Infectia arsurilor

In fiecare an, la nivel global se inregistreaza milioane de cazuri de arsuri. Complicatiile si urmarile arsurilor reprezinta unele dintre cele mai dificile patologii din intregul domeniu medical, tinand cont de importanta vitala a pielii, ca structura de bariera, ce apara organismul de agresiunile microbiene externe. Majoritatea arsurilor sunt minore si nu necesita internare sau tratament suportiv si chirurgical. Totusi, un numar impresionant de pacienti sunt spitalizati pentru injurii severe, produse de diferiti agenti vulneranti.

Anual, peste 100. 000 pacienti prezinta arsuri severe si foarte extinse pe suprafata corporala, care necesita internare in unitati specializate de terapie intensiva. Exista o serie de cauze care pot genera arsuri severe; enumeram pe cele mai frecvente: arsurile provocate prin contact cu lichide fierbinti (oparirile), gazele inflamabile, sursele de electricitate, substantele chimice, dar si fumatul. Severitatea unei arsuri depinde in primul rand de temperatura agentului vulnerant, de durata contactului cu suprafata tegumentara, de marimea suprafetei de contact si de regiunea de contact in care sursa de caldura actioneaza. Prelungirea timpului de contact, va conduce la aparitia unor leziuni profunde.

Arsurile favorizeaza aparitia infectiilor ca urmare a distrugerii barierei tegumentare si din cauza inducerii unei imunosupresii sistemice. Complicatiile infectioase aparute in urma arsurilor severe, reprezinta cauza principala de mortalitate in randul pacientilor arsi. Se estimeaza ca la nivel global cateva sute de mii de pacienti arsi decedeaza anual din cauza complicatiilor infectioase.

Fiziopatologie

Distrugerea tegumentului va favoriza patrunderea microorganismelor care colonizeaza in mod normal tegumentul si a patogenilor din mediu exterior (de obicei din mediul intraspitalicesc – acestia sunt deosebit de virulenti), in interiorul plagii arse. Daca plaga contine depozite hemoragice sau tesut devitalizat, contaminarea se face si mai rapid (sangele asigura un mediu excelent pentru cresterea si inmultirea microbilor). Invadarea tesutului viabil subiacent va conduce la diseminarea infectiei.

Principalele microorganisme izolate din plagile arse supurate sunt streptococii si stafilococii. Dupa descoperirea si utilizarea antibioticelor, P. aeruginosa a devenit principalul factor infectios in cazul plagilor arse. Utilizarea unor antibiotice foarte puternice impotriva Pseudomonas, a fost urmata de cresterea incidentei infectiilor fungice, produse de Candida Albicans sau Aspergillus. Au existat si cazuri in care infectia a fost provocata de virusul herpes simplex, mai ales daca plagile arse erau localizate la nivelul fetei.

Cu cat arsura este mai profunda si mai extinsa in suprafata, cu atat infectia poate evolua mai sever. Arsurile severe si foarte severe vor conduce la alterarea imunitatii celulare si umorale, realizand astfel un anumit grad de depresie imunitara care va influenta in sens negativ evolutia infectiei. In urma investigatiilor imunologice s-a constatat scaderea numarului de limfocite T helper, cresterea numarului de limfocite T supresor si scaderea titrului (concentratiei) de anticorpi plasmatici la pacientii arsi. De asemenea, arsurile grave conduc la afectarea functiei celulelor polimorfonucleare neutrofile (PMN).

Pacientul ars dezvolta un raspuns imun alterat, fapt dovedit prin nivelurile crescute de citokine detectate in plasma sanguina. Instalarea starii de sepsis este favorizata de cresterea permeabilitatii intestinale pentru bacterii si pentru endotoxinele acestora. Atfel, infectiile aparute la pacientul ars pot avea o localizare limitata, in regiunea afectata sau se pot dispune la distanta de focarul lezional primar.

Manifestari clinice

Pacientul ars va fi monitorizat in permanenta, pentru a putea sesiza din timp, anumite variatii ale parametrilor vitali, care vor sugera instalarea unei infectii. Clinic, leziunile de arsura vor fi inconjurate de un halou eritematos (margine rosiatica), care nu inseamna intotdeauna prezenta unui proces septic. Atunci cand infectia se instaleaza progresiv, putem observa urmatoarele aspecte: ingrosarea completa a arsurii, aparitia unor modificari de culoare sugestive (coloratie maronie sau neagra la nivelul plagii), un aspect complet nou de eritem sau edem violaceu pe marginile arsurii, separarea brusca a escarei de tesutul subiacent aparent integru, precum si degenerarea elziunii si aparitia unei noi escare.

Daca infectia este cauzata de P. aeruginosa, plaga si grasimea subcutanata vor capata o coloratie verzuie. In cazul arsurilor grave, cu evolutie invaziva sau in cazul instalarii sepsisului, pacientul prezinta modificari ale temperaturii corporale, hipotensiune, tahicardie, alterarea starii mentale, neutropenie, trambocitopenie si uneori insuficienta renala acuta. Abordarea terapeutica a acestor modificari este foarte complicata, deoarece inflamatia fara infectie este o componenta care insoteste in mod normal leziunile grave de arsura. Modificarile temperaturii corporale se datoreaza in general disfunctiei termoreglarii (in absenta tegumentului integru, organismul pierde foarte multa caldura); arsurile foarte extinse vor fi acompaniate de tahicardie si hiperventilatie, datorita modificarilor metabolice patologice, si nu intotdeauna vor fi considerate ca fiind semne de septicemie bacteriana.

Diagnostic

Diagnosticul de certitudine al infectiilor se stabileste in urma biopsierii leziunilor arse, deoarece observatiile clinice si datele de laborator nu sunt intodeauna concludente. In unele centre medicale de ingrijire a arsurilor, plagile sunt biopsiate de rutina la interval de 48 de ore. Fiecare proba este examinata cu atentie si se realizeaza culturi microbiologice cantitative. Un numar mai mare de 100. 000 de microorganisme viabile pentru un gram de tesut afectat este sugestiv pentru diagnosticarea infectiei invazive si indica prezenta unui risc foarte crescut pentru sepsis (o infectie generalizata si foarte severa, amenintatoare de viata).

Analizele histopatologice pot stabili cu acuratete daca o infectie este invaziva pentru tesuturile viabile subiacente. Hemoculturile pozitive reprezinta un indicator fidel pentru instalarea sepsisului, in urma arsurilor. Culturile de suprafata pot fi utile pentru identificarea florei microbiene de spital, dar nu sunt sugestive pentru elucidarea etiologiei infectiei.

Din cauza imunosupresiei provocate de arsurile extinse, pacientul ars este expus atat in fata infectiei plagii, cat si in fata altor tipuri de infectii. Simpla manipulare a pacientului aflat in suferinta reprezinta un factor de risc pentru aparitia infectiilor (patogenii incriminati fac parte din flora microbiana de spital). Pacientul ars si spitalizat dezvolta cel mai frecvent pneumonie; infectia este contractata pe cale respiratorie. Alte complicatii infectioase care pot aparea pe parcursul perioadei de ingrijire intraspitaliceasca: embolii pulmonare (cu emboli septici), tromboflebita supurativa (datorita cateterizarii prelungite – pentru asigurarea suportului lichidian si nutritiv), endocardita infectioasa, infectii urinare, condrita bacteriana (infectarea cartilajelor de la nivelul pavilionului urechilor arse) si infectii intraabdominale.

Tratament

Tratamentul pacientilor arsi are ca obiective principale si finale inchiderea si vindecarea plagilor arse. In situatia arsurilor severe, mortalitatea poate fi diminuata prin excizarea chirurgicala precoce a plagilor, prin inlaturarea rapida a tesutului devitalizat si prin realizarea de grefe din piele sau din substituenti de piele (piele sintetica). De rutina, in toate tipurile de arsuri pot fi utilizate medicamente antimicrobiene cu uz extern, care au drept scop reducerea incarcaturii microbiene la nivelul plagilor arse. Cei trei agenti topici antimicrobieni, utilizati de rutina in plagile arse, sunt: crema cu sulfadiazina argentica, crema cu mafenid acetat si nitratul de argint. Aceste chimioterapice pot fi aplicate atat in arsurile partial ingrosate, cat si in cele complet ingrosate. Substantele topice astfel utilizate sunt eficiente in egala masura impotriva bacteriilor si a fungilor.

Sulfadiazina argentica poate fi utilizata in fazele incipiente ale infectiei, insa succesul terapiei depinde foarte mult de rezistenta microbiana fata de acest chimioterapic. Mafenidul acetat are un spectru de actiune antimicrobiana mult mai extins si poate penetra escarele pentru a combate infectiile inaparente, localizate profund. Mafenidul acetat poate provoca acidoza metabolica (inhiba anhidraza carbonica) si in unele cazuri poate declansa reactii de hipersensibilitate (in mai putin de 10% din cazurile de arsuri raportate). Tratamentul cu mafenid acetat este recomandat atunci cand placa a fost invadata de bacterii gram-negative si cand terapia cu sulfadiazina a esuat lamentabil.

Dupa diagnosticarea caracterului invaziv al infectiei, terapia topica va fi schimbata cu mafenid acetat. Pentru a grabi vindecarea, antibioticele pot fi injectate direct sub escara (crusta care apare la suprafata leziunii de arsura). Ulterior va fi initiat tratamentul cu chimioterapice sistemice, active impotriva patogenilor izolati din plagile infectate. Daca rezultatele culturilor inca nu sunt disponibile, pot fi utilizate antibiotice eficiente impotriva bacteriilor gram-neagtive: oxacilina (doza: 2 grame, intravenos, la fiecare 4 ore) si antibiotice eficiente impotriva P. aeruginosa: mezlocilina (doza: 3 grame, intravenos, la fiecare 4 ore) si gentamicina (doza: 5 mg / kg corp, intravenos, pe zi).

Daca pacientul este alergic la penicilina, alternativa o reprezinta utilizarea vancomicinei (doza: 1 gram, intravenos, la fiecare 12 ore) si ciprofloxacinei (doza: 400 mg, intravenos, la fiecare 12 ore). Nivelurile plasmatice ale antibioticelor vor fi monitorizate in permanenta, datorita pericolului instalarii insuficientei renale (alterarea mecanisemlor de clearance renal).

Se pare ca profilaxia cu antibiotice nu are un rol semnificativ in vindecarea plagilor severe. Mai mult, utilizarea profilactica a chimioterapiei prezinta riscul selectarii unor patogeni cu rezistenta crescuta, care vor agrava si mai mult patologia deja instalata. In schimb, pacientii cu plagi minore, aflati in ambulator, pot beneficia cu succes de pe urma chimioprofilaxiei.

In cazul in care pacientul va fi supus unor manevre chirurgicale (debridarea, excizia, grefarea plagii), care au drept scop grabirea vindecarii, pot fi administrate cu succes antibioticele sistemice cu rol profilactic. Alegerea antibioticelor se face pe baza rezultatelor culturilor si antibiogramei.

Toti pacientii arsi vor fi imunizati impotriva tetanosului (trivaccinul DTP). Pacientii fara un istoric de imunizate antitetanica vor primi urgent, imunoglobuline anti-tetanos dar si vaccin anti-tetanic. Vor fi respectate masuri stricte in ceea ce priveste manipularea pacientilor arsi, inclusiv limitarea accesului vizitatorilor externi, pentru a preveni infectarea palgilor si aparitia unor patogeni cu rezistenta multipla la antibiotice.