Infarctul miocardic cu artere coronare non-obstructive (MINOCA)

Infarctul miocardic cu artere coronare non-obstructive sau MINOCA (myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries) se referă la un grup heterogen de cauze ale infarctului miocardic ce implică atât patologii coronariere cât și non-coronariene, cele non-coronariene incluzând boli cardiace sau extracardiace. În comparație cu boala coronariană obstructivă, pacienții diagnosticați cu MINOCA sunt mai frecvent persoane tinere, de sex feminin, cel mai probabil fără dislipidemie, hipertensiune arterială sau diabet zaharat, ceea ce sugerează absența unei cauze aterosclerotice a bolii. Deși bolnavii cu MINOCA au un prognostic mai bun față de cei cu boală coronariană obstructivă, rata de supraviețuire este mai scăzută în comparație cu indivizii sănătoși de aceeași vârstă și sex. (1, 2)

Definiție

Conform Societății Europene de Cardiologie, MINOCA este definită prin:
1. Prezența criteriilor universale pentru infarct miocardic acut:

• Simptomatologie sugestivă pentru ischemia miocardică
• Creșterea sau scăderea troponinei cardiace cu cel puțin o unitate peste percentila 99 a limitei superioare de referință
• Modificarea segmentului ST, bloc de ram stâng (BRS) nou instalat, unde Q patologice
• Tulburări de cinetică segmentară nou apărute la examenul ecocardiografic
• Pierderea țesutului miocardic viabil la scintigrafia miocardică de perfuzie
• Identificarea unui tromb coronarian la coronarografie sau autopsie

2. Absența bolii coronariene obstructive (absența unei stenoze ≥50% în oricare dintre vasele majore)

• Include pacienții cu artere coronare permeabile (fără stenoze), leziuni aterosclerotice ușoare (stenoză <30%), leziuni aterosclerotice moderate (stenoză între 30-50%)
• Absența unui alt diagnostic specific pentru tabloul clinic de infarct miocardic acut (1, 3)

Deși creșterea nivelului troponinei sugerează leziune miocardică, aceasta nu este specifică MINOCA, apărând și în alte patologii ischemice sau non-ischemice:

• Cauze cardiovasculare: disecția acută de aortă, aritmii, hipotensiune, insuficiență cardiacă, cardiomiopatia Takotsubo, endocardită, amiloidoză, sarcoidoză, hemocromatoză, hipertrofie ventriculară stângă
• Cauze de injurie miocardică: intervenție chirurgicală în sfera cardiacă, cardioversie, ablație, intervenții percutane, chimioterapie, reacții de hipersensibilitate medicamentoasă
• Cauze respiratorii: trombembolism pulmonar acut, sindrom de detresă respiratorie acută
• Cauze infecțioase sau imune: sepsis, purpură trombotică trombocitopenică
• Cauze gastrointestinale: hemoragie severă gastrointestinală
• Cauze nervoase: accident vascular cerebral ischemic sau hemoragic, traumatism cerebral
• Cauze renale: boală cronică de rinichi
• Cauze musculoscheletale: rabdomioliză
• Cauze endocrine: diabet, hipotiroidism
• Cauze ereditare: neurofibromatoză, distrofia musculară Duchene (4)

Cauze

Cazurile de MINOCA constituie aproximativ 10% din totalul sindroamelor coronariene acute. Cauzele sunt multiple și pot fi clasificate în funcție de mecanismul fiziopatologic în:

• 1. Cauze epicardice (placă instabilă, spasm epicardic, disecție coronariană)
• 2. Cauze microvasculare, care pot fi împărțite la rândul lor în cauze extrinseci (miocardită) și intrinseci (spasm microvascular, cardiomiopatie Takotsubo, embolism coronarian) (5)

În ceea ce privește ruptura sau eroziunea plăcii de aterom instabile, ea poate avea loc în zone aparent normale la coronarografie. După ce are loc acest fenomen, factorii protrombotici care sunt eliberați vor determina tromboză ocluzivă sau subocluzivă, cu necroză miocardică. Mai mult, în cazul în care o parte a trombului se desprinde, tromboza se poate complică cu trombembolism, obstrucție microvasculară, ischemie și necroză. Motivul pentru care arterele coronare apar permeabile la coronarografie este susținut de teoria trombolizei și autolizei trombului coronarian. Aceasta susține că tromboliza spontană este un mecanism endogen de protecție împotriva formării unui tromb. (5)

Spasmul epicardic apare în urma hiperreactivității mușchilor netezi la stimuli endogeni sau exogeni, spre exemplu la cocaină sau metamfetamină. Deși de cele mai multe ori spasmul duce la ischemie tranzitorie, el poate determina și ischemie persistentă, cu infarct miocardic acut. (5)

Disecția coronariană spontană, întâlnită mai frecvent la sexul feminin, determină obstrucție la nivelul lumenului vascular și infarct miocardic acut cu artere permeabile la coronarografie. Cauzele sunt displazia fibromusculară a mediei și intimei, modificările hormonale, sarcina și nașterea. (5)

Cauzele microvasculare pot determina necroză miocardică având la bază mecanisme intrinseci și extrinseci. În ceea ce privește mecanismele intrinseci (spasm microvascular, cardiomiopatie Takotsubo, embolism coronarian), scăderea sau oprirea fluxului sangvin la miocard apare în urma unor fenomene ce implică lumenul vascular. Cât despre mecanismele extrinseci, ele se referă la obliterarea arterei coronare prin compresie, cum se întâmplă în cazul edemului interstițial din patologiile inflamatorii. (5)

Aproximativ 25% din cazurile de MINOCA au la bază spasmul microvascular, ce apare în urma reactivității crescute la factorii vasoconstrictori. Diagnosticul poate fi tranșat după administrarea intracoronariană de acetilcolină, care reproduce simptomatologia și modificările EKG apărute în timpul episodului acut. Modificările EKG presupun subdenivelarea sau supradenivelarea segmentului ST cu cel puțin 0. 1 mV sau apariția undelor T negative în cel puțin 2 derivații contigue. (5)

Cardiomiopatia Takotsubo are cel mai adesea tabloul unui sindrom coronarian acut, cu modificări de segment ST și creșterea troponinei. În mod clasic, disfuncția miocardică interesează apexul ventriculului stâng, fără afectarea porțiunilor bazale. La baza cardiomiopatiei stă hiperactivarea tranzitorie a sistemului nervos simpatic, cu eliberarea masivă de catecolamine în circulația sangvină. Necroza miocardică din cardiomiopatia Takotsubo apare că urmare a efectelor toxice a catecolaminelor asupra țesutului miocardic, precum și a spasmului microvascular. (5)

MINOCA mai poate fi determinată și de embolia coronariană. În acest caz trombul provine de la nivelul cordului stâng (în fibrilația atrială, valvulopatii, tumori cardiace) sau de la nivelul cordului drept, dacă există șunt intracardiac. (5)

În ceea ce privește miocardita, includerea ei în categoria infarctului miocardic cu artere non-obstructive este discutabilă. Experții consideră că doar formele de miocardită în care predomină afectarea microvasculară (în detrimentul celei miocardice) ar trebui să fie interpretate ca MINOCA. (5)

O altă cauză de MINOCA este dezechilibrul dintre aportul și necesarul de oxigen la nivelul miocardului, caracteristică pentru infarctul miocardic de tip 2. (5)

Diagnostic

În vederea diagnosticului de etapă și a evaluării cineticii ventriculului stâng, se recomandă efectuarea a unei ecografii cardiace sau ventriculografii. Anomaliile de cinetică regională pot sugera o cauză epicardică de MINOCA sau alte etiologii de excludere. Pentru diagnosticul diferențial cu alte boli, spre exemplu miocardită, cardiomiopatie Takotsubo sau infarct miocardic clasic se poate efectua IRM cardiac. În timp ce captarea tardivă de gadolinium (late gadolinium enhancement) în subendocard indică o cauză ischemică, localizarea subepicardică ar putea sugera cardiomiopatii sau miocardită. Absența unei captări semnificative de gadolinium, însoțită de edem și anomalii specifice de cinetică regională, este un semn distinctiv pentru cardiomiopatia Takotsubo. Dacă există suspiciune de spasm coronar sau microvascular, atunci se poate efectua testul cu acetilcolină sau ergonovină intracoronarian. De asemenea, dacă se suspicionează tromb intracoronarian, ruptură a plăcii de aterom sau disecție spontană de arteră coronară, se pot utiliza tehnici de imagistică intracoronariană cu IVUS (intravascular ultrasound – ecografie intravasculară) sau OCT (optical coherence tomography – tomografia în coerență optică). (1)

Printre diagnosticele alternative se numără și trombembolismul pulmonar, care poate cauza leziune miocardică. Excluderea TEP se face prin determinarea D-dimerilor și BNP și prin efectuarea unui CT torace cu substanță de contrast. Alte cauze de injurie miocardică care pot fi luate în considerare, mimând MINOCA, sunt sepsisul, tahiaritmiile, criza hipertensivă sau leziunile cardiace. (1)

Tratament

Tratamentul în MINOCA se bazează pe identificarea cauzei subiacente, fie că este vorba despre o ruptură de placă ateromatoasă, spasm coronarian, disfuncție microvasculară, embolie coronariană, disecție spontană de arteră coronară sau dezechibru între necesarul și aportul de oxigen la nivelul miocardului.

Tratamentul conservator în ruptura plăcii de aterom presupune administrarea de aspirină, statină, inhibitori de enzimă de conversie sau sartani, beta-blocante, clopidogrel sau ticagrelor. În spasmul coronarian se preferă blocantele canalelor de calciu, dar se pot administra și nitrați, nicoradil, cilostazol, alături de statine și inhibitori ai enzimei de conversie. În cazul în care este prezentă disfuncția microvasculară, sunt utile medicamente antianginoase precum blocante ale canalelor de calciu sau betalocante, alături de inhibitori ai enzimei de conversie și statine. Dacă s-a identificat o disecție spontană de arteră coronariană, tratamentul include aspirină și betablocante, putând fi luate în considerare și alte medicamente, spre exemplu clopidogrel, inhibitori ai enzimei de conversie și statine. În embolismul coronarian se preferă antiagregantele sau anticoagulantele, alături de inhibitori ai enzimei de conversie și statine. Dacă există un dezechilibru între aportul și necesarul de oxigen la nivelul miocitelor, atunci trebuie tratată cauza subiacentă. (6)