Infarctul renal

Infarctul renal reprezintă necroza ischemică a parenchimului renal, produsă prin obstrucția unui ram arterial, cauzată de un tromb sau un embol. Întreruperea fluxului sangvin poate interesa o porțiune sau întreg rinichiul, în funcție de localizarea obstrucției. (1, 5)

Principala sursă a embolilor arteriali sunt atriul și ventriculul stâng. Tromboza arterială are ca substrat o afecțiune a vaselor, precum ateroscleroza avansată a arterei renale sau vasculita acută din poliarterita nodoasă. Având în vedere cauzele ce provoacă infarctul renal, majoritatea persoanelor afectate sunt vârstnicii, deoarece aceștia prezintă mai frecvent boli recunoscute ca factori de risc în producerea de emboli sau tromboze. (1, 2, 10)

În ceea ce privește tabloul clinic, pot apărea astenia și durerea localizată la nivelul unghiurilor costo-vertebrale, în flancuri sau abdominală, însoțită sau nu de hematurie, dar de obicei în infarctele de mari dimensiuni. Debutul brusc al unei dureri în flancuri, însoțită de greață, vărsături și creșterea lactat dehidrogenazei și a transaminazelor la un pacient cu fibrilație atriala sau cu alți factori de risc trobmembolic necesită luarea în considerare a unui infarct renal ca potențial diagnostic. Depistarea și tratamentul precoce ar asigura o recuperare rapidă și eficientă, însă, din cauza simptomatologiei sărace și nespecificității acesteia, este ușor de trecut pe lângă diagnostic, cazurile de infarct renal fiind destul de rar depistate. (1, 2, 10)

Cauze

Cauzele infarctului renal sunt:

• trombembolismul – reprezintă cea mai frecventă cauză; trombii se formează în cavitățile stângi ale cordului sau la nivelul aortei;
• chirurgia cardiovasculară;
• disecția de aortă extinsă, care cuprinde și artera renală;
• displazia fibromusculară;
• traumatism al arterei renale;
• ateroscleroza arterelor renale;
• cauze iatrogene (ex: angiografia, cateterismul cardiac, montarea de stenturi);
• vasculite;
• hipertensiunea malignă;
• stenoza de arteră renală;
• boli ereditare (sindromul Marfan, Ehlers-Danlos);
• afecțiuni maligne. (1, 4, 10)

În majoritatea cazurilor, etiologia este reprezentată de un fenomen trombembolic secundar unei afecțiuni cardiace. Dintre factorii de risc amintim fibrilația atrială, endocardita bacteriană, cardiomiopatia dilatativă, stări de hipercoagulabilitate (ex: policitemia vera, anticorpi antifosfolipidici), embolismul pulmonar sau infarctul miocardic în antecedente, boala coronariană ischemică sau afecțiunile valvulare, dar și fumatul. În afara cauzelor enumerate, există și cazuri idiopatice de infarct renal. (1, 2, 3, 6)

Manifestări clinice

În mod obișnuit, infarctele mici sunt asimptomatice, putând fi descoperite întâmplător, de obicei în stadiul de fibroză, prin investigații imagistice. Din cauza faptului că tabloul clinic este sărac și nespecific, diagnosticul este pus tardiv chiar și în infarctele simptomatice. (2, 3)

Atunci când zona ischemiată este întinsă, pot apărea hematuria și durerea acută în flancuri, durerea în zona lombară sau durerea la nivelul toracelui. Mai rar, simptomele pot include greață, vărsături sau febră și oligurie sau chiar anurie în cazuri excepționale. O altă manifestare a infarctului renal este creșterea tensiunii arteriale, din cauza eliberării de renină, ca urmare a scăderii perfuziei renale. Valorile tensionale încep să scadă după prima săptămână de la infarct, mai puțin atunci când pacientul este cunoscut cu hipertensiune arterială de alte cauze. (2, 3, 5, 6)

Diagnosticul diferențial se face cu orice altă patologie ce provoacă durere abdominală sau lombară:

• pielonefrita - în care predomină semnele inflamatorii locale și generale; atunci când febra și leucocitoza sunt prezente în contextul unui infarct renal, diagnosticul poate fi ușor confundat;
• nefrolitiaza - unde durerea are tot un debut brusc și este însoțită de hematurie;
• carcinomul renal – trebuie luat în considerare mai ales atunci când există hematurie macroscopică;
• gastrita – poate fi suspectată la pacienții care se prezintă cu greață și vărsături;
• colecistita acută. (6, 10)

Metode de diagnostic

Analizele de laborator pot evidenția valori crescute ale lactat dehidrogenazei (LDH), proteinei C reactive, creatininei sau ale creatin kinazei și leucocitoză. Sumarul de urină poate releva hematurie macro sau microscopică și proteinurie, însă acestea nu apar în toate cazurile. (3, 5, 10)

Dintre metodele imagistice, CT-ul spiral este investigația de elecție pentru diagnosticarea cauzei durerii acute în flancuri, însoțită sau nu de hematurie. Este eficient în diagnosticarea litiazei renale sau a unor patologii mai frecvente decât infarctul renal și cu care trebuie făcut diagnosticul diferențial. Dacă această investigație nu pune diagnosticul, CT-ul cu substanță de contrast și angiografia sunt utile pentru vizualizarea parenchimului renal și a vaselor de sânge și pentru depistarea unei eventuale zone de infarct și a sediului ocluziei. (1, 2, 5)

Explorarea ultrasonografică Doppler poate fi de asemenea utilizată pentru a observa fluxul sangvin la nivel renal. Dacă întregul rinichi este afectat, atunci se va observa absența perfuziei, iar când este afectat doar un ram arterial, se distinge o distribuție neuniformă a fluxului. Infarctele vechi se observă la ecografie ca cicatrici hiperecogene. Totuși ultrasonografia nu prezintă o sensibilitate diagnostică mare. (1, 3)

Aspecte anatomopatologice

Din punct de vedere macroscopic, pe secțiune apar zone triunghiulare de culoare alb-gălbuie, cu baza spre corticală și vârful spre medulară. Cu timpul, aceste zone sunt înlocuite de țesut de granulație și apoi de țesut fibros. (8, 9)
La microscopie, se remarcă necroza tubilor contorti proximali și distali și a glomerulilor renali. La periferia zonei de infarct apare o zonă cu aspect hiperemic, dat de congestia capilarelor glomerulare adiacente. Tot la periferia zonei de infarct apare o coroană de polimorfonucleare, ca răspuns al organismului la leziunile tisulare nou apărute. (8, 9)

Tratament

În cazul unui infarct de mici dimensiuni tratamentul nu este necesar, ci doar cauza obstrucției investigată și administrarea de anticoagulante, dacă boala de fond are indicații pentru acest tratament.

Dacă sediul obstrucției este la nivelul arterei renale și afectează întreg rinichiul, se poate încerca reperfuzarea acestuia, dar de obicei rezultatele nu sunt satisfăcătoare, mai ales atunci când timpul ischemiei este mare. Reperfuzarea rinichiului ar trebui să aibă loc Ia aproximativ 90 de minute de la infarct, lucru care este greu de realizat din cauza dificultății de diagnosticare. De aceea, în lipsa altor afecțiuni renale, precum risc de insuficiență renală sau existența unui singur rinichi, tratamentul este de obicei conservator și include analgezice, heparinizare și readucere la normal a valorilor tensionale. (1, 2, 5, 7)

Încă nu este cunoscut tratamentul optim în infarctul renal de cauză trombembolică sau trombotică, din cauza numărului mic de studii efectuate. Una dintre modalitățile terapeutice utilizate este anticoagularea, începându-se cu heparină i. v. și apoi continuându-se cu warfarină oral, cu monitorizarea INR-ului (între 2-3 sau până la 3, 5 în funcție de afecțiunea cauzatoare). (2, 7, 10)

Pentru scăderea valorilor tensiunii arteriale se pot administra inhibitori de enzimă de conversie sau antagoniști ai receptorilor pentru angiotensină. Dacă hipertensiunea persistă, se poate merge până la tratamentul chirurgical al ocluziei sau nefrectomie. Terapia endovasculară, incluzând tromboliza, trombectomia, angioplastia cu sau fără stentare pot fi folosite, însă doar atunci când pacientul nu a avut o perioadă lungă de ischemie renală. Pentru marea majoritate a pacienților, tratamentul este reprezentat de anticoagulante, pentru că de obicei, acestea constituie o indicație de tratament a bolii ce a cauzat infarctul. (2, 5, 7)

Prognostic

Neluarea în considerare a unui infarct renal la pacienții cu dureri abdominale sau lombare duce la întârzierea sau chiar lipsa punerii unui diagnostic și instalării tratamentului, ajungându-se mai departe la o posibilă pierdere a funcției renale cu dezvoltarea unor complicații de natură cardiovasculară. Stabilirea unui diagnostic devine mult mai complicată atunci când pacientul asociază fenomene trombembolice concomitente, precum ischemie mezenterică sau infarct splenic, lucru care nu este neobișnuit la cei cu factori de risc. (2, 4, 6)

Dacă diagnosticul a fost pus, trebuie găsită cauza ce a produs defectul de perfuzie. În funcție de aceasta, de întinderea parenchimului afectat și de posibilele complicații sunt stabilite durata și tipul tratamentului. Este importantă și prevenirea recurenței fenomenelor trombembolice, prin tratarea bolii de fond și reducerea factorilor de risc (cum ar fi, de exemplu, renunțarea la fumat). (2, 5, 6)