Infarctul maduvei spinarii

Nutritia maduvei este asigurata de trei artere cu traseu vertical, care trimit ramuri in interiorul maduvei. Cele trei artere principale sunt reprezentate de o artera spinala anterioara si doua artere spinale posterioare. Aceste artere comunica intre ele prin anastomoze perimedulare. Din aceste ramuri anastomotice perimedulare iau nastere arterele perforante care patrund in maduva.
Cele trei artere principale isi au originea in arterele vertebrale. Ramurile arterei spinale anterioare vascularizeaza 2/3 anterioare ale maduvei, iar arterele posterioare spinale vascularizeaza cordoanele posterioare. Regiunile laterale sunt irigate de ramurile perforante rezultate din anastomozele arterei spinale anterioare cu arterele spinale posterioare.
Trunchiurile arteriale spinale iau nastere din unirea anastomozelor longitudinale ascendente si descendente, pe care le trimit arterele segmentare spinale la diferite etaje ale maduvei. Aceste anastomoze asigura un debit sangvin suficient. Raman totusi unele regiuni de granita, ca regiunea T3-T4 si T11-L2, in care debitul sangvin este mai redus.

Ischemia maduvei poate apare la orice nivel. Artera spinala anterioara poate fi discontinua in unele cazuri, ceea ce face ca vascularizatia prin ramuri secundare sa capete un aspect mai important. In caz de hipotensiune sistemica, cele mai vizate regiuni ale maduvei sunt acelea cu circulatie relativ deficitara, cum este zona T3-T4 sau T11-L2 si zonele de granita intre teritoriile arterelor spinale anterioare si posterioare.

Factori determinanti
Elementele care precipita infarctul medular sunt ateroscleroza aortica, hipotensiunea de orice cauza, anevrismul disecant de aorta care se asociaza cu durere toracica cu sediul anterior sau posterior si diminuarea pulsatiilor la nivelul membrelor inferioare. Alti factori predispozanti sunt vasculitele colagenice, emboliile cardiace, clamparea chirurgicala a unui anevrism aortic. Infarctele medulare mai pot sa apara si in situatia unui traumatism vertebral, dupa un efort fizic sustinut sau in cursul sarcinii.

Manifestari clinice
Simptomatologia este determinata de nivelul la care s-a produs infarctul, precum si de anatomia vasculara individuala. Infarctul care se produce in zona de irigatie a arterei spinale anterioare se manifesta clinic prin paraplegie sau tetraplegie, pierderea disociata a sensibilitatii dureroase si termice si tulburari sfincteriene. Modalitatea de debut variaza, putand sa fie brusca sau progresiva, in cateva ore. In zona infarctului apare o durere vie pe linia mediana. In cazul unui infarct al unei jumatati anterioare de maduva se intalneste hemiplegia sau monoplegia, insotite de pierderea incrucisata a sensibilitatii dureroase si termice.

Examenul neurologic mai poate evidentia abolirea reflexelor osteotendinoase chiar la debutul infarctului, iar odata cu trecerea timpului apare hiperreflexia si spasticitatea, ca rezultat al intreruperii controlului cortical. In cazul producerii infarctului in teritoriul de irigatie al arterelor spinale posterioare, se intalneste o pierdere a functiei cordoanelor posterioare, rezultand in pierderea sensibilitatii vibratorii si artrokinetice.

Diagnosticul diferential se face in principal cu compresia epidurala a maduvei spinarii, caz in care durerea are un caracter cronic, este afectat cordonul posterior, iar nivelul medular este imprecis delimitat. O situatie speciala se intalneste atunci cand tumorile epidurale invadeaza structurile vasculare, periclitand astfel circulatia. Diagnostic de laborator Prima investigatie care se face in urgenta este IRM (imagistica prin rezonanta magnetica). IRM ofera un diagnostic de excludere, in sensul ca este normala in infarctul medular, dar prezinta modificari in caz de compresiune medulara, hematomielia (sangerare medulara), mielita infectioasa sau mielita transversa. Daca IRM nu ofera informatii relevante, se practica punctia lombara pentru studierea lichidului cefalorahidian. De asemenea, se determina hemoleucograma, VSH-ul, reactia VDRL si se executa un ECG pentru a observa modificarile cardiace care ar fi putut precipita infarctul medular.

Tratamentul
Este orientat catre tratarea cauzei predispozante. Daca infarctul se datoreaza unui embol, se poate incerca un tratament cu streptokinaza sau urokinaza.