Infarctul mezenteric

Infarctul mezenteric, cunoscut în termeni medicali și sub denumirea de infarct entero-mezenteric, este o afecțiune severă, caracterizată prin întreruperea vascularizației sangvine la nivelul mezenterului (acea foiță a peritoneului care fixează intestinul la nivelul peretelui abdominal posterior), prin obstrucția circulației mezenterice, arterială și/sau venoasă.

În urma întreruperii circulației sangvine la nivelul mezenterului, apare ischemia acută la nivelul peretelui intestinal deservit de către vasul obstruat, cu apariția secundară a hemoragiilor și a necrozei locale. În lipsa instituirii precoce a tratamentului corespunzător, aceste aspecte duc la instalarea șocului toxico-septic.

Vascularizația mezenterului și a intestinului subțire este asigurată de către arterele mezenterice superioară și inferioară și de către venele mezenterice superioară și inferioară. Obstruarea acestor vase de sânge duce, în primă fază, la apariția insuficienței vasculare mezenterice care, în a doua fază, se poate manifesta acut prin apariția infarctului mezenteric acut sau cronic, prin instalarea ischemiei cronice intestinale. În timp, ischemia cronică intestinală poate duce, în timp de câteva luni sau ani, la apariția infarctului mezenteric.

Astfel, infarctul mezenteric este, de fapt, o manifestare acută a insuficienței vasculare mezenterice. Alături de alte afecțiuni severe (precum pancreatita acută), infarctul mezenteric reprezintă o urgență medicală, ducând la apariția sindromului abdominal acut și la deces, prin instalarea șocului toxico-septic. Însă, din cauza simptomatologiei reduse și duratei scurte de timp pentru administrarea tratamentului, care este limitată deseori prin stabilirea diagnosticului, mortalitatea prin infarct mezenteric este foarte mare, atingând un procent de 70%. [1], [2], [3], [4], [5]

Cauzele infarctului mezenteric

Principalele mecanisme fiziopatogenice care duc la instalarea infarctului mezenteric sunt reprezentate de embolie sau tromboză, vasospasm și ischemie de origine venoasă.

Factorii etiologici care pot determina embolizarea sau trombozarea vaselor mezenterice, cu apariția secundară a infarctului mezenteric, sunt:

• fibrilația atrială
• stenoza mitrală
• infarctul miocardic (prin scăderea debitului cardiac)
• insuficiența cardiacă (prin scăderea debitului cardiac)
• endocardita valvulară
• desprinderea unei plăci de aterom în timpul efectuării unui cateterism arterial
• ruptura unei plăci de aterom
• anevrismul aortic
• ateroscleroza
• anevrismul disecant al aortei
• sindromul de deshidratare.

Factorii etiologici implicați în apariția infacrtului mezenteric prin vasospasm, sunt:

• hipotensiunea arterială
• anemia severă
• reacțiile alergice
• șocul anafilactic
• intoxicațiile
• administrarea de cocaină
• administrarea anumitor medicamente, precum digitalice, ergotamină, medicamente vasopresoare, etc.

Factorii etiologici implicați în apariția infarctului mezenteric, secundar ischemiei de origine venoasă, sunt:

• formațiunile tumorale care exercită sindrom de compresiune asupra venei cave superioare
• infecțiile intraabdominale, precum diverticulita, apendicita, abcesele etc.
• anumite afecțiuni hematologice, caracterizate prin hipercoagulabilitatea sângelui (precum deficitul de proteină C, deficitul de proteină S, policitemia vera, trombocitoza, disfibrinogenemia, deficitul de antitrombină III, mutații ale factorului V-Leiden, anomalii ale plasminogenului)
• administrarea de anticoncepționale orale (datorită acțiunii de coagulare a sângelui)
• sarcina (datorită predispoziției crescute de coagulare a sângelui)
• siclemia. [1], [2], [3], [4], [5]

Semne și simptome clinice specifice infarctului mezenteric

Tabloul clinic specific infarctului mezenteric variază în funcție de factorul etiologic și în funcție de momentul examinării bolnavului.

În cazul infarctului mezenterit apărut prin embolizarea vaselor mezenterice, tabloul clinic al bolii este extrem de sever, cu evoluție rapidă a bolii spre exitus în lipsa tratamentului precoce. În schimb, tabloul clinic specific infarctului mezenteric produs prin tromboză sau prin celelalte două mecanisme prezentate anterior, este mult mai diminuat și se caracterizează prin apariția inițială a durerii abdominale.

Această diferență între simptomatologiile celor două tipuri de infarcte mezenterice se datorează circulației colaterale, care apare rapid în cazul trombozării unui vas mezenteric, pe când, în caz de bstruarea a unei vene sau a unei artere mezenterice prin intermediul unui embol, această circulație colaterală lipsește cu desăvârșire.

Printre manifestările clinice specifice infarctului mezenteric, se numără următoarele aspecte:

• Durerea abdominală (angorul abdominal) intensă, instalată brusc, localizată cu predominanță în zona de proiecție a segmentului de mezenter infarctizat, care se agavează după alimentație și este însoțită de sensibilitate abdominală difuză
• Distensie abdominală și rigiditatea peretelui abdominal (semne tardive ale bolii)
• Febră
• Grețuri
• Vărsături fecaloide, biliare sau sangvinolente
• Anorexie
• Diaree, urmată ulterior de întreruperea tranzitului intestinal
• Scaune cu sânge (melenă - semn clinic specific hemoragiei gastrointestinale)
• Pierdere în greutate
• Contractura musculaturii abdominale (în caz de perforație)
• Reținerea de la mâncare a bolnavului, dastorită agravării durerii abdominale
• Scaune diareice cu sânge (în stadiul final de evoluție a bolii)
• La auscultația abdomenului, medicul poate decela absența zgomotelor hidroaerice, matitate în caz de revărsat peritoneal sau hipersonoritate datorită destinderii anselor intestinale.
• Tușeul rectal permite identificarea sensibilității la nivelul fundului de sac Douglas și evidențierea sângelui pe mănușă.

În caz de instalare a șocului toxico-septic, sunt prezente semne clinice specifice insuficienței de organ: tahicardie, puls filiform, paloare tegumentară, hipotensiune arterială, extremități reci, cianorice (datorate insuficienței cardiace), dispnee și tahipnee (datorate insuficienței respiratorii), oligurie și anurie (datorate insuficienței renale). [1], [2], [3], [4], [5]

Investigațiile paraclinice recomandate în cazul infarctului mezenteric

Rezultatele analizelor de laborator nu confirmă prezența acestei afecțiuni, ci permit evaluarea statusului biologic al bolnavului. În schimb, investigațiile imagistice oferă elemente diagnostice pentru diagosticarea acestei afecțiuni.

• Analizele de laborator efectuate în cazul bolnavilor cu infarct mezenteric pot indica prezența hemoconcentrației, a anemiei, a acidozei metabolice, a retenției azotate și a diselectrolitemiilor, cu creșterea valorilor leucocitelor, ale amilazelor, ale azotului, potasiului și transaminazelor.
• Ecografia abdominală permite decelarea distensiei intestinale, revărsatului lichidian peritoneal, a întreruperii peristalticii intestinale și a altor semne care pot determina apariția durerii abdominale.
• Ecografia Doppler evidențiază întreruperea circulației la nivelul vaselor mezenterice.
• Radiografia abdominală simplă este utilă pentru excluderea ocluziei intestinale și a perforației.
• Ultrasonografia permite diagnosticarea infarctului mezenteric și poate fi utilizată postoperator, pentru evaluarea permeabilității vasului obstruat.
• Angiografia este investigația de elecție în cazul infarctului mezenteric. În cazul infarctului mezenteric datorat embolizării unuia dintre vasele mezenterice, angiografia permite identificarea obstrucției de regulă la nivelul emergenței arterei colice medii (imagine caracteristică „de menisc”), pe când, în cazul infarctului mezenteric datorat unui tromb, obstrucția este localizată sub originea arterei mezenterice (imagine caracteristică prezenței plăcii de aterom și prezența circulației colaterale).
• Tomografia computerizată abdominală evidențiază distensia abdominală și prezența revărsatului lichidian, prezența edemului la nivelul peretelui intestinal, aspectul brăzdat al mezenterului (specific trombozării) și prezența gazului în lumenul venei porte.
• Angiografia-CT și angiografia-RMN sunt recomandate în cazul în care investigațiile amintite anterior nu oferă informații suficiente pentru confirmarea diagnosticului de infarct mezenteric. [3], [4], [5]

Elementele de diagnostic ale infarctului mezenteric

Datorită evoluției rapide a infarctului mezenteric, cu apariția precoce a necrozei și a celorlalte leziuni ireversibile, cu risc crescut de deces prin șoc toxico-septic, diagnosticul trebuie stabilit într-un timp foarte scurt, pentru a permite efectuarea tratamentului chirurgical salvator.

Diagnosticul de infarct mezenteric se pune coroborând datele obținute în urma efectuării anamnezei și a examenului clinic al bolnavului, cu datele obținute în urma efectuării investigațiilor paraclinice.

Anamneza trebuie să cuprindă informații referitoare la motivele prezentării bolnavului la medic (simptome amintite de către acesta), momentul apariției simptomelor clinice și modul de evoluție a lor până la data prezentării la medic, alte afecțiuni de care suferă bolnavul sau prezente în familia acestuia, intervenții chirurgicale suferite de bolnav, condiții de viață și muncă ale bolnavului, dacă fumează sau consumă alcool, medicamente administrate.

La examinarea clinică a bolnavului, medicul poate decela prezența semnelor clinice prezentate anterior, semne clinice sugestive infarctului mezenteric, precum distensia abdominală, anorexia, durerea și sensibilitatea abdominală crescută la palparea abdomenului, melenă, absența zgomotelor hidroaerice, etc.

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al infarctului mezenteric trebuie efectuat cu următoarele afecțiuni:

• Pancreatita acută
• Sindromul de iritație peritoneală
• Sindromul de torsiune de organ
• Sindromul hemoragic. [1], [2]

Tratamentul infarctului mezenteric

Tratamentul administrat în cazul infarctului mezenteric este chirurgical și are două obiective: restabilirea circulației sangvine la nivelul vasului mezenteric obstruat și îndepărtarea structurilor tisulare cu leziuni ireversibile.

Înainte de efectuarea intervenției chirurgicale se recomandă corectarea dezechilibrelor apărute pe parcursul evoluției bolii. Astfel, se recomandă administrarea bicarbonatului de sodiu pentru corectarea acidozei metabolice și reechilibrare hidrică pentru corectarea hipovolemiei.

Pentru a limita extensia trombozei, se administreaă anticoagulante. Pentru a preveni apariția infecțiilor intraoperatorii sau postoperatorii, sunt administrate antibiotice.

Pe tot parcursul spitalizării bolnavului și a desfășurării intervenției chirurgicale, se recomandă monitorizarea stării hemodinamice prin montarea unui cateter venos central și a unui cateter arterial periferic și monitorizarea diurezei, prin montarea unei sonde urinare.

În cazul infarctului mezenteric, tratamentul chirurgical trebuie instituit precoce, din cauza crizei de timp existente și a leziunilor ireversibile care se pot instala în orice moment și care pot duce la apariția complicațiilor, cu decesul bolnavului.

Intervenția chirurgicală constă în efectuarea unei laparotomii mediane largi, care permite explorarea cavității abdominale, cu identificarea localizării, naturii și extensiei leziunilor.

Restabilirea vascularizației la nivelul vasului mezenteric obstruat se poate realiza prin următoarele proceduri chirurgicale:

• Embolectomie directă
• Embolectomie indirectă cu sondă Fogarty (aceasta constă în identificarea arterei obstruate, realizarea unei arteriotomii longitudinale, îndepărtarea embolului sau a trombului și refacerea continuității peretelui arterial)
• Reimplantarea trunchiului arterei mezenterice superioare
• Trombendartectomie
• By-pass iliomezenteric, aortomezenteric sau splenomezenteric.

În caz de instalare a unor leziuni ireversibile la nivelul segmentului intestinal infarctizat, se efectuează enterectomia segmentară cu anastomoză entero-colică sau entero-enterală. [1], [2], [3], [4], [5]

Complicațiile infarctului mezenteric

Infarctul mezenteric este o afecțiune destul de severă, asociată unui risc crescut de deces prin perforație urmată de peritonită sau șoc toxico-septic.

Conform datelor din literatura de specialitate, mortalitatea prin infarct mezenteric se ridică la aproximativ 70% din cazurile clinice confirmate. [1], [2]