Infarctul miocardic

Infarctul miocardic, atacul cardiac sau atacul de cord este o urgență medicală în care circulația sanguină a cordului este blocată brusc, determinând moartea mușchiului cardiac prin lipsa de oxigen.

Majoritatea infarctelor miocardice sunt determinate de un trombus care blochează una dintre arterele coronare. Arterele coronare aduc sânge bogat în oxigen la inimă și substanțe nutitive. Dacă acesta este blocat, mușchiul miocardic suferă de hipoxie și moare.

Un trombus (cheag de sânge) se formează de obicei acolo unde o arteră coronară este stenozată de către o placă ateromatoasă. Uneori, această placă se fisurează sau chiar se rupe, declanșând formarea trombusului.

Ocazional, factorii de stres pot declanșa un infarct miocardic.

Nu toate persoanele prezintă aceleași simptome în infarctul miocardic. Cele comune sunt: durerea retrosternală, dispneea, oboseala înainte cu câteva zile de infarct. O persoană care are angină realizează că crizele anginoase au devenit mai frecvente și mai severe. În timpul unui atac cardiac bolnavul poate simți durere precordială care iradiază spre umărul stâng, brațul stâng, spre gât sau interscapular.

Aproape una din trei persoane care au atac de cord nu simte durere. Acestea sunt mai ales femeile, persoanele non-caucaziene, peste 75 de ani, persoanele cu insuficiență cardiacă, diabet sau care au mai avut un atac de cord în antecedente.

Greața, sincopa, transpirațiile abundente bruște, senzația de presiune cardiacă și pierderea cunoștinței sunt alte semne și simptome care se regăsesc frecvent la pacienți.

Deoarece un atac de cord poate fi amenințător de viață, bărbații peste 35 de ani și femeile peste 50 de ani care experimentează durere retrosternală necesită investigare de specialitate.

Infarctul miocardic poate fi confirmat la câteva ore de la declanșarea sa prin electrocardiografie, măsurarea markerilor serici, ecocardiografie.

Jumătate dintre decesele prin infarct miocardic apar în primele 3-4 ore după ce au debutat simptomele. Este important ca aceste simptome să fie recunoscute și tratate ca o urgență medicală.
Cu cât este inițiat mai repede tratamentul, cu atât pacientul are șanse mai mari să supraviețuiască. Mestecarea unei tablete de aspirină dupa ce a fost chemată ambulanța poate reduce marimea trombusului care blochează artera coronară. Poate fi administrat un beta-blocant pentru a încetini ritmul bătăilor cardiace, pentru ca inima să nu lucreze atât de intens și să reducă necroza miocardului. Persoanei care a suferit un atac de cord i se administrează oxigen pentru a ajuta inima să lucreze mai bine și pentru a diminua zona de infarctizare.

Terapia conține agenți antiagreganți plachetari și anticoagulanți care să dizolve trombusul. Dacă bolnavii nu răspund la terapia medicamentoasă, se optează pentru angioplastie sau chirurgie arterială coronariană de by-pass, mai ales la persoanele care au suferit un atac de cord sever.

Infarctul miocardic este asociat cu o mortalitate de 30%, peste jumătate dintre decese survenind în perioada de prespitalizare. Prognosticul este variabil și depinde de intervenția terapeutică, mărimea zonei infarctizate și controlul terapeutic post-infarct.

Patogenie și cauze

Patogenie

Infarctul miocardic are cauza cea mai comună obstrucția vaselor de sânge epicardice prin plăci ateromatoase. Ruptura plăcii cu expunerea secundară a materialului lipidic determină agregarea plachetelor, formarea de trombus, acumularea de fibrină, hemoragia în placă și grade variate de vasospasm. Aceste evenimente pot determina ocluzia parțială sau completă a vasului pentru mai mult de 4-6 ore, cu necroză miocardică ireversibilă. Reperfuzia în această perioadă poate salva miocardul afectat și reduce mortalitatea și morbiditatea.

Cauzele non-aterosclerotice care pot declanșa un atac de cord includ vasospasmul coronarian din angina variantă și consumul de cocaină, amfetamine, embolii coronari din alte surse, cum ar fi endocardita, embolia pulmonară, vasculita. Alte cauze care determină scăderea aportului de oxigen cuprind: anemia severă din hemoragiile masive gastro-intestinale, trauma toracică.

Cauze

Infarctul miocardic are loc cel mai frecvent din cauza rupturii unei plăci aterosclerotice într-o arteră coronară cu spasm arterial secundar și formare de trombus.

Alte cauze includ:

• angina variantă, hipertrofia ventriculară
• hipoxia prin intoxicație cu monoxid de carbon
• embolii arteriali coronari din colesterol, aer sau produse de sepsis
• consumul de cocaină, amfetamine, efedrină
• arterită, anomaliile coronare, incluzând anevrismul arterelor coronare
• creșterea efectului inotrop sau a debitului cardiac, care crește cererea de O2 a miocardului
• disecția aortică cu implicarea retrogradă a arterelor coronare
• sindromul Marfan, boala Kawasaki, arterita Takayasu
• progeria, necroza cistica medială.

Factorii de risc care pot declanța infarctul miocardic

Factorii de risc nemodificabili ai aterosclerozei:

• vârsta înaintată
• sexul masculin
• istoricul familial pentru boli cardiace aterosclerotice pozitiv.

Factorii de risc modificabili ai aterosclerozei:

• fumatul
• diabetul zaharat
• hipertensiunea, dislipidemia
• obezitatea.

Alt factori de risc pentru ateroscleroză:

• nivelul crescut al homocisteinei
• stilul de viață sedentar
• stresul psihosocial
• prezența bolii vasculare trombotice periferice
• igiena orală deficitară.

Semne și simptome

Istoricul este foarte important în stabilirea diagnosticului. Durerea retrosternală este descrisă tipic ca o gheară, presiune sau sufocare cu senzație de moarte iminentă. Durerea poate iradia în gât, braț și umăr stâng și epigastru. Brațul stâng este cel mai frecvent afectat, deși durerea se poate resimți în ambele brațe.

Dispneea care poate acompania durerea poate fi izolată, indicând complianța ventriculară diminuată în cadrul ischemiei cardiace acute. Dispneea poate fi singura manifestare la persoanele în vârstă sau la pacienții cu diabet.
Greața, durerea abdominală sau ambele sunt frecvent prezente în infarctul care implică peretele cardiac inferior sau posterior.

Alte simptome întâlnite sunt:

• anxietatea
• cefaleea cu sau fără sincopă
• tusea
• greața cu sau fără vărsătură
• diaforeza
• wheezing.

Pacienții în vârstă și cei cu diabet pot prezenta manifestări clinice subtile și se pot plânge de fatigabilitate, slăbiciune sau sincope. Aceștia se pot prezenta și cu status mental alterat. Cei cu demență sau confuzie nu pot să ofere informații despre atacurile de ischemie din antecedente.

Infarctul miocardic este în peste jumătate din cazuri clinic silențios și nu determină simptomele clasice descrise, trecând nerecunoscute de către pacienți. Se suspicionează un infarct miocardic la pacienții în vârsta, cu insuficiență cardiacă, diabet, demență și de sex feminin.

Examenul fizic poate cuprinde:

• febra moderată
• hipotensiune sau hipertensiune arterială, în funcție de extinderea infarctului miocardic
• ocazional poate fi palpat miocardul diskinetic
• la auscultație se poate identifica zgomotul Z4
• murmur sistolic poate fi auscultat dacă se dezvoltă defectul ventricular septal sau regurgitarea mitrală
• extremități, reci, transpirate, cianotice
• raluri în insuficiență cardiacă congestivă
• puls neregulat și bătăi cardiace aritmice.

Semnele insuficienței cardiace congestive includ:

• zgomot de galop, zgomotul Z3
• raluri pulmonare
• edem al extremităților inferioare
• presiune jugulară crescută, cu distensia vizibilă a jugularelor.

Semne de alarmă

Infarctul miocardic debutează uneori brusc și cu intensitate. Dar, de cele mai multe ori, debutul este lent, cu durere ușoară și disconfort. Pacienții nu înțeleg ce se întâmplă și așteaptă prea mult înainte de a cere ajutor.

Semnele producerii unui infarct miocardic:

• Durere toracică. În majoritatea cazurilor, pacienții acuză dureri (senzații de apăsare, presiune) în piept, care pot să dureze câteva minute sau pot să dispară și să apara din nou.
• Dureri în partea superioară a corpului. Simptomele includ durere sau disconfort la unul sau ambele brațe, spate, gât, falcă sau stomac.
• Respirație dificilă
• Alte semne: transpirație rece, vărsături sau stare generală de slăbiciune.

Cel mai frecvent simptom pentru un atac de cord este durerea toracică sau disconfortul, atât la bărbați, cât și la femei. Dar la femei se întâlnesc mai des unele simptome, în special respirația dificilă, stările de greață/ vărsături și durere în piept și spate.

Dacă aveți dureri în piept și mai ales dacă acestea se asociază cu unul sau mai multe simptome de infarct miocardic, nu așteptați mai mult de câteva minute (maximum 5) înainte de a chema serviciile de ambulanță. Sunați la 112 sau prezentați-vă la un spital de urgență.

Complicații

Dupa infarctul miocardic apar numeroase aritmii care variază de la benigne până la fatale. Aritmiile sunt o cauză majoră de deces prin infarct miocardic. Partea cea mai importantă a tratamentului post-infarct este cea a aritmiilor secundare.

Fibrilația venticulară și/sau tahicardia ventriculară care apare în primele 48 de ore pot fi datorate ischemiei, dacă acestea apar mai târziu este indicată o investigație mai atentă. Cardioversia imediată este tratamentul standard. Aritmia idioventriculară accelerată este o aritmie care apare ca răspuns la reperfuzie. Acesta are un prognostic benign și nu necesită de obicei terapie.

Aritmiile supraventriculare sunt:

• bradicardia sinusală secundară medicamentelor, ischemiei sau răspunsului vagal
• tahicardia sinusală secundară durerii, anxietății sau medicamentelor
• fibrilația atrială.

Tulburările de conducere sunt determinate de ischemie, necroză, drogurile cronotrope sau răspunsului vagal.

Ischemia recurentă apare prin reperfuzie incompletă. Angina de post-infarct apare la 20-30% dintre pacienți.

Insuficiența cardiacă cronică se poate datora disfuncției sistolice sau diastolice din infarctul miocardic. Severitatea acesteia depinde de întinderea zonei infarctate.

Șocul cardiogenic are o mortalitate de 70%.

Ruptura ventriculară este un eveniment catastrofic cu o mortalitate peste 90%.

Diagnostic

Studii de laborator:

• nivelul de troponină este considerat criteriul standard de diagnostic pentru infarctul miocardic
• troponinele cardiace T și I au o sensibiliate și specificitate mult mai mare față de CK-MB
• nivelul lor seric crește la 3-12 ore de la instalarea durerii, cu vârful la 24-48 de ore și se întorc la valorile de bază în 5-14 zile
• creatin kinaza se compune din trei izoenzime: CK-MB (care se găsește mai ales în inimă), CK-BB (mai ales în creier) și CK-MM (mai ales în mușchii scheletali)
• nivelul de CK-MB crește în 3-12 ore de la instalarea durerii, atinge vârful la 24 de ore și revine la valorile normale în 48-27 de ore
• specificitatea și sensibilitatea nu sunt atât de mari precum cele ale troponinelor
• nivelul urinar al mioglobinei crește în 1-4 ore de la instalarea durerii
• nivelul de mioblobină este înalt senzitiv dar nu și specific
• hemoleucograma - leucocitoza este frecventă, dar nu universală
• monitorizarea atentă a magneziului și potasiului
• nivelul de creatinină este important pentru începerea terapiei cu IECA
• profilul lipidic
• nivelul proteinei reactive C.

Electrocardiograma

Diagnosticul pozitiv EKG al infarctului miocardic se pune pe:

• existența necrozei - unda Q patologică, cu cât mai adâncă și mai largă, cu atât infarctul este mai întins și profund
• leziunii - supradenivelarea segmentului ST, cu forma arcuată, concavă spre linia zero
• ischemiei - unde T negative, ample, ascuțite și simetrice.

Diagnosticul evolutiv al infarctului cuprinde patru stadii:

• I - precoce (primele 24-36 ore de la debut): predomină supradenivelarea lui ST, contopită cu unda T care nu se mai distinge, apare unda Q patologică
• II - intermediar (durează o săptămâna): unda Q patologică, ST supradenivelatr, unda T negativă: „unda Pardee”
• III - tardiv (durează mai multe săptămâni): coexistă unda Q patologică și unda T negativă, segmentul ST este izoelectric; după încă 1-3 săptămâni unda T negativă se va micșora treptat
• IV - de cicatrice (care persistă indefinit după vindecarea clinică a infarctului acut): persistă doar unda Q patologică și unda T de mică amplitudine, ușor negativă.

Studii imagistice.

Radiografia toracică evidențiază diametrul inimii, prezența sau absența cardiomiopatiei dilatative decompensate cu sau fără edem pulmonar. Util în diagnosticarea disecției de aortă și a pneumoniei ca factor precipitant.

Echocardiografia evidențiază motilitatea pereților cordului, poate defini extinderea infarctului și investiga funcția ventriculară stângă și dreaptă. Poate identifica complicațiile cum ar fi regurgitația mitrală acută, ruptura de ventricul stâng sau efuziunile pericardice.

Perfuzia miocardică permite evaluarea ischemiei reziduale dacă pacientul nu este cateterizat cardiac. Severitatea ischemiei permite indicarea cateterizării cardiace sau a continuării terapiei conservatoare.

Angiografia cardiacă permite investigarea anatomiei cardiace și extinderii bolii. Pacienții cu șoc ireductibil, angină neresponsivă la terapia medicală sau congestie pulmonară severă necesită cateterizare cardiacă imediată.

Diagnosticul diferențial pentru infarctul miocardic se face cu: anxietatea patologică, disecția aortică, stenoza aortică, miocardita, pericardita acută, pneumotoraxul, pneumonia, embolismul pulmonar, spasmul esofagian, esofagitele, gastritele acute, boala de reflux gastro-esofagean și colecistita.

Teste de diagnostic

Persoanele care au suferit un infarct miocardic trebuie să efectueze o serie de teste diagnostice. Importanța acestora constă în posibilitatea de a determina cauza infarctului miocardic, porțiunea de miocard afectată și tipul de boală coronariană de care suferiți. Infarctul miocardic poate fi primul simptom al unei boli coronariene.
Testele contribuie, de asemenea, la alegerea unui tratament adecvat și a unui stil de viață care să prevină apariția altor probleme de sănătate.

Testele diagnostice pot fi invazive sau neinvazive. Testele neinvazive sunt efectuate fără a se introduce ace, instrumente sau fluide în corp. Testele invazive variază de la o simplă înțepătură pentru un test de sânge, inserarea unei sonde sau a unui dispozitiv și până la intervențiile chirugicale complexe, precum operația pe cord deschis.

 

Teste non-invazive:

 

Tratament

Terapia inițială în atacul de cord este direcționată spre recuperarea a cât mai mult din miocardul afectat, prin metode medicamentoase sau chirurgicale. Tratamentul secundar urmărește terapia durerii, restaurarea echilibrului electrolitic și aportului de O2, prevenirea ischemiei secundare și tratarea complicațiilor care au intervenit.

Măsurile de urgență:

• efectuarea unui EKG
• toți pacienții necesită monitorizare cardiacă
• prinderea a doua linii venoase
• efectuarea unei pulsoximetrii și administrarea de O2
• efectuarea unei radiografii toracice.

Terapia medicamentoasă

Aspirina trebuie administrată imediat. Aceasta scade mortalitatea și reinfarctizările. În caz de alergie la aspirină, se poate folosi clopidogrel.

Beta-blocantele folosite pentru controlul ritmului cardiac și scăderea necesarului de O2. Metroprololul este standardul, fiind un blocant selectiv al receptorului beta1-adrenergic care scade automatismul contracțiilor. Beta-blocanții reduc rata de reinfarctizări și ischemia recurentă.

Nitrații sunt folositori pentru reducerea presarcinii și ameliorare simptomatică, dar nu influențează rata de mortalitate. Nitroglicerina intravenoasă se folosește pentru remiterea disconfortului ischemic, controlul hipertensiunii sau a congestiei pulmonare.

Nitrații nu trebuie administrați:

• pacienților care au luat fosfodiesterază cu mai puțin de 24 de ore înainte
• care prezintă infarct al ventriculului drept
• ritmul cardiac mai mic de 60 sau mai mare de 100.

Sulfatul de morfină se administrează pentru a ameliora durerea și anxietatea.

Terapia trombolitică

Aceasta trebuie administrată în primele 12 ore de la instalarea simptomelor de infarct miocardic la un pacienți cu supradenivelare ST mai mare de 0,1 mV.

Activatorul tisular al palsminogenului (t-PA) este superior streptokinazei, iar eficacitatea stă în timpul rapid de administrare.

Administrarea de glicoproteină plachetară IIb/IIIa la pacienții cu risc de ischemie continuă și cei cărora le este indicată cateterizarea percutană cardiacă. Cei mai utilizați sunt eptifibatide și tirofiban.

Heparina se administrează la pacienții care au luat glicoproteină plachetară, dar nu și la cei care au luat streptokinază. Este indicată și la pacienții recomandați pentru angioplastie.

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei reduc mortalitatea după un infarct. Administrarea lor cât mai rapidă dacă pacientul nu prezintă contraindicații și este stabil. Au beneficiile cele mai mari la pacienții cu difuncție de ventricul stâng.

Terapia chirurgicală

Angioplastia percutană coronariană este opțiunea la majoritatea pacienților care nu răspund la terapia medicală, la care terapia trombolitică a eșuat, care sunt în șoc cardio-vascular și care au contraindicații pentru anticoagulante.

By-pass-ul coronaro-aortic cu crefon venos sau arterial este indicat la pacienții la care angioplastia a eșuat și la cei care dezvoltă complicații mecanice cum ar fi: ruptura mușchilor papilari, a ventriculului stâng.

Dieta

Inițial pacienții nu se vor alimenta oral pâna nu sunt stabilizați. Este indicată dieta fără sare, grăsimi, colesterol, fumat și alcool.
În primele 24-48 de ore pacienții vor sta la pat. După acest interval vor reîncepe activitatea fizică gradat.

Prognostic

Infarctul miocardic acut este asociat cu o rată a mortalității de 30%, jumătate din decese survenind înaintea internării. 5-10% dintre supraviețuitori decedează în primul an de la primul infarct suferit. Aproximativ jumătate din pacienții cu infarct miocardic sunt reinternați într-un an de la evenimentul inițial.

Prognosticul este variabil și depinde de extinderea zonei de infarct, de funcția reziduală a ventriculului stâng și dacă pacientul a necesitat revascularizare.

Întrebări frecvente

De ce am suferit un infarct miocardic?

Mușchiul inimii (miocardul) are nevoie de oxigen pentru a fucționa. Infarctul miocardic se produce atunci când fluxul de sânge care irigă miocardul este redus sau întrerupt complet. Arterele coronare care vascularizează inima se îngroasa din cauza depunerilor de grăsimi, colesterol și de alte substanțe, formând plăci de aterom. Acest proces se numește ateroscleroză. Când o placă dintr-o arteră coronară se rupe, se formează un cheag de sânge (tromb) în jurul ei. Acesta poate obstrua artera și întrerupe fluxul sanguin spre miocard. Astfel, miocardul nu mai primește oxigenul și nutrienții de care are nevoie, boală care poartă denumirea de ischemie cardiacă. Atunci când o parte a miocardului este afectată sau distrusă, ca urmare a ischemiei cardiace, se produce stopul cardiac sau infarctul miocardic (IM).

De ce nu am avut simptome de alarmă?

Ateroscleroza nu prezintă simptome. Un alt motiv pentru care nu ați avut simptome de infarct este faptului că, uneori, cand o arteră coronară se îngustează în interior, alte vase sanguine care irigă inima se ramifică pentru a compensa. Rețeaua de vase ramificate este numită circulație colaterală și contribuie la protejarea împotriva infarctului miocardic prin hrănirea inimii cu sânge. Circulația colaterală se poate dezvolta și după un infarct miocardic, pentru a contribui la recuperarea funcției miocardului.

Inima mea este afectată permanent?

Când se produce un infarct miocardic, miocardul nu mai este hrănit, iar celulele sale încep să moară. Porțiunea afectată a mușchiului cardiac depinde de mărimea zonei hrănite de artera obstruată și de intervalul de timp dintre instalarea infarctului și începerea tratamentului. Pe măsură ce inima se vindecă, pe porțiunea miocardului afectată de infarctul miocardic se formează o cicatrice. De obicei, procesul de vindecare a inimii durează între o lună și șase săptămâni, în funcție de mărimea infarctului și de timpul necesar fiecărei persoane. Inima este un organ foarte rezistent: chiar dacă o porțiune a sa suferă leziuni permanente, restul continuă să funcționeze. Dar, din cauza leziunilor provocate de infarctul miocardic, inima este slabită, iar funcția sa de pompa este diminuată. Cu toate acestea, cu ajutorul unui tratament adecvat și adoptând un stil de viață sănătos, puteți preveni producerea altor leziuni.

Inima se vindeca după un infarct miocardic?

De cele mai multe ori, răspunsul este afirmativ. Procesul de vindecare al mușchiului inimii începe imediat după infarct și durează aproximativ opt săptămâni. Porțiunea afectată de infarct, unde se formează o cicatrice, nu se contractă și nu pompează sângele la fel de eficient ca cea sănătoasă. Aceasta echivalează cu o diminuare a funcției de pompă a inimii, care depinde de mărimea și localizarea infarctului. Majoritatea persoanelor care supraviețuiesc unui infarct miocardic dezvoltă o boală coronariană și trebuie să-și schimbe radical stilul de viață sau să ia medicamente pentru a preveni alte infarcturi și pentru a duce o viață normală și activă.

Durerea toracică este întotdeauna un semn al infarctului miocardic?

Nu. O formă frecventă de durere toracică este angina sau angina pectorală. Se manifestă printr-o durere care durează câteva minute. Apare atunci când miocardul nu primește sângele și oxigenul de care are nevoie. Angina se deosebește de infarctul miocardic prin faptul că nu provoacă leziuni permanente miocardului. Angina se produce deseori în timpul exercițiilor sau a stărilor emoționale de stres, atunci când frecvența cardiacă și presiunea sângelui cresc, iar miocardul are nevoie de mai mult oxigen.

Care sunt diferiții termeni medicali pentru infarct miocardic?

• Infarct miocardic - Distrugerea (necroza) unei porțiuni a mușchiului inimii (miocardul) provocate de întreruperea circulației sângelui printr-o arteră coronară.
• Tromboza coronariană - Formarea unui cheag de sânge (tromb) într-o arteră care transportă sângele la mușchiul inimii. Se mai numește și ocluzie coronariană.
• Ocluzie coronariană – Obstruarea unei artere coronare și diminuarea fluxului sanguin la o porțiune a miocardului. Este o cauză a stopului cardiac.

Care sunt celelalte cauze ale infarctului miocardic?

Uneori, un spasm coronarian poate fi cauza producerii infarctul miocardic. O arteră coronară se contractă temporar și se îngustează, determinând scăderea sau oprirea irigării unei părți a miocardului. Cauzele producerii spasmelor nu se cunosc. Spasmul se poate produce pe vasele sanguine normale, ca și pe vasele obstruate parțial de ateroscleroză. Un spasm sever poate provoca infarctul miocardic.