicarea bacteriilor in sange), si endocadita infectioasa. Diagnosticul pozitiv se realizeaza prin izolarea agentului etiologic din materialul biopsiat, sau din sange.

Infectii produse prin muscatura de om

Se considera ca muscatura de om este deosebit de periculoasa, datorita incarcaturii microbiene de la nivelul orofaringelui. Leziuni pot fi auto-produse, se pot produce in timpul unor agresiuni fizice sau in timpul actului sexual. In majoritatea cazurilor, plagile produse prin muscatura de om, se infecteaza. Microflora orala a omului cuprinde o multitudine de bacterii aerobe si anaerobe. Specii aerobe, incriminate frecvent in aparitia infectiilor prin muscatura de om: Sterptococi viridans, Staphylococcus aureus, E. corrodens si Haemophilus influenzae. Speciile anaerobe sunt izolate in jumatate din cazurile de infectii produse prin muscatura de om: Fusobacterium nucleatum, Prevotella, Porphyromonas, Peptococcus si Peptostreptococcus. Majoritatea speciilor de bacterii anaerobe produc beta-lactamaza. Destul de rar, prin muscatura de om pot fi transmise anumite virusuri, cum ar fi virusul HIV sau virusul hepatitic B.

Leziunile pot fi produse efectiv prin muscatura (leziuni ocluzionale) sau ca urmare a unor traumatisme prin lovire (leziuni ale pumnului strans), atunci cand pumnul agresorului loveste dintii victimei, rezultatul fiind dilacerarea traumatica a mainii. Leziunile pumnului strans se pot solda cu infectii severe. Datorita plagilor adanci, patogenii pot fi inoculati cu mare usurinta la nivelul osului, articulatiilor sau tendoanelor. Retractia tendoanelor odata cu realizarea miscarilor de extensie a degetelor va conduce la diseminarea locala a bacteriilor (bacteriile sunt introduse adanc sub piele) . De obicei, agresorul va apela la serviciile de ingrijire medicala abia dupa ce infectia a luat amploare, iar durerea a devenit insuportabila.

Tratament

1. Abordarea initiala a plagilor muscate.

Orice pacient care se prezinta la unitatea de primirere urgente cu plagi muscate, va fi supus unei anamneze riguroase. Astfel, se urmareste obtinerea urmatoarelor tipuri de informatii: specia de animal care a produs muscatura (caine, pisica, urs etc), daca atacut a fost provocat sau neprovocat (tipul atacului), si timpul scurs din momentul producerii leziunii (minute, ore, zile) . In anumite situatii speciale, va fi declansata o ancheta epidemiologica (investigatii de teren), care va stabili daca specia de animal care a realizat atacut poate fi purtatoare de rabie (turbare) . In cazul in care leziunile au fost provocate de un animal domestic sau de un animal din vecini, acesta va fi supravegheat o perioada de cel putin trei saptamani, iar daca este nevoie, se va indica si realiza profilaxia rabiei.

Plagile muscate, produse de om, vor fi tratate cu atentie, deoarece ele apar mai ales in urma unei agresiuni domestice (copii sunt cei mai vulnerabili in fata acestor tipuri violenta) . De asemenea, medicul va chestiona pacientul pentru a obtine informatii privind eventualele comorbiditati (boli asociate), informatii despre posibile alergii medicamentoase, boli hepatice, mastectomie sau informatii privind istoricul de imunizare al individului alfat in suferinta.

Toate plagile muscate vor fi inspectate cu mare atentie, cautandu-se eventualele semne care evoca prezenta unui proces inflamator avansat: roseata locala, edem, durere si secretii purulente cu miros neplacut. Pasul urmator, consta in aprecierea tipului de plaga: zgarietura, dilaceratie sau plaga punctiforma. Stabilirea profunzimii leziunii este foarte importanta, deoarece plaga poate implica articulatiile, tendoanele, straucturile nervoase adicente, dar si osul. In toate situatiile se recomanda fotografierea leziunilor, inainte de a se proceda la pansarea acestora (unele agresiuni reprezinta cazuri medico-legale) .

Toti pacientii vor fi supusi examenului fizic general, care urmareste evaluarea semnelor vitale, a semnelor de limfangita, limfadenopatie, a leziunilor dermatologice, dar si a limitarilor functionale aparute la nivelul membrului lezat. Leziunile mainii necesita o atentie deosebita, deoarece o plaga muscata poate fi urmata dupa vindecare, de aparitia unor cicatrici mutilante care vor limita buna functionare a segmentului respectiv. Structurile osoase subiacente vor fi investigate cu ajutorul radiografiilor (in unele situatii au fost descoperite fragmente de dinti, ramase in plaga) .

Se vor realiza culturi bacteriene si coloratii Gram, cu material provenit din plagile infectate si supurate. In cazul leziunilor punctiforme si a dilaceratiilor, se vor realiza lame de frotiu. Pentru a preveni eventualele neplaceri, este utila realizarea de culturi, inclusiv din plagile aparent neinfectate si nesupurate. In cazul existentei unei infectii diseminate in intreg organismul (infectie sistemica), HLG (hemoleucograma) va indica cresterea numarului de celule albe circulante (leucocitoza) si accelerarea VSH-ului.

2. Tratarea plagilor muscate.

Unii specialisti nu recomanda inchiderea timpurie a unei plagi muscate. Daca plaga se presupune a fi contaminata si deja infectata, aceasta nu va beneficia de sutura primara. In schimb, leziunea va fi irigata din abundenta cu solutie antiseptica, tesuturile devitalizate vor fi debridate (inlaturate), vor fi indepartate corpurile straine din plaga (resturi de pamant, fire de par, fragmente de dinti), iar marginile plagii vor fi apropiate cu ajutorul pansamentului steril. Ulterior, daca se considera ca riscul de infectie a trecut, se proate realiza inchiderea tardiva a plagii, cu ajutorul firelor de sutura. Plagile mici si neinfectate pot fi inchise intr-un timp secundar.

Plagile produse prin muscatura de pisica nu vor fi suturate, datorita pericolului extrem de ridicat de aparitie a infectiei. Plagile de la nivelul fetei pot fi suturate primar, dupa ce in prealabil au fost foarte bine spalate si irigate cu o solutie antiseptica. Plagile faciale se pot vindeca fara sechele, datorita fluxului sanguin abundent de la nivelul acestei regiuni si datorita absentei edemului infalmator secundar, care diminua considerabil riscul tardiv de infectie.

3. Tratamentul cu antibiotice.

Toate cazurile de leziuni aparute prin muscatura de animal sau om, vor beneficia de antibioterapie adecvata. Alegerea chimioterapicelor se face functie de rezultatele anchetei epidemiologice si functie de rezultatele coloratiei Gram si a culturilor realizate cu produse biologice provenite din leziunile respective. Se va tine cont de potentialii patogeni care pot genera o infectie, functie de specia de animal care a produs leziunea.

In cazul muscaturilor de caine si pisica, antibioticele trebuiesc alese astfel incat sa fie eficiente impotriva speciilor de S. aureus, P. multocida, C. canimorsus, precum si asupra streptococilor si anaerobilor orali. In cazul muscaturilor de om, vor fi utilizate chimioterapice cu actiune contra S. aureus, H. influenzae, si contra anaerobilor orofaringieni beta-lactamazo pozitivi. Se pare ca o combinatie de penicilina cu un inhibitor de beta-lactamaza (amoxicilina-acid clavulanic = augmentin), reprezinta cea mai eficienta combinatie de lupta impotriva cestor patogeni orali. De asemenea, pot fi utilizate cu succes, inclusiv cefalosporinele de generatia a doua: cefuroxim si cefoxitin. Exista pacienti care prezinta alergie fata de penicilina si la care, utilizarea cefalosporinelor este riscanta, datorita hipersensibilitatii de tip imediat. Se pare ca, utilizarea unui chimioterapic cu actiune eficienta impotriva bacteriilor gram-pozitive si anaerobilor, in combinatie cu trimetoprim-sulfametoxazol sau cu o fluorochinolona, va fi urmata de obtinerea unor rezultate clinice satisfacatoare.

De obicei, durata chimioterapiei nu depaseste doua saptamani. Se recomanda ca raspunsul la terapie sa fie monitorizat cu atentie. Un eventual esec terapeutic, va fi urmat de o interventie chirurgicala pentru drenajul focarului purulent si pentru debridare. Daca infectia va genera complicatii grave (artrita septica sau osteomielita), durata tratamentului se va prelungi pe o perioada nedeterminata de timp, pana la obtinerea vindecarii.

Septicemia cu C. canimorsus necesita 14 zile de tratament cu penicilina G, administrata parenteral, alaturi de masuri suportive speciale. Ca alternativa pentru terapia infectiei cu C. canimorsus, putem utiliza cefalosporinele sau fluorochinolonele. Cazurile de afectare severa, generate de specia P. multocida (meningita, penumonie, septicemie), vor fi de aemenea, tratate cu penicilina G injectabila; ca alternativa la terapia cu penicilina, pot fi utilizate cefalosporinele de generatia a II-a si a III-a, precum si ciprofloxacina.

Muscaturile de sarpe ridica probleme deosebite, deoarece in unele situatii, este dificil de diferentiat intre semnele inflamatorii locale si tesutul afectat, ca urmare a inocularii veninului. Muscaturile produse de serpii veninosi, nu necesita intotdeauna tratament cu antibiotice. Dupa necesitate, pot fi utilizate chimioterapice cu spectru larg, care actioneaza impotriva microbiotei orale a sarpelui. : ceftriaxona (doza: 1-2 grame, intravenos, la fiecare 12 ore) sau ampicilina (doza: 1, 5-3 grame, intravenos, la fiecare 6 ore) .

"Degetul de foca" (patologie aparuta in urma muscaturilor de foca) este susceptibil la actiunea doxicilinei (doza: 100 mg, de doua ori pe zi), iar patogenii din specia E. rhusiopathlae sunt sensibili la penicilina si ciprofloxacina. Foarte rar, E. rhusiopathlae poate dezvolta rezistenta la vancomicina. Pastrarea sensibilitatii fata de vancomicina este foarte importanta, deoarece acest chimioterapic este folosit in terapia empirica a infectiilor tegumentare.

Prezentarea rapida la medic (maxim 8 ore de la producerea plagii muscate), va influenta favorabil evolutia plagii. In acest interval, chiar daca semnele inflamatorii nu sunt manifeste clinic, plaga este de obicei contaminata si se va infecta in perioada imediat urmatoare. Desi nu exista studii bine documentate, care sa ateste utilitatea profilaxiei cu antibiotice, in diferite tipuri de leziuni au fost folosite protocoale variate de tratament, care au condus la obtinerea unor rezultate satisfacatoare. Se pare ca, antibioterapia profilactica, utilizata in cazul muscaturilor provocate de caine, poate reduce incidenta infectiilor, cu pana la 50 %. Majoritatea clinicienilor realizeaza profilaxia empirica a plagilor muscate, bazandu-se pe experianta acumulata, functie de specia animalului care a provocat leziunea, functie de localizarea plagilor, de severitatea, extinderea si functie de existenta unor comorbiditati asociate.

Toate cazurile de muscaturi provocate de om sau primate (maimuta) vor beneficia de profilaxie cu antibiotice, datorita riscului foarte mare de infectie. Muscaturile de pisica (mai ales cele de la nivelul mainii), vor beneficia de asemenea de profilaxie cu antibiotice. Profilaxia cu antibiotice se realizeaza, in mod uzual, pe o perioada de maxim 5 zile. O atentie deosebita o vom acorda plagilor severe, realizate prin strivire, celor care afecteaza osul, articulatiile, mana sau regiunea genitala. Exista cativa factori care pot influenta in sens negativ, evolutia unei plagi muscate: imunodepresia gazdei umane, bolile cronice de ficat (hepatopatiile), splenectomia si mastectomia.

Pentru profilaxia rabiei se pot administra imuniglobuline anti-rabie (ser cu anticorpi) sau se poate realiza imunizarea activa cu vaccin uman diploid. Profilaxia rabiei se va face in toate cazurile de muscaturi provocate de animalele salbatice (dar si in unele cazuri de muscaturi provocate de animale domestice), sau atunci cand individul a fost expus infectiei, chiar in absenta leziunilor muscate sau zgariate. In multe zone de pe glob, rabia este endemica pentru anumite specii de caini si pisici. In aceste regiuni, autoritatile de sanatate publica solicita periodic, raportarea tuturor cazurilor de muscaturi, produse de animale. De asemenea, pacientii cu plagi muscate vor fi imunizati impotriva tetanosului (vaccinul DTP) . Pacientii neimunizati anterior, vor fi vaccinati si vor beneficia si de administrarea de imunoglobuline anti-tetanos. In cazurile severe, pentru a grabi vindecarea plagilor, regiunea afectata va fi imobilizata (in special daca este vorba de plagi la nivelul mainii) .

Detaliem in continuare, cateva indicatii terapeutice, utile in tratamentul plagilor produse prin muscatura de animal:

- Muscatura de caine - cei mai frecventi patogeni implicati in producerea infectiilor sunt speciile de S. aureus, P. multocida, C. canimorsus si anumite specii de anaerobi; tratamentul cu antibiotice se face in principal cu amoxicilina – acid clavulanic (doza: 250-500 mg, cu administrare orala, de trei ori pe zi), sau cu ampicilina – sulbactam (doza: 1, 5-3 grame, intravenos, la fiecare 6 ore) ; daca pacientul prezinta alergie la penicilina, putem utiliza clindamicina, TMP-SMZ sau ciprofloxacin; profilaxia cu antibiotice a plagilor recente si neinfectate, se face functie de caz, tinand cont de factorii de risc ai pacientului; intotdeauna se va realiza profilaxia rabiei (vaccin antirabic) .

- Muscatura de pisica – patogenii frecvent implicati in producerea infectiei, sunt speciile de P. multocida, S. aureus si anumite specii de anaerobi; tratamentul cu antibiotice se face in principal cu amoxicilina – acid clavulanic sau ampicilina – sulbactam (aceleasi doze recomandate ca in cazul muscaturilor de caine) ; daca pacientul este alergic la penicilina, vom utiliza clindamicina, TMP-SNZ sau fluorochinolona; toate plagine recente si neinfectate vor beneficia de profilaxie cu antibiotice; de asemenea, se va realiza profilaxia rabiei (vaccin antirabic) iar osul si articulatiile implicate vor fi evaluate cu atentie, pentru a decela eventualele leziuni, care ar putea complica evolutia plagii.

- Muscatura de om – muscatura ocluzionala; speciile de patogeni incriminate in aparitia infectiilor sunt: Streptocii viridans, S. aureus, Haemophilus influenzae si unele specii de anaerobi; tratamentul infectiilor se face cu amoxicilina – acidclavulanic si ampicilina – sulbactam; daca pacintul este alergic la penicilina, ca alternativa putem utiliza eritromicina si fluorochinolonele; intotdeauna (indiferent de natura si amploarea leziunilor), se recomanda profilaxia infectiei cu antibiotice (maxim 5 zile de tratament) .

- Muscat de om – leziunea pumnului strans; specii incriminate in producerea infectiei: S. viridans, S. aureus, H. influenzae, Eikenella corrodens si unele specii de anaerobi; tratamentul infectiilor se face cu ampicilina – sulbactam sau imipenem; daca pacientul este alergic la penicilina, alternativa o reprezinta utilizarea cefotixinului (doza: 1, 5 grame, intravenos, la fiecare 6 ore) ; intotdeauna se va realiza profilaxia infectiilor, utilizand chimioterapice; de asemenea, se recomanda examinarea atenta a tendonului, nervului si articulatiilor pumnului lezat.

- Muscatura de maimuta; speciile de bacterii incriminate in aparitia infectiei sunt aceleasi ca pentru muscatura de om; poate fi utilizata aceeasi gama de antibiotice, recomandata in cazul muscaturilor de om; intotdeauna se recomanda profilaxia infectiilor, chiar daca la momentul evaluarii, plaga nu prezinta semne inflamatorii; atentie deosebita se va acorda muscaturilor provocate de maimutele macac, deoarece acestea pot transmite virusul hepatitic B.

- Muscatura de sarpe; specii incriminate in aparitia infectiilor: Pseudomonas aeruginosa, specii de Proteus, Bacteroides fragilis si specii de Clostridium; antibioticele utilizate pentru combaterea infectiilor sunt urmatoarele: ampicilina – sulbactam; daca pacientul este alergic la penicilina, ca alternativa, se recomanda utilizarea clindamicinei, a TMP-SMZ sau a fluorochinolonelor; daca sarpele este veninos, se recomanda realizarea profilaxiei cu antibiotice; impotriva veninului inoculat odata cu muscatura, se va utiliza serul antiviperin.

- Muscatura de rozatoare; speciile patogene incriminate in aparitia infectiei sunt: Streptobacillus moniliformis, specii de Leptospira si P. multocida; combaterea infectiei se face cu penicilina (doza: 500 mg, cu administrare orala, de 2 ori pe zi) ; in cazul in care pacientul este alergic la penicilina, se va utiliza doxicilina (doza: 100 mg, cu administrare orala, o data pe zi) ; in anumite situatii particulare, se recomanda profilaxia infectiei, utilizand antibiotice pe o durata de maxim cinci zile.