Infectia cu Chlamydia trachomatis

Infectia genitala cu Chlamydia trachomatis este responsabila de afectiuni severe la femeie cum este:

• boala inflamatorie pelvina (BIP)
• infertiliatea secundara afectarii tubei uterine
• durerea pelvina cronica.

Aproximativ 8% dintre femeile din SUA au prezentat un episod de boala inflamatorie pelvina in timpul vietii. Boala inflamatorie pelvina apare in urma ascensionarii bacteriilor din tractul genital inferior la nivelul uterului, tubelor uterine si ovarelor determinand infectii la acest nivel. [2]

Chlamydia trachomatis este un germene gram-negativ intracelular si este principala bacterie implicata in bolile cu transmitere sexuala atat in tarile dezvoltate cat si in cele in curs de dezvoltare. La nivelul tractului genital infectia se propaga din aproape in aproape pe suprafata epiteliului uretral la barbat si endocervical la femeie. [5]

Chlamydia trachomatis este cel mai frecvent germene incriminat in etiologia bolii inflamatorii pelvine, izolandu-se la un sfert dintre pacienti. Totodata se asociaza cu afectiuni de tract genital superior cum sunt endometrita si salpingita. Consecintele bolii inflamatorii pelvine, in absenta terapiei, sunt infertilitatea, sarcina ectopica, boala inflamatorie recurenta si durerea pelvina cronica, rezultand din lezarea cililor care tapeteaza la interior tubele uterine, obstructia lumenului tubal secundar proceselor inflamatorii si aderentelor dintre organele pelvine. [2]

Studiile experimentale au aratat ca infectia chlamidiana de tract genital superior este autolimitata, iar infectia primara nu determina sechele pe termen lung; de aparitia leziunii tubale si a celorlate sechele de tract genital superior sunt raspunzatoare infectia cronica si reinfectiile frecvente.

• Printre complicatiile infectiei cu chlamydia la barbati se numara uretrita si epididimita.
• La femeie, cervicita bacteriana poate influenta evolutia unei sarcini, adeseori producandu-se nastere prematura, greutate scazuta la nastere, avort.
• La nou nascuti, infectia chlamidiana determina conjunctivita, nazofaringita si pneumonie, infectia transmitandu-se vertical in timpul nasterii. [1]

Epidemiologie

Chlamydia trachomatis este considerata cel mai frecvent germene care determina boli cu transmitere sexuala. Prevalenta si incidenta infectiei chlamidiene nu sunt cu adevarat cunoscute intrucat cele mai multe dintre femeile cu infectie de tract genital inferior sunt asimptomatice si, prin urmare, subdiagnosticate. OMS estimeaza ca aproximativ 100 de milioane de cazuri apar anual. [1]

Printre factorii de risc, pentru infectia chlamidiana, la femeile active sexual se numara debutul vietii sexuale la varsta tanara (< 25 de ani), raporturi sexuale cu mai multi parteneri, antecedente de infectii cu transmitere sexuala, celibatul, ectopia cervicala si neutilizarea prezervativului. Varsta tanara este, de fapt, principalul factor de risc pentru infectie, data fiind activitatea sexuala intensa la femeile tinere. In plus, la femeile tinere junctiunea scuamocolumnara a cervixului protruzioneaza in ectocervix, formand o regiune rosie de epiteliu columnar ectopic, numit ectropion, care reprezinta o regiune preferata de germen; aceasta zona de ectopie este mai putin reprezentata la femeile in varsta la care prevalenta infectiei este mai redusa. [4]

Patogeneza

In primele doua zile de la infectie, mucoasa tractului genital este infiltrata cu neutrofile si monocite in numar mai mic. Urmatoarele celule care sunt atrase la locul infectiei sunt celulele T. Procesul inflamator care apare dupa un singur episod infectios nu este suficient ca sa produca leziuni tubale si infertilitate. Nu este bine cunoscut numarul femeilor care pot dezvolta infertilitate dupa infectia chlamidiana, insa cele mai multe femei nu dezvolta complicatii dupa o prima infectie. S-a observat ca un prim rol in procesul inflamator il au insesi celeulele epiteliale care in urma contactului cu agentul infectios secreta chemokine care atrag celulele inflamatorii si citokine la locul infectiei amplificand inflamatia. Acesti mediatori induc leziunile directe asupra tesutului. In cazul reinfectiei, celulele gazdei recunosc rapid germenele si determina activarea si chemoatractia celulelor imune care elibereaza mai multi compusi cum sunt proteazele, factori de coagulare, factori de crestere determinand leziuni de tract genital [3]

Infectiile chlamidiene cronice sunt frecvente in intreaga lume si cu fiecare infectie este declansat procesul inflamator, se produce influx de celule inflamatorii in aria de infectie avand drept consecinta leziunea de epiteliu genital, fibroza si cicatrizarea. Reinfectia cu Chlamydia este si ea frecventa, raspunsurile inflamatorii repetate ducand la leziuni repetate si fibroza secundara. Studiile au stabilit ca vindecarea infectiei chlamidiene este dependenta de productia de IFN γ de catre celulele Th1, dar in acelasi timp celulele T sunt implicate si in inducerea leziunii. [3]

S-a constatat ca infectia cervicala nu se extinde la celelalte segmente ale aparatului genital in cazul unui raspuns imun adecvat. Astfel pentru prevenirea complicatiilor infectiei chlamidiene, fortificarea sisitemului imun se poate realiza prin vaccin. [3]

Diagnostic

Semne si simptome

Aproape 85-90% dintre infectiile cu Chlamydia trachomatis atat la femei cat si la barbati sunt asimptomatice. Infectiile asimptomatice pot evolua mai multe luni. Desi simptomele lipsesc adeseori, cel putin o treime dintre femei prezinta semne locale ale infectiei: secretia cervicala mucopurulenta si hipertrofia tesutului cervical ectopic. La barbati apar secretia uretrala mucopurulenta sau pururlenta, disuria (mictiune dificila) sau pruritul uretral. [4]

Manifestarile clinice ale infectiei chlamidiene la femeie:

• sindromul uretral acut
• uretrita
• bartolinita
• cervicita
• infectiile de tract genital superior (endometrita, salpingita, boala inflamatorie pelvina)
• perihepatita (sindromul Fitz-Hugh-Curtis)
• artrita reactiva.

Simptomele sunt variabile in functie de locul infectiei:

• infectia uretrei si de tract genital inferior determina disurie, secretii vaginale anormale, sangerare dupa contactul sexual
• infectia de tract genital superior (endometrita sau salpingita) se manifesta prin sangerare uterina intermitenta si durere in hipogastru. [4]

Teste de laborator

Pentru detectia infectiei chlamidiene se realizeaza fortiuri din produsele patologice prelevate de la pacient (secretia uretrala la barbat, secretie cervivala la femeie). Frotiul in coloratie Giemsa nu este suficient de sensibil, detectand doar 15% din infectii la barbati si 41% la femeie. Cultura este mult mai specifica detectand infectia in majoritatea cazurilor, dar este extrem de laborioasa si scumpa. [1]

Detectia antigenului se realizeaza prin doua metode: evaluarea imunoenzimatica si prin imunofluorescenta. Antigenele de suprafata recunoscute de anticorpi sunt proteinele membranare externe (MOMP) si lipopolizaharidele specifice (LPS). In prezent radioimunoflurescenta si evaluarea imunoenzimatica sunt inlocuite tot mai mult de testul de amplificare a acidului nucleic (NAAT). [1]

Decelarea anticorpilor in ser se realizeaza prin evaluarea imunoenzimatica, radioimunoflurescenta, testul de fixare al complementului si imunobloting. S-a observat relatia dintre titrul de anticorpi si severitatea inflamatiei tubale. Ig G persista mai multi ani dupa antibioterapie fiind considerate markeri ai infectiei chlamidiene. Imunoglobulinele M cresc temporar in faza acuta a infectiei si nu au valoare diagnostica mare. La femeile cu boala inflamatorie pelvina moderata, anticorpii antichlamidieni se asociaza cu rate de infertilitate crescute. In testele de evaluare a fertilitatii, metoda de masurare a anticorpilor antichlamidieni a fost introdusa ca test de screening. [1]

Tratament

Antibioterapie

Este dependenta de afectiunea clinica. Pentru cele mai multe infectii genitale produse de Chlamydia exista tratamente eficiente. Se poate administra doxiciclina timp de 7 zile sau o singura doza de azitromicina, ambele antibiotice favorizand vindecarea in 95% din cazuri. Este important sa fie evaluati si tratati partenerii. Pe perioada tratamentului pacientii si partenerii lor trebuie sfatuiti sa se abtina de la orice raport sexual (timp de 7 zile de la administrarea unicei doze de azitromicina sau dupa cele 7 zile de doxiciclina).
Pentru infectia din timpul sarcinii se administreaza amoxicilina sau eritromicina. Unele studii arata rezultate la fel de eficiente si pentru azitromicina. [4]

Vaccinul antichlamidian

Vaccinul viu atenuat este primul vaccin folosit pentru tratamentul infectiei chlamidiene care are la baza germenele modificat incat sa-si pastreze antigenicitatea si sa stimuleze sistemul imun, fara a produce infectia. Tulpinile vii atenuate se obtin dupa cultivarea tulpinilor salbatice pe culturi seriate sau prin mutageneza chimica (dupa una sau mai multe mutatii se obtine o tulpina nonvirulenta). Tulpinile vii atenuate declanseaza si stimuleaza imunitatea umorala si celulara intrucat se replica asemenator tulpinii patogene si promoveaza procesul de prezentare a antigenului similar infectiei naturale. Insa tulpinile vii atenuate pot redeveni patogene si sa produca infectia. Vaccinul intravaginal viu atenuat este sigur, induce un raspuns imun sistemic dar nu este suficient de eficient in perioada imediat postinfectioasa. [5]

Vaccinul inactivat se obtine prin tratament termic sau chimic. Dezavantajele vaccinului inactivat comparativ cu cel viu atenuat sunt: poate contine componente nefavorabile cum sunt endotoxinele bacteriene care pot determina efecte nedorite sau poate contine componente care diminueaza gradul de protectie. Dezavantajul major este reprezentat de incapacitatea de replicare, fiind necesara revaccinarea. Intrucat tulpinilor din vaccinul inactivat le lipseste capacitatea de replicare sunt slabi inductori ai imunitatii de tip celular, dar pot stimula la un nivel adecvat imunitatea umorala. Pentru clearenceul infectiei chlamidiene este necesara stimularea imunitatii mediata celular care nu este influentata semnificativ de vaccinul inactivat, acesta fiind mai putin adecvat pentru prevenirea infectiei chlamidiene. [5]

Complicatiile infectiei cu chlamidia trachomatis

La femei, infectia cu chlamydia netratata determina complicatii severe cum sunt boala inflamatorie pelvina care progreseaza spre infertilitate, sarcina ectopica si durere pelvina cronica. Aproape doua treimi din cazurile de infertilitate si o treime din cazurile de sarcina ectopica sunt atribuite infectiei cu Chlamydia trachomatis. Infectia in timpul sarcinii determina nastere prematura, greutate mica la nastere, moarte neonatala si endometrita postpartum. Infectia se poate transmite copilului in timpul nasterii. Nou-nascutul din mama cu infectie activa are risc de a face infectia de 50-75%. Aproape 30% -50%dintre copiii nascuti din mame seropozitive dezvolta conjunctivita si infectii nazofaringiene. La 30% dintre copiii cu infectii nazofaringiene de dezvolta pneumonie cu chlamidia. [4]

Infectia chlamidiana de tract genital inferior netratata corespunzator poate determina in pana la 30% din cazuri boala inflamatorie pelvina. Endometrita este premergatoare salpingitei. Pentru diagnosticul bolii inflamatorii pelvine gold standardul este reprezentat de laporoscopie, insa pentru ca este o metoda invaziva nu toat femeile fac aceasta interventie. Dintre femeile cu infertilitate secundara afectarii tubale, 30-60% nu prezinta antecedente de boala inflamatorie pelvina. Multe din afectiunile tubei uterine sunt severe si au etiologie diferita de infectia chlamidiana, ducand la infertilitate, iar o parte insemnata din infectiile de tract genital inferior care progreseaza spre boala inflamatorie pelvina sunt asimptomatice facand dificila stabilirea etilogiei bolii inflamatorii pelvine. [1]

Studiile estimeaza ca infertiliatea tubala apare in 10-20% dintre cazurile de boala inflamatorie pelvina apar secundar infectiei chlamidiene. Intr-un studiu care a inclus 1.200 de femei cu boala inflamatorie pelvina diagnosticata laparoscopic, 11,4% dintre femei au devenit infertile: < 4% dupa un episod moderat de boala inflamatorie pelvina si 40% dupa trei episoade de boala inflamatorie pelvina. [1]

La barbati cel mai frecvent se produce uretrita nongonococica. La barbatii heterosexuali, Chlamydia trachomatis este raspunzatoare de 35-50% din cazurile de uretrita nongonococica. Simptomele uretritei nongonococice apar dupa o perioada de incubatie de 7-21 de zile incluzand disurie moderata si secretie uretrala albicioasa. In cele mai multe situatii examenul clinic nu evidentiaza si alte manifestari in afara de secretia uretrala. Totodata se mai pot produce afectiuni ca epididimita, rectita acuta, rectocolita acuta, conjunctivita si sindromul Reiter (artrita reactiva). Printre complicatii pot aparea infertilitatea la barbat, prostatita cronica si stricturile uretrale. Sindromul Reiter (uretrita, conjunctivita, artrita si leziuni mucocutanate) si tenosinovita sau artrita reactiva au fost asociate cu infectia chlamydiana. In plus infectia chlamydiana este considerata un cofactor in transmiterea virusului imunodeficientei umane (HIV) atat la barbati cat si la femei. [4]

Screening

Screningul femeilor la risc sa dezvolte infectia cu Chlamydia trachomatis poate preveni dezvoltarea sechelelor de tract genital prin reducerea ratei bolii inflamatorii pelvine. Screeningul infectiei chlamidiene in timpul sarcinii reduce complicatiile aparute la nastere (nastere prematura, greutate mica la nastere, moarte neonatala).

La barbatii asimptomatici nu s-a observat nicio eficienta a screeningul pentru reducerea incidentei infectiei la femei. [4]

Concluzii si recomandari

Pentru femeile active sexual cu factori de risc pentru infectia chlamidiana (varsta < 25 de ani, neutilizarea prezervativului, parteneri multipli, ectopia cervicala, antecedente de boli cu transmitere sexuala) este necesara realizarea screeningului anual, iar pentru femeile cu mai multi factori de risc este indicata realizarea screeningului de mai multe ori pe an. In lipsa realizarii screeningului creste riscul pentru boala inflamatorie pelvina, infertilitate, durere pelvina cronica si sarcina ectopica. Toti pacientii trebuie sfatuiti sa foloseasca mijloace de protectie (prezervativul). Daca testul de screening este pozitiv se trateaza pacientul cu doxiciclina sau azitromicina. Retestarea dupa tratament nu este indicata de rutina; se practica daca simptomatologia persista sau daca se produce reinfectia. [4]

Testarea si tratamentul partenerului sunt la fel de importante pentru reducerea risccului de reinfectie. Partenerul se evalueaza si se trateaza daca a avut contact sexual cu pacientul in ultimele 60 de zile care preceda diagnosticul. [4]