Infecţia cu Chlamydia Trachomatis în cazul nou-născuţilor

Infecțiile materno-fetale reprezintă una dintre cele mai frecvente probleme ce pot complica perioada neonatală, putând avea simptomatologie minimă sau, din contră, putând pune în pericol viața nou-născutului. Chlamydia trachomatis este cea mai frecventă bacterie transmisă pe cale sexuală in ţările dezvoltate. Copiii născuţi pe cale naturală de către mame cu infecţie genitală cu Chlamydia trachomatis prezintă risc de a contracta aceasta bacterie și de a dezvolta conjunctivită şi∕ sau pneumonie. Este importantă diagnosticarea activă a acestei infecţii în cazul femeilor insărcinate pentru a evita posibilele complicaţii pe care le poate aduce transmiterea infecţiei la nou-născuţi.

Chlamydia Trachomatis este o bacterie gram negativa, obligatoriu intracelulară, existând 15 serotipuri. Infecţia neonatală este cel mai frecvent cauzată de serotipurile de la D la K, acestea fiind cele mai întâlnite în rândul populației adulte.

Epidemiologie și căi de transmitere

Chlamydia trachomatis se transmite la nou-născut în cazul naşterii pe cale naturală prin contactul direct al acestuia cu flora vaginala a mamei purtătoare a acestei infecţii.

Prevalenţa infecţiei cu C. Trachomatis variază între 2 si 20% în funcţie de populaţia studiată. (1) Se observă o creştere a prelavenţei acestei infecţii în rândul adolescentelor. Dintre factorii de risc incriminaţi putem enumera lipsa de utilizare a mijloacelor contraceptive de barieră, partenerii sexuali multiplii, existenţa altor infecţii cu transmitere sexuală precum si factori anatomici, ectopia cervicală.

Riscul transmiterii la nou-născut a infecţiei cu C. Trachomatis în cazul naşterii naturale este de aproximativ 50%, putând ajunge în unele studii până la 60-70%. (2) Această estimare include nou-născuţii cu infecţie asimptomatică, certificată prin culturi din exudatul nazo-faringian si cei cu serologie pozitivă. Rata infecţiei simptomatice este mai scăzută, cu valori între 20-50% pentru conjunctivită si 5-30% pentru pneumonie. (3) În timp ce nașterea naturală reprezintă metoda cu cel mai mare risc de transmitere a infecției, nașterea prin extracție cezariană prezintă, de asemenea, un risc mic, atât în cazul femeilor ce au prezentat rupere prematură a membranelor, cat și în cazul celor cu membrane intacte. (4)

Manifestări clinice

Există două forme principale de manifestare a infecției cu Chlamydia Trachomatis la nou-născut, acestea fiind:

1. Conjunctivita – reprezintă cea mai frecventă formă de manifestare a infecției cu C. Trachomatis în cazul nou-născuților. De asemenea, C. Trachomatis este agentul patogen cel mai des întâlnit în cazul conjunctivitei neonatale. Perioada de incubație în acest caz variază între 5 și 14 zile. Apariția semnelor clinice de conjunctivită înainte de 5 zile este rară și se intâlnește, de obicei, în cazul ruperii premature a membranelor. (5)

Tabloul clinic se poate caracteriza, în cazul formelor ușoare, prin edemațiere discretă a conjunctivei și secreții seroase, ce pot deveni mucopurulente și pot asocia edem important și ingroșarea conjuctivei in formele severe. Pseudomembranele se pot forma pe măsură ce exudatul aderă la conjunctivă. Conjunctiva poate deveni friabilă, astfel că în evoluție pot apărea secreții hemoragice. În cazul pacienților netratați pentru mai mult de două săptămâni poate apărea o membrană de granulație (micropanus). (6) Netratarea infecției duce la persistența acesteia și poate conduce la formarea de cicatrici la nivelul conjunctivei.

2. Pneumonia - Pneumonia datorată infecției cu C. Trachomatis este diagnosticată în cazul majorității sugarilor afectați între 4 si 12 săptămâni de viață. O parte dintre aceștia pot dezvolta simptome de infecție ale căilor aeriene superioare în primele douăsăptămâni.

Tabloul clinic este caracterizat de congestie nazală, ușoară rinoree si tuse în accese, paroxistică. Pacienții sunt, în general, afebrili sau pot prezenta subfebrilitate. O ușoară hipoxemie poate fi observată.

Analizele de laborator pot evidenția eozinofilie dar cu număr total de leucocite în limite normale.

Radiografia pulmonară efectuată acestor pacienți evidențiază hiperinflație si accentuare a desenului peribronhovascular simetric, bilateral.

Diagnostic

Standardul de aur pentru diagnosticarea infecției cu C. Trachomatis este reprezentat de amplificarea acidului nucleic. Această metodă prezintă sensibilitate și specificitate crescute pentru detecția bacteriei, atât din probele recoltate din nazo-faringe, cât și cele de la nivel conjunctival.

Prelevarea probelor

Se recomandă recoltarea probelor atât de la nivel conjunctival cât si de la nivel nazo-faringian în cazul tuturor nou-născuților ce prezintă suspiciune de infecție cu Chlamydia Trachomatis. Este important ca recoltarea sa se facă prin tamponarea feței interioare a pleoapei (în cazul manifestărilor la nivel ocular) respectiv a nazo-faringelui (în cazul tabloului clinic sugestiv pentru pneumonie) și nu doar recoltarea exudatului, având în vedere faptul ca agentul etiopatogen în acest caz este reprezentat de o bacterie obligatoriu intracelulară.

Testarea pentru Neisseria Gonorrhoeae

Diagnosticul pozitiv pentru infecția cu Chlamydia Trachomatis în cazul nou-născuților ar trebui sa ghideze imediat clinicianul spre evaluarea unei posibile co-infecții cu N. Gonorrhoeae, având în vedere modul de transmitere comun al acestor două patologii.

Tratament

Momentul inițierii tratamentului

Decizia de a începe tratamentul etiopatogenic este luată in funcție de tipul infecției:

• Conjunctivita – Tratamentul va fi început după certificarea infecției cu Chlamydia Trachomatis.
• Pneumonia – Terapia inițială este una empirică, până la sosirea rezultatelor ce documenteaza existența infecției cu Chlamydia Trachomatis. Diagnosticul prezumtiv este bazat pe caracteristicile clinice si pe descoperirile radiografice, alături de o anamneza sugestivă. Alte caracteristici ce pot susține diagnosticul sunt conjunctivita (având debut înainte sau concomitent cu pneumonia), evoluție îndelungată a simptomatologiei, tusea ce survine in accese, eozinofilia decelată la analizele de laborator si infilitrat interstițial bilateral decelat la radiografie pulmonară.

Alegerea antibioticului

Eritromicina administrată pe cale orală este tratamentul de elecție al infecției neonatale cu C. Trachomatis, fie că este vorba despre conjunctivită, fie că este vorba despre pneumonie. Doza indicată este aceeași pentru ambele tipuri de infecții: 50 mg/kg/zi, pe cale orală, fracționată in 4 doze, timp de 14 zile.

O alternativă la tratamentul cu eritromicină este reprezentată de azitromicina, în doză de 20 mg/kg, administrată pe cale orală, o dată/zi, timp de 3 zile. (7)

Tratamentul administrat topic în cazul conjunctivitei nu este eficient, existând un risc foarte mare de eșec al tratamentului, comparativ cu terapie orală.

Este foarte important de menționat fapul că atât eritromicina cât și azitromicina sunt asociate cu riscul apariției stenozei hipertrofice de pilor, mai ales în cazul nou-născuților cu vârsta sub două saptămâni. (8) Părinții trebuie antenționați cu privire la acest risc și instruiți sa urmarească apariția posibilelor semne de obstrucție intestinală.

Prevenție

Screeningul de rutină este foarte important în sarcină, pentru detectarea precoce și tratarea unei posibile infecții cu Chlamydia Trachomatis, astfel putându-se reduce incidența infecției în perioada neonatală. Determinările serologice au o valoare diagnostică ridicată, evidențierea anticorpilor de tip IgA fiind asociată cu o infecție activă.