Infectii cu Clostridium

Bacteriile din genul Clostridium sunt microorganisme gram-pozitive, anaerobe, raspandite peste tot in natura; acesti patogeni au capacitatea de a sporula. Majoritatea speciilor de clostridii sunt considerate a fi saprofite; pana in prezent au fost raportate peste 60 specii de clostridii. Unele dintre aceste specii au capacitatea de a determina imbolnaviri gazdei umane si animalelor. Severitatea infectiilor variaza in limite largi, de la simpla contaminare a unei plagi murdare, pana la boala sistemica severa. Clostridiile pot determina infectii digestive, infectii supurative ale structurilor tisulare profunde, infectii ale pielii si tesuturilor moi, dar si bacteriemie. Toxinele generate de catre aceste microorganisme joaca un rol foarte important in patogeneza bolii infectioase.

Enumeram in continuare o scurta clasificare a bolilor produse de clostridii:
- sindroame intestinale: toxiinfectii alimentare, enterita necrozanta, colita asociata antibioticelor.
- infectii supurative ale tesuturilor aflate in profunzime: infectii bacteriene mixte sau infectii cu un singur tip de patogen.
- infectii ale pielii si tesuturilor moi: contaminare simpla a pielii, infectii localizate (fara alte manifestari sistemice), celulita diseminata, fasciita, mionecroza (gangrena gazoasa) .
- bacteriemie: bacteriemie tranzitorie sau septicemie.

Gazda umana poate fi colonizata in mod uzual cu clostridii, la nivelul tubului digestiv sau la nivelul tractului genital feminin; alte locuri din care clostridiile pot fi izolate, sunt reprezentate de cavitatea bucala si suprafata tegumentara. Clostridiile prezinta o buna toleranta in prezenta aerului, insa nu au capacitatea de a cultiva pe mediile de cultura din laborator, in prezenta oxigenului. Pana in prezent au fost izolate aproximativ 30 de specii apartinand genului Clostridium, care au produs variate infectii gazdei umane. Ca o caracteristica speciala a clostridiilor, acestea au capacitatea de a produce gaz, in cantitate sporita, atunci cand sunt cultivate pe mediile artificiale din laborator. Una dintre cele mai importante specii este reprezentata de C. perfringens – este o bacterie incapsulata, lipsita de motilitate si care foarte rar sporuleaza; sporii acestei specii pot fi distusi prin fierbere.

Clostridiile colonizeaa in mod normal intestinul gros. Cele mai frecvente specii care colonizeaza gazda umana sunt reprezentate de C. ramosum si C. perfringens. De asemenea, ele sunt raspandite si la nivelul solului. Clostridiile sunt microorganisme gram-pozitive. Specia C. perfringens determina cel mai frecvent infectii gazdei umane, urmata in ordinea descrescatoare a frecventei de speciile C. novyi si C. septicum. Specia C. difficile determina in mod frecvent colita asociata consumului de antibiotice. Specia C. perfringens se asociaza mai ales cu producerea de toxiinfectii alimentare si enterita necrozanta.

Patogenie si cauze

Incidenta infectiilor grave generate de catre aceste specii este destul de redusa, in ciuda faptului ca din foarte multe plagi traumatice au fost inzolate in mod frecvent, specii de clostridii. Infectiile severe se pot dezvolta in prezenta a doi factori principali favorizanti: necroza tesutului respectiv si existenta uni potential oxido-reducator diminuat. Pentru a se dezvolta in conditii optime, specia C. perfringens are nevoie de cel putin 14 aminoacizi prezenti in mediul de cultura, si de cel putin sase factori de crestere suplimentari. Cu toate ca aceste substante esentiale pentru cresterea patogenilor nu sunt intalnite in mod uzual in umorile organismului gazdei, ele sunt prezente din abundenta la nivelul tesuturilor afectate de necroza. Lezarea tesuturilor cu ajutorul toxinelor eleborate de catre clostridii, permite cresterea accelerata a patogenilor infectanti. Patrunderea patogenilor in torentul sanguin, printr-o plaga localizata la nivelul tubului digestiv, nu va fi urmata de multiplicarea accelerata a bacteriilor, deoarece sangele este destul de sarac in aminoacizi si factori de crestere, necesari multiplicarii microbiene. Un pacient care nu sufera de necroza tisulara, va prezenta cel mai adesea o bacteriemie (prezenta si multiplicarea patogenilor la nivelul sangelui) benigna.

C. perfringens este capabil de a genera aproximativ 12 toxine tisulare active si enterotoxine. Utilizand patru toxine majore – alfa, beta, epsilon si iota – specia C. perfringens a fost clasificata in cinci tipuri distincte – A, B, C, D si E. Toxina alfa are capacitatea de a descompune lecitina – ea este o fosfolipaza; prezenta acestei toxine a fost asociata cu aparitia gangrenei gazoase; toxina alfa este hemolitica – ea are capacitatea de a distruge trombocitele, leucocitele polimorfonucleare si genereaza leziuni capilare diseminate. Atunci cand este injectata intravenos, toxina alfa genereaza hemoliza intravasculara si distruge mitocondriile celulelor hepatice. Toxina alfa este deosebit de importanta in aparitia infectiilor tesuturilor muscualre care vor evolua catre gangrena gazoasa. Cu cat concentratia de alfa toxina este mai mare in fluidul de cultura, cu atat mai mica este doza infectanta de patogen. Toxinele beta, epsilon si iota au un rol foarte important in cresterea permeabilitatii capilare.

Specia C. difficile este capabila de a produce doua toxine, denumite A si B. Toxina A determina modificari ale secretiei intestinale, stimuleaza procesul inflamator si determina extravazarea de albumina de la nivelul venulelor postcapilare. Toxina B este mult mai agresiva decat toxina A, determinand exfolierea celulelor de la surpafata epiteliului intestinal. Ambele tipuri de toxine determina modificari patologice la nivelul tesutului colonic. Diareea ce apare in infectia cu C. difficile, se datoreaza tocmai prezentei acestor toxine la nivelul intestinului gazdei umane. Utilizarea intensa de antibiotice, va fi urmata de afectarea florei colonice, fapt ce va favoriza cresterea si dezvoltarea patogenilor din specia C. difficile. Se pare ca mecanismul bolii este mult mai complex, deoarece exista si pacienti care sun colonizati cu C. difficile, dar care nu dezvolta boala diareica. Esentiala in aparitia bolii diareice, este producerea de toxine si interactiunea patogenilor cu restul florei intestinale. S-a demonstrat faptul ca, unele antibiotice au capacitatea de a declansa producerea si eliberarea de toxine clostridiene. Flora intestinala normala, joaca un rol deosebit de importanta in prevenirea aparitiei bolii, deoarece aceasta are capacitatea de a inhiba producerea si eliberarea de toxine. Experimental (in vitro), a fost demonstrat faptul ca, specia C. sordellii are capacitatea de a neutraliza citotoxina B. Utilizarea pe scara larga a antibioticelor, poate conduce la selectarea unor specii bacteriene rezistente, capabile de a produc beta-lactamaze, substante ce vor neutraliza antibioticele, favorizand astfel dezvoltarea patogenilor din specia C. difficile.

Tulburari intestinale

Toxiinfectia cauzata de specia C. perfringens se situeaza pe locul doi in randul toxiinfectilor alimentare raportate in clinica. Aparitia acestor infectii se datoreaza mai ales manipularii si depozitarii incorecte a alimentelor destinate consumului in populatie. Cele mai frecvente surse de imbolnavire sunt reprezentate de carne, produsele din carne, precum si carnea de pasare. Carnea contaminata, gatita, racita si reincalzita reprezinta o sursa importanta de imbolnavire. Tulpinile patogene au capacitatea de a supravietui chiar si atunci cand alimentele sunt preparate termic. Datorita reincalzirii alimentelor, patogenii sporuleaza si apoi germineaza. Rata imbolnavirilor depaseste procentul de 70%. Simptomatologia debuteaza in maxim 24 de ore de la ingestia alimentelor contaminate. Pacientul prezinta initial durere localizata la nivelul epigastrului, greata si Diaree apoasa; diareea apoasa nu dureaza mai mult de 24 de ore. In foarte rare situatii bolnavul poate prezenta febra si varsaturi. Diareea este generata de prezenta unor enterotoxine – aceaste toxinae au capacitatea de a inhiba transportul glucozei de la nivel intestinal, altereaza considerabil epiteliul intestinal si favorizeaza pierderea de substante proteice pe cale intestinala.

De asemenea, specia C. perfringens poate genera forme severe de infectie alimentara. Infectiile severe se manifesta mai ales in cazul persoanelor trecute de 60 de ani, boala asociindu-se cu utilizarea de antibiotice in perioada spitalizarii. Diareea astfel produsa este mai severa, are o durata mult mai lunga si se asociaza cu aparitia crampelor abdominale; pacientii afectati au prezentat sange si mucus in materiile fecale. Incidenta acestor forme de boala, este cu atat mai extinsa, cu cat contaminarea mediului cu spori apartinand speciei C. perfringens este mai extinsa.

Enterita necrozanta (enterita necrotica) este generata de anumite toxine produse de tulpinile de tip C ale speciei C. perfringens; boala se manifesta de obicei dupa ingestia alimentelor bogate in proteine si apare mai ales la persoanele a caror activitate proteolitica intestinala este alterata. Boala a fost semnalata mai ales copii si adultii din Noua Guinee. O forma asemanatoare de boala a afectat populatia Germaniei dupa cel de-al doilea razboi mondial. Pacientii prezentau dureri abdominale intense, diaree cu sange, varsaturi, stare de soc si peritonita; aprope o treime dintre cazuri s-au soldat cu decesul pacientilor. Intestinul subtire este afectat, prezentand procese ulcerative acute; mucoasa este decolata de pe submucoasa, observandu-se extinse zone denudate; prin analizele de morfopatologie, pot fi observate pseudomembrane formate din epiteliul denudat; in foarte multe situatii, culturile realizate din alimentele ingerate, nu au pus in evidenta prezenta patogenilor – astfel, s-a presupus ca sursa infectioasa provine de la nivelul florei intestinale.
Antitoxinele indreptate impotriva toxinei beta, elaborata de specia C. perfringens, s-au dovedit a fi eficiente in stoparea evolutie bolii infectioase. Indivizii imunizati cu aceasta antitoxina, au fost protejati impotriva acestei forme de boala.

Colita asociata antibioticelor este generata de toxinele produse de tulpini specie C. diffficile; pacientii prezinta diaree apoasa, care in toate cazurile se asociaza consumului indelungat de antibiotice. De abicei, simptomatologia debuteaza in perioada de administrare a antibioticelor sau in maxim 30 de zile de la intreruperea tratamentului medicamentos. Aproape oricare clasa de antibiotice poate conduce la aparitia acestui sindrom; chiar si metronidazolul sau vancomicina, antibiotice utilizate pentru terapia acestui tip de infectie. Clindamicina se situaza pe primul loc intre cauzele de aparitie a acestui sindrom. Alte cauze de enterocolita cu specia C. difficile, au fost reprezentate de administrarea de cefalosporine sau peniciline.

Tanand cont de aspectul colonului, diareea datorata administrarii de antibiotice, poate fi clasificata in patru categorii: mucoasa colonica este normala; eritem usor si zone edematiate la nivelul mucoasei colonice; mucoasa granulara, friabila sau hemoragica; si situatia in care se constata formarea de pseudomembrane. Majoritatea acestor pacienti fie prezinta o mucoasa colonica normala sau cu leziuni minime eritematoase si edem moderat. In foarte rare cazuri, colita se manifesta sever, fiind insotita de o mucoasa colonica granulara, friabila sau hemoragica. In materiile fecale poate fi evidentiat un numar crescut de eritrocite si leucocite. Edemul subepitelial va fi insotit de un infiltrat celular in lamina proprie si extravazari focale de eritrocite. De asemenea, examinarea materiilor fecale a condus la evidentierea citotoxinelor B si C, ca o dovada a implicarii unor factori multipli, in aparitia diareei indusa de andministrarea de antibiotice.

In mod frecvent, infectia cu specia C. difficile conduce la aparitia unei forme de boala, denumita colita pseudomembranoasa. Majoritatea pacientilor care sufera de aceasta boala, prezinta in materiile fecale toxine. Mucoasa colonica este afectata si prezinta placarde reliefate, exudat, edem dar si zone de mucoasa normala, intacta. Placardele pot creste in dimensiuni si pot fuza, atunci cand pacientul prezinta un stadiu avansat de boala. Pacientii prezinta diaree apoasa, in cantitate considerabila, cu cantitati mici de mucus si sange. De asemenea, pacientii acuza dureri abdominale intense si febra; examenele de laborator releva leucocitoza. Simptomele pot varia in limite largi; exista pacienti cu diaree apoasa abundenta dar fara alte simptome de ordin general; unii pacienti pot prezenta toxicitate sistemica severa, febra ridicata si leucocitoza marcata. Leucocitele pot fi prezente in numar crescut la nivelul materiilor fecale. In absenta unui tratament specific, evolutia poate fi variabila. Formele usoare de boala se pot vindeca mai rapid; formele severe de boala, pot fi insotite de diaree apoasa abundenta, care uneori se poate extinde chiar pe durata a opt saptamni, conducand la perturbarea echilibrului hidroelectrolitic si la hipoalbuminemie. Au fost semnalate cateva cazuri severe, car s-au insotit de megacolon toxic si perforatie de colon; o treime dintre acesti pacienti au decedat ca urmare a bolii. Cazurile usoare de boala, se pot vindeca prin simpla intrerupere a tratamentului cu antibiotice. In majoritatea cazurilor, simptomatologia debuteaza in maxim 10 zile de la initierea terapiei cu antibiotice. Un sfert dintre pacienti prezinta simptome caracteristice, abia dupa intreruperea tratamentului cu antibiotice iar in alte cazuri simptomele apar abia dupa 30 de zile de la finalizarea terapiei cu chimioterapice.

Au fost raportate si cazuri de boala, in care simptomele de colita au debutat la doar cateva ore de la initierea tratamentului cu antibiotice, precum si cazuri in care boala a debutat dupa administrarea unei singure doze de antibiotic, utilizata pentru prevenirea infectiilor chirurgicale.

Infectii supurative ale tesuturilor profunde

Clostridiile pot determina in mod frecvent infectii supurative, singure sau in asociere cu alti patogeni aerobi sau anaerobi. Infectiile supurative conduc la aparitia sepsisului abdominal, empiemului, abcesului pelvic, abcesului subcutanat, gangrenei gazoase, abcesului cerebral, abcesului prostatic, abcesului perianal, conjunctivitei, infectiilor renale sau infectiilor unor grefe aortice.

Perforatiile intestinale vor conduce in mod frecvent la aparitia infectiilor intraabdominale cauzate de clostridii. Frecvent, in astfel de cazuri sunt implicate speciile C. ramosum, C. perfringens si C. bifermentans. Manifestarile clinice si evolutia acestor tipuri de infectii nu este afectata de prezenta clostridiilor.

De asemenea, au fost realizate corelatii intre anumite procese maligne si prezenta speciei C. septicum; procesele maligne asociate cu prezenta acestui microorganism, sunt localizate cel mai frecvent la nivelul colonului. De asemenea, colonizarea cu microorganisme din specia C. septicum, a fost asociata cu leucemia si cu anumite tipuri de tumori solide. Au fost raportate cazuri, in care pacientii care prezentau bacteriemie cu C. septicum, au prezentat o evolutie clinica fulminanta. Infectiile supurative abdominale, pot aparea chiar si in absenta bacteriemiei. De cele mai multe ori, infectia prezinta ca punct de plecare, o perforatie intestinala silentiaosa.

Clostridiile sunt capabile de a genera infectii supurative ale tractului genital feminin: abcese tuboovariene si abcese pelvine; principala specie incriminata in aparitia acestor boli este C. perfringens. Majoritatea cazurilor, constau in aparitia unor infectii supurative usoare, care nu evolueaza catre gangrena uterina. De asemenea, specia C. perfringens este raspunzatoare de aparitia unor multiple cazuri de infectii supurative localizate la nivelul veziculei biliare. Jumatate dintre cazurile de colecistita emfizematoasa, sunt produse de clostridii – boala se caracterizeaza prin formarea de gaz in canalele biliare si in peretii veziculei biliare. Colecistita emfizematoasa apare mai ales in randul pacientilor care sufera de diabet zaharat; rata mortalitatii este considerabil mai crescuta decat in alte cazuri de colecistita, fara a exista dovezi certe de mionecroza.

De asemenea, clostridiile au fost izolate la pacientii cu abcese pulmonare, la care s-a realizat aspiratie traheala. C. perfringens poate provoca empiem, ca urmare a unei pneumonii de aspiratie, a unei embolii sau unei infarctizari. Marea majoritate a cazurilor de empiem produse de clostridii, apar in urma producerii unor traumatisme toracice.

Infectii ale pielii si tesuturilor moi

Aceste tipuri de infectii apar de obicei, ca urmare a traumatismelor tesuturilor moi; enumeram in continuare cateva dintre aceste categorii de infectii : contaminare simpla a plagilor traumatice, celulita anaeroba, fasciita cu sau fara manifestari sistemice, si mionecroza anaeroba.

Frecvent, clostridiile pot produce contaminare simpla a plagilor, fiind izolate de la nivelul acestora, in absenta semnelor clinice de septicemie. Aproape o treime dintre plagile de razboi sunt contaminate cu clostridii. Clostridiile pot fi izolate atat de la nivelul plagilor supurative, cat si de la nivelul plagilor care au o evolutie favorabila. In mod uzual, diagnosticul de infectiie clostridiana este pus pe baza criteriilor clinice, mai degraba decat pe baza analizelor microbiologice.

Clostridiile pot genera infectii ale pielii si tesuturilor moi, in absenta semnelor de afectare sistemica – celulita anaeroba. Celulita anaeroba este o infectie localizata, ce afecteaza pielea si tesuturile moi adiacente; clostridiile pot genera singure acest tip de infectii, sau in asociere cu alte tipuri de microorganisme. Pacientul nu prezinta de obicei semne de afectare sistemica, nici chiar atunci cand se constata prezenta locala a necrozei. Evolutia acestor infectii este lent progresiva, putand afecta gradat zonele invecinate focarului inflamator. Pacientul prezinta durere locala si edem inflamator. In absenta edemului inflamator, gazul care se extinde la nivelul plagii si a tesuturilor invecinate, poate fi evidentiat cu usurinta. Atunci cand infectia este localizata, gazul nu ajunge niciodata la nivelul structurilor musculare. Celulita, abcesele perirectale si ulceratiile piciorului diabetic, reprezinta cazuri ce pot fi insotite de izolarea anumitor specii clostridiene. Atunci cand nu se instituie o terapie adecvata, aceste infectii se pot extinde catre tesutul celular subcutanat, catre fascii si muschi, generand afectare sistemica severa.

Utilizatorii de droguri injectabile pot prezenta forme localizate de miozita supurativa. Datorita infectiei, pacientii prezinta durere locala, fluctuenta si crepitatii, care necesita instituirea unui drenaj chirurgical. De obicei, aceste infectii raman localizate, fara a conduce la aparitia semnelor de toxicitate sistemica. Din punct de vedere morfopatologic, se constata prezenta abceselor subcutanate, a miozitei si a fasciitei; aceste cazuri sunt determinate de infectia cu clostridii, singure sau in asociere cu alti agenti patogeni.

Clostridiile pot produce celulita si fasciita diseminata, insotite de toxicitate sistemica. In astfel de situatii, mionecroza este absenta, tesutul muscular prezentand doar o usoara inflamatie. Simptomatologia debuteaza brusc si are o evolutie rapid progresiva, in cateva ore putand atinge planurile profunde ale fasciilor. Daca tesuturile moi prezinta supuratie si gaz, iar pacientul prezinta semne de toxicitate sistemica, cel mai probabil infectia va evolua rapid catre decesul pacientului. Local, se constata prezenta crepitatiilor subcutanate; durerea nu este foarte intensa. In astfel de situatii rezectia chirurgicala nu reprezinta o solutie optima, ca in cazurile de mionecroza. Totusi se poate realiza incizia zonei respective, ca baza a terapiei chirurgicale in boala rapid progresiva. Initial leziunile pot parea inofensive, datorandu-se mai ales unor tumori invecinate. Efectele sistemice toxice, constau in hemoliza si lezarea membranei capilare. In cele mai multe cazuri, infectia este letala, in ciudat unor tratamente agresive, instituite rapid (administrarea de antitoxina, transfuzii de sange) . Cele mai multe cazuri de infectie apar in randul pacientilor care prezinta carcinoame localizate la nivelul cecului sau colonului sigmoid. Procesul neoplazic favorizeaza patrunderea continutului colonic la nivelul peretelui abdominal. Pacientul prezinta semne de toxicitate sistemica severa, iar crepitatiile pot fi observate la nivelul intregului organism. Boala este deosebit de grava, deoarece induce deces rapid, prin invazie tisulara rapida si ca urmare a efectelor induse de toxine – hemoliza masiva.

Gangrena gazoasa (mionecroza clostridiana), se manifesta atunci cand patogenii invadeaza tesutul muscular dintr-o anumita regiune a organismului uman; infectia se raspnadeste de obicei de la nivelul unei zone invecinate, anterior traumatizata. Plagile traumatice sunt cel mai adesea intens contaminate cu clostridii; cu toate acestea, incidenta gangrenei gazoase este destul de redusa, comparativ cu gradul ridicat de contaminare al plagilor traumatice. Militarii si civilii sunt afectati in egala masura. Traumatismele insotite de dilacerari musculare profunde, prezinta risc crescut de aparitie a gangrenei gazoase. Plagile traumatice simple sunt mult mai rar insotite de gangrena gazoasa. Gangrena gazoasa poata aparea atat in urma unor traumatisme, dar si in urma realizarii unor interventii chirurgicale sau a unor injectii intramusculare. Infectia nu se coreleaza cu severitatea traumatismului, ci mai degraba cu adancimea plagii, cu prezenta tesutului necrotic si a conditiilor de anaerobioza.

In mod frecvent, simptomatologia debuteaza la mai putin de 72 de ore, de la inocularea patogenului in tesuturile profunde, prin intermediul plagii traumatice. In ordinea descrescatoare a frecventei, au putut fi izolate urmataorele specii bacteriene care au condus la aparitia gangrenei gazoase: C. perfringens, C. novyl, C. septicum si C. histolyticum. Durerea din cazurile de gangrena gazoasa, are un debut brusc si este localizata (semne importante care diferentiaza gangrena gazoasa de celulita diseminata) . Dupa debutul sau, durerea se accentueaza, insa ramane localizata in regiunea respectiva. Ulterior, pacientul prezinta edem local, insotit de un exudat hemoragic, in cantitate redusa. Pacientul poate prezenta tahicardie si febra usoara. In stadiile timpurii ale infectiei gazul poate fi absent. Uneori plaga prezinta un exudat cu aspect spumos. Pielea este tensionata si mai rece decat restul tegumentului. Simptomatologia are o evolutie rapid progresiva; secretiile plagii vor fi in cantitate mare si vor prezenta un miros dulceag; in acest moment, plaga prezinta un numar mare de bacili gram-pozitivi si relativ putine celule inflamatorii.

Daca se realizeaza incizia chirurgicala, muschii se prezinta ca fiind palizi, si nu prezinta activitate contractila reflexa atunci cand sunt atinsi cu bisturiul. Atunci cand infectia progreseaza catre gangrena, muschiul devine negru si friabil. Diagnosticul precoce este esential pentru supravietuirea pacientului. In ciuda simptomatologiei zgomotoase, pacientii raman constienti pana aproape de momentul decesului, acestia putand percepe tot ceea ce se petrece in jurul lor. Inaintea decesului, pacientul intra in faza de delir toxic si apoi in coma. Daca infectia nu este tratata, pe masura ce boala progreseaza, pielea capata una spect bronzat si prezinta bule cu un continut lichidian rosiatic. Gazul apare abia in faza tardiva de boala si uneori nu este atat de evident ca in cazurile de celulita anaeroba. Foarte rar pacientul poate prezenta icter; cazurile manifestate prin icter, pot fi insotite de hemoglobinurie, hemoglobinemie si septicemie. Au fost raportate si cateva cazuri de gangrena gazoasa, in absenta unor traumatisme cutanate recente. Acesti pacienti pot prezenta leziuni buloase si crepitatii subcutanate; boala evolueaza rapid si nefavorabil, catre mionecroza localizata la nivelul extremitatilor.

bacteriemia si septicemia clostridiana

Bacteriemia tranzitorie poate aparea mai ales in randul pacientilor spitalizati; aparitia bacteriemiei tranzitorii este favorizata de existenta unor focare predispozante, localizate la nivelul tubului digestiv, la nivelul tractului biliar sau a uterului. In foarte multe situatii, simptomatologia se remite in maxim 48 de ore de la debut, fara a fi nevoie de instituirea unui tratament. Chiar daca bacteriemia cu clostridii poate aparea in urma unui avort septic, majoritatea pacientelor nu prezinta septicemie. De cele mai multe ori, in momentul in care rezultatele hemoculturilor sunt disponibile, pacientii sunt deja vindecati sau chiar externati din spital.

Septicemia cu clostridii este destul de rara, insa cel mai adesea are o evolutie letala; septicemia apare mai ales dupa o infectie primara localizata la nivelul uterului, colonului sau tractului biliar. A nu se face confuzie intre septicemie si bacteriemia clostridiana tranzitorie; cea din urma manifestare este mult mai frecventa si mai putin amenintatoare de viata. Majoritatea cazurilor de septicemie si bacteriemie tranzitorie se datoreaza infectiei cu C. pefringens. Alte specii bacteriene implicate in aparitia septicemiei sunt: C. septicum, C. sordelii si C. novyi. Aproape 3% dintre hemoculturile pozitive identificate in cadrul unitatilor de ingrijire medicala, se datoreaza infectiilor cu clostridii.

Cele mai multe cazuri de septicemie isi au originea la nivelul tractului genital feminin ca urmate a realizarii unui avort septic. Introducerea de corpi straini la nivelul tractului genital feminin, reprezinta o alta cauza de septicemie. Clostridiile se pot dezvolta ca urmare a traumatismului mucoasei uterine, pe fondul existentei unor resturi placentare sau unor resturi ale fatului. Aproape 1% dintre cazurile de avort septic, vor fi urmate de septicemie in forma severa. La maxim 72 de ore de la realizarea avortului, pacientele prezinta stare septica, febra ridicata, frisoane, cefalee, dureri musculare severe, dureri abdominale, greturi, varsaturi sau chiar diaree; in mod frecvent, se observa aparitia unei reactii vaginale sanguinolente sau de culoare maronie. Rapid, se poate instala oliguria, hipotensiunea, icterul si poate aparea hemoglobinuria. Aspectul bronzat al pielii se datoreaza toxinelor elaborate de C. perfringens. In tot acest timp, pacienta prezinta o stare accentuata de anxietate. La examenul local, se constata prezenta unei secretii cervicale abundente, insotita sau nu, de gaz, dilacerare tisulara cervicala sau chiar perforatia segmentului cervical. Pacienta prezinta sensibilitate extrema si aparare musculara, atunci cand infectia s-a extins la nivelul miometrului si la nivelul anexelor aparatului genital.

In cazurile de septicemie, examenele de laborator evidentiaza cresterea numarului de leucocite si aspectul roziu al plasmei, datorita procesului de hemoliza. Anemia este proportionala cu nivelul hemolizei, iar hematocritul inregistraza valori scazute. Numarul trombocitelor este si el cel mai adesea scazut, iar pacientii pot prezenta coagulare intravasculara diseminata. De asemenea, medicii se pot confrunta cu instalarea oliguriei sau anuriei, cu hipotensiune refractara la tratament, hemoragii masive sau contuzii.

Cel mai adesea clostridiile ajung in torentul sanguin, prin intermediul tractului digestiv sau biliar; acest proces se asociaza cel mai adesea cu existenta leziunilor ulcerative si obstructive ale intestinului subtire si gros, cu existenta unor tumori necrotice sau infiltative, precum si cu realizarea unor diferite manevre chirurgicale asupra tractului digestiv. Pacientul poate prezenta febra si frison, in absenta altor semne de infectie localizata. 50% dintre cazurile de septicemie sunt insotite de hemoliza; uneori, simptomatologia digestiva sau biliara, reprezinta singurele manifestari utile pentru stabilirea etiologiei. Hemoculturile pozitive sunt foarte utile pentru stabilirea corecta si definitiva a etiologiei infectioase.

Pacientii care prezinta boli neoplazice, pot dezvolta septicemii clostridiene severe, cu punct de plecare la nivelul unui focal digestiv; specia bacteriana frecvent implicata in astfel de cazuri este reprezentata de C. septicum. Pacientul poate prezenta febra ridicata, tahicardie, hipotensiune arteriala, dureri abdominale intense, greata si varsaturi, iar in stadiile finale de boala, chiar coma. Doar o treime dintre acesti pacienti vor dezvolta hemoliza intravasculara. Boala are o evolutie rapid progresiva catre deces, care poate surveni la mai putin de 12 ore de la debutul simptomatologiei.

Diagnostic

Diagnosticul infectiilor clostridiene, se bazeaza mai ales pe realizarea corecta si completa a examenului clinic. Izolarea speciilor clostridiene de la nivelul unor plagi traumatice sau chiar de la nivelul sangelui, nu indica in mod obligatoriu existenta unei infectii severe. Frotiurile realizate din diferite materiale bioptice (fragmente prelevate de la nivelul uterului, secretii cervicale), pot evidentia prezenta bacililor gram-pozitivi singuri, sau in asociere cu alte specii microbiene. Clostridiile cultiva doar pe medii selective, in conditii ne anaerobioza. Mionecroza clostridiana poate fi diagnosticata prin biopsiere musculara.

In caz de septicemie cu clostridii, urina acestor pacienti poate contine proteine si cilindri; exista si pacienti care dezvolta uremie severa. Toxemia severa va conduce la distrugerea eritrocitelor circulante. Anemia hemolitica se poate instala rapid, fiind strans corelata cu hemoglobinemia, hemoglobinuria si cu nivelurile crescute de bilirubina serica. Cazurile severe de infectie se pot insoti de coagulare intravasculara diseminata.

Radiografiile sunt foarte utile pentru stabilirea diagnosticului, deoarece permit vizualizarea gazului prezent in muschi, tesut celular subcutanat sau uter; totusi, aceste imagini nu sunt specifice infectiei clostridiene, deoarece exista si alte cazuri in care bacteriile anaerobe si aerobe pot genera cantitati impresionante de gaz.

Diagnosticul colitei este facil atunci cand in materiile fecale poate fi identificata toxina speciei C. difficile. In toate cazurile de colita, materiile fecale vor fi evaluate pentru identificarea eventualelor toxine, secretate de anumiti agenti patogeni. In laborator pot fi utilizate tehnici foarte sensibile care urmaresc identificarea anumitor toxine – incubarea filtratului din materiile fecale pe medii de cultura cu tesuturi, si urmarirea efectului citopatic, care poate fi neutralizat de catre antitoxinele specifice. Toxinele A si B pot induce modificari citopatice identice; metoda expusa mai sus, este considerabil mai sensibila pentru identificarea toxinei B; retinem faptul ca, majoritatea tulpinilor de C. difficile, sunt capabile de a produce ambele tipuri de toxine atunci cand sunt cultivate in conditii similare de mediu. Endoscopia s-a dovedit a fi utila in anumite cazuri de colita, mai ales pentru excluderea altor cauze care ar putea conduce la aparitia unor manifestari similare. Retinem ca, izolarea speciilor de C. difficile de la nivelul materiilor fecale si cultivarea acestora in conditii de laborator este destul de dificila; specia C. difficile poata face parte din flora normala de contaminare, a indivizilor asimptomatici si mai ales a sugarilor.

Tratament

Administrarea de penicilina G reprezinta terapia de electie in infectiile clostridiene – 20 milioane UI pe zi, in cazul pacientului adult. Recent au fost raportate o serie de cazuri de rezistenta bacteriana la penicilina, aparute in timpul tratamentului gangrenei gazoase. Pentru tratament si vindecare este preferata utilizarea chimioterapicelor care inhiba sinteza proteica, in detrimentul celora care actioneaza doar asupra peretelui celular. Tratamentul cu clindamicina s-a dovedit a fi superior celui cu penicilina, rata de supravietuire a pacientilor, fiind mult mai mare. Asocierea de clindamicina si penicilina este mult mai benefica decat simpla administrare a penicilinei. In cazurile severe de septicemie, clindamicina poate fi administrata in doza de 600 mg la fiecare sase ore, in asociere cu doze mari de penicilina.

Daca pacientul este alergic la penicilina, pot fi utilizate alte clase de chimioterapice, nu inainte de a se face testarea acestora in vitro – antibiograma. In cele mai multe cazuri, clostridiile s-au dovedid a fi sensibile la cefotixin, carbenicilina, cloramfenicol, clindamicina, metronidazol, doxocilina, imipenem, aminociclina, tetraciclina, cefalosporine si vancomicina. Testarea sensibilitatii in fata unui chimioterapic, va fi efectuata in toate cazurile in care ne confruntam cu forme severe de septicemie. O plaga contaminata simplu cu clostridii nu trebuie in mod obligatoriu tratata cu antibiotice. Infectiile localizate la nivelul pielii si tesuturilor moi, vor fi tratate mai ales prin debridare chirurgicala; chimioterapia va fi initiata atunci cand procesul inflamator s-a extins la nivelul tesuturilor subiacente sau atunci cand pacientul prezinta semne de afectare sistemica – febra, semne sistemice de sepsis. Tratamentul chirurgical joaca un rol foarte important in cazurile insotite de mionecroza sau in cazurile de gangrena gazoasa; daca infectia se raspandeste rapid la nivelul unui membru, poate fi necesara amputatia; cel mai adesea, cazurile de mionecroza uterina necesita histerectomie. Mionecroza peretelui abdominal necesita de cel mai multe ori, debridare chirurgicala repetata –deoarece procesul infectios are o evolutie progresiva, in ciudata instituirii unui tratament chirurgical agresiv si a chimioterapiei.

Intotdeauna, infectiile supurative vor fi tratate cu antibiotice. Sunt preferate antibioticele care au un spectru cat mai larg de actiune, datorita implicarii in infectii a unei flore bacterine mixte. Infectiile mixte pot fi combatute cu ajutorul aminoglicozidelor care au efect asupra microorganismelor aerobe gram-negative.

In unele cazuri de gangrena gazoasa, medicii prefera utilizarea antitoxinei polivalente; aceasta terapie impune mare prudenta, deoarece unii pacienti pot prezenta reactii de hipersensibilitate la serul de cal din care a fost fabricata antitoxina. Inca nu a fost demonstrata clinic, eficienta oxigenului hiperbar in cazurile de gangrena gazoasa; insa au fost raportate situatii in care oxigenul hiperbar a contribuit la ameliorarea starii clinice a pacientului. Este posibil ca efectul favorabil al oxigenului sa se datoreze toxicitatii acestuia asupra speciilor de clostridii, precum si presiunii ridicate cu care este administrat. Cei mai importanti factori in tratamentul gangrenei gazoase, care au contribuit la scaderea mortalitatii, sunt reprezentati de supravegherea medicala si chirurgicala atenta si de controlul riguros al complicatiilor aparute pe parcursul tratamentului.

In cazul tratamentului formelor de colita, este necesara stoparea administrarii chimioterapicului implicat in declasarea simptomatologiei. In cele mai multe situatii, dupa inlaturarea antibioticului incriminat, simptomatologia se remite in maxim 14 zile; terapia specifica contribuie semnificativ la scaderea duratei de manifestare a simptomelor.

Vancomicina este folosita in mod frecvent in tratamentul diareei care se asociaza cu administrarea de antibiotice – avand ca etiologie infectia cu C. difficile. Daca este administrata pe cale orala, vancomicina atinge concentratii eficiente impotriva tulpinilor sensibile de C. difficile. De asemenea, vancomicina este eficienta deoarece mare parte din doza adminsitrata nu se absoarbe din intestin, chimioterapicul concentrandu-se la nivelul scaunului. Vancomicina poate fi administrata in doza de maxim 500 mg, pe cale orala, la fiecare sase ore, in cazurile foarte severe de infectie. Metronidazolul are o eficienta similara cu cea a vancomicinei; ratele de recadere in cazul celor doua regimuri terapeutice, nu depasesc procentul de 10 %. Metronidazolul poate fi utilizat in doza de 250 – 500 mg, la fiecare sase ore. Se recomanda ca terapia sa fie initiata pe cale orala cu metronidazol, deoarece vancomicina poate conduce la aparitia enterococilor rezistenti in fata acestui chimioterapic; un alt argument pentru utilizarea de prima intentie a metronidazolului, il reprezinta costul mult mai scazut al acestuia, comparativ cu cel al vancomicinei. Daca diareea persista, desi s-a recurs la un tratament corect si bine condus cu metronidazol, atunci se va recurge la utilizarea vancomicinei. Daca febra este refractara, atat la adminisrtarea de metronidazol cat si la cea de vancomicina, adaugarea rifampicinei poate fi eficienta pentru combaterea bolii. Rifampicina nu va fi utilizata niciodata ca monoterapie, datorita existentei pericolului de aparitie a unor tulpini rezistente in fata acestui chimioterapic.

Exista si pacienti care, desi initial au raspuns favorabil in fata chimioterapiei, ulterior vor prezenta recaderi ale bolii si la care testul la toxine se va pozitiva. Cele mai multe cazuri de recaderi, apar in maxim 10 zile de la finalizarea tratamentului; majoritatea acestor pacienti vor raspunde favorabil la o noua cura de antibiotice. Pacientii care au primit vancomicina si care prezinta o recadere, pot fi tratati a doua oara cu metronidazol, si invers. Rezin-colestiramina este o substanta care leaga citotoxina C. difficile si care a fost utilizata cu succes in terapia unor cazuri severe de infectie. Deoarece colestiramina leaga chiar si vancomicina, aceste doua substante nu trebuiesc utilizate ca terapie combinata. De asemenea, ingestia de capsule ce contin drojdie Saccharomyces boulardii, a condus la obtiberea unor rezultate clinice favorabile. Aproape toate aceste regimuri terapeutice s-au dovedit a fi eficiente in unele cazuri, insa din pacate nu exista o scheme terapeutica universal valabila pentru combaterea recaderilor.