Infarctul osos (osteonecroza)

Infarctul osos se refera la moartea ischemica a elementelor celulare ale osului si maduvei hematopoietice. In prezent este folosit si termenul de osteonecroza.

Infarctul osos se refera in general la leziunile care apar in metafiza si diafiza osului. Leziunile epifizei sunt denumite necroza avasculara.

Osteonecroza poate fi idiopatica sau secundara unui numar de conditii care reduc aportul de singe la os, astfel de conditii incluzind anomaliile intraluminale, o compresiune extrinseca sau o combinatie a ambelor. Scanarile tomografice, rezonanta magnetica a scanarii osoase joaca un rol important in diagnosticarea bolii la un stadiu precoce si astfel reducerea severitatii complicatiilor si a morbiditatii asociate.

Tabloul clinic pentru infarctul de os depinde de stadiul bolii si de localizare. Pacientii cu infarcte medulare sunt de obicei asimptomatici. Daca sunt prezente, simptomele sunt nespecifice in stadiile initiale ale bolii. Pacientii cu leziuni juxta-articulare prezinta instabilitate. Durerea localizata este cel mai comun simptom pentru infarctul medular si cel juxta-articular. Pacientii prezinta durere articulara si limitarea miscarilor. Netratat, osul afectat se va dezintegra, cu cresterea durerii si a dizabilitatii.

Citeva masuri nonchirurgicale sunt disponibile pentru tratarea simptomelor cauzate de osteonecroza. Se administreaza antiinflamatoare sau alte analgezice, se diminueaza activitatea fizica si stresul, se recomanda o terapie fizica speciala pentru a ameliora simptomele. Aceste masuri sunt indicate pentru tratamentul afectarii umarului, genunchiului si zonelor mici de osteonecroza ale coapsei. Tratamentele si optiunile chirurgicale cuprind grefarea de os vascularizat sau nonvascularizat, protezarea, osteotomia rotationala, fuziunea articulara, artroplastia totala.

Patogenia infarctului osos 

Moartea celulara ischemica si necroza sunt rezultatul reducerii aportului de singe la os printr-o anomalie intrinseca a vasculaturii osului, o anomalie extrinseca sau o combinatie. Rapiditatea decesului celulelor depinde de tipul celular si de gradul si durata anoxiei. Celulele hematopoietice sunt sensibile la anoxie si sunt primele care mor, in 12 ore. Celulele osoase compuse din osteocite, osteoblaste si osteoclaste mor in 12-48 de ore, iar adipoasele maduvei in 5 zile. Moartea osului nu afecteaza opacitatea radiografica. Osul viu devine osteoporotic ca rezultat al resorbtiei osteoclastice prin hiperemie. Osul mort nu sufera resorbtie si de aceea apare opac.

Repararea osului ischemic:
Aceasta are loc in doua faze. Prima, cind osul mort sustine maduva hematopoietica, capilarele si celulele mezenchimale nediferentiate vii, in timp ce macrofagele degradeaza celulele moarte. A doua, celulele mezenchimale se diferentiaza in osteoblaste sau fibroblaste. In conditii favorabile se formeaza straturi de os nou pe suprafata trabeculelor osului mort.
Histologic, maduva hematopoietica moarta este galbena cu depozite de calciu. Zona de necroza este inconjurata de o capsula gri de colagen. Tesut de granulatie vascular sau colagen gri mort separa osul viu de cel mort. Fracturi trabeculare apar in osul mort imediat sub placa subcondrala. Mai tirziu apar fisuri si riduri in cartilajul articular la marginea zonei moarte, urmata de rupturi care conduc la colapsul structurii.

Cauzele pentru infarctul osos cuprind:

• trauma, transplantul renal, sindrom Cushing
• lupus eritematos, artrita reumatoida, sclerodermie - boli vasculare colagenoase
• hemoglobinopatii - talasemia sau siclemia
• hemoflia, boala Fabry, Gaucher, infectia
• pancreatita, sarcina, guta si hiperuricemia
• diabet, abuz de alcool, iradiere.

Semne si simptome

Simptomele asociate cu infarctul osos depind de stadiul bolii si de localizare. Pacientii cu infarcte medulare sunt de obicei asimptomatici. Daca sunt prezente, simptomele sunt nespecifice in stadiile initiale ale bolii. Pacientii cu leziuni juxta-articulare prezinta instabilitate. Durerea localizata este cel mai comun simptom pentru infarctul medular si cel juxta-articular. Pacientii prezinta durere articulara si limitarea miscarilor. Netratat, osul afectat se va dezintegra, cu cresterea durerii si a dizabilitatii.

In siclemie pacientul poate prezenta durere osoasa severa si durere abdominala asociata cu criza siclemica. In boala Legg-Calve-Perthes si fractura de cap femural caracteristica este durerea inghinala si schiopatarea, iar durerea apare la genunchi si coapsa. In osteonecroza spontana a tibiei durerea este localizata la nivelul articulatiei genunchiului, deasupra epicondilului medial. Osteonecroza spontana este frecvent asociata cu durerea, sensibilitatea, tumefactia si restrictionarea miscarilor. In osteocondrita disecanta simptomele variaza sau lipsesc, afectind de obicei suprafata condilului femural medial.

Osteonecroza traumatica
Osteonecroza capului femural: pacientii nu acuza durere in timpul episodului ischemic. Osteonecroza avasculara oculta poate fi prezenta cu 5 ani inainte de debutul simptomelor. Pacientii pot fi asimptomatici sau dezvolta durere gradat si insidios. Pot prezenta diminuarea miscarilor si mers schiopatat. Durerea poate fi cruda si cu debut brusc.
Osteonecroza traumatica a talusului determina osteoporoza oaselor adiacente. Osteonecroza capului humeral este de obicei o complicatie a fracturii itului anatomic sau fracturii cu dislocare. In osul scafoid 10-15% dintre fracturi sunt complicate de osteonecroza la polul proximal al scafoidului.
Osteonecroza osului capitat apare dupa trauma accidentala sau ocupationala. Partea proximala a osului este infarctata. Dupa trauma sau stres prelungit infarctul afecteaza si osul lunar, alte oase carpiene, osul navicular, condilul mandibular, patela, regiunea glenoida a scapulei si ocazional metatarsienele.
Osteonecroza corpurilor vertebrale - boala Kummell apare la citiva ani dupa trauma acuta. Determina colaps vertebral la persoanele de virsta mijlocie. In general lombarele sunt afectate.

Osteonecroza spontana
Aceasta conditie afectind genunchiul - boala Ahlback este o entitate clinica distincta care intereseaza femeile mai mult decit barbatii. Afecteaza condilul femural medial si mai rar pe cei tibiali. Netratata conduce la colaps si scleroza articulatiei. Poate apare osteonecroza spontana a navicularului tarsal - sindromul Muller-Wiess, mai ales la femei. Boala poate fi bilaterala sau asimetrica si asociata cu fracturi patologice. Este asociata cu progresia si cu durere severa si dizabilitate.

Osteonecroza secundara bolii Cushing
Apare ca rezultat al nivelului excesiv de steroizi endogeni. Nivelul crescut de steroizi este observat mai ales in vertebre. Caracteristicele sunt osteoporoza, osteoscleroza, colapsul si fragmentarea osului asociata cu spatiul articular relativ normal.

Osteonecroza in boala Gaucher
Boala afecteaza epifiza si diafiza, este o complicatie a bolii Gaucher si asociata frecvent cu durerea osoasa. In oasele lungi alterneaza benzi de radiolucenta si scleroza. Osul va suferi scleroza.

Osteonecroza din hemofilie
Osteonecroza poate complica hemofilia si este descrisa la capul femural si talus. Infarctul osos rezulta prin hemoragia intraosoasa cu colaps secundar al osului sau hemoragie intracapsulara si cresterea presiunii intra-articulare cu compromitere vasculara si osteonecroza.

Osteonecroza din pancreatita
Osteonecroza este o complicatie bine cunoscuta a pancreatitei, in forma cronica sau inactiva. Se descriu afectarea femurului distal si a tibiei proximal.

Osteonecroza din les
Patogeneza osteonecrozei in LES este incerta, iar rolul steroizilor este speculativ. Zonele cele mai afectate sunt capul femural, condilii femurali, platoul tibial si talusul.

Osteonecroza de iradiere
Expunerea interna sau externa, accidentala sau diagnostica, terapeutica la iradiere produce diverse modificari osoase, incluzind intreruperea cresterii, infarct osos, scolioza si neoplasme benigne si maligne. Modificarile osoase sunt mediate de virsta si doza. Diverse parti ale scheletului raspund diferit la radioterapie. Cele mai afectate oase sunt mandibula, craniul, sternul, umarul. Osteita de iradiere se manifesta prin osteoporoza, osteonecroza mandibulei apare la un an de la iradiere si este cea mai frecventa zona afectata datorita osului compact si a aportului slab de singe. Necroza umarului apare la 10 ani de la iradiere. Necroza sternului apare dupa iradierea pentru cancerul de sin.

Complicatiile asocate cu infactul osos
Anomaliile cartilaginoase, eroziunile si colapsul spatiilor articulare afecteaza articulatiile. Degenerarea chistica in zonele de infarct osos apare mai ales la diafiza oaselor tubulare. Degenerarea maligna-sarcomul este o complicatie bine cunoscuta a infarctului osos indiferent de cauza. Barbatii sunt mai afectati decit femeile, pacienti au virste de 40-70 de ani. Tipic partea distala a femurului sau tibia proximal sunt afectate.

Diagnostic

Studii imagistice
Radiografia plana in osteonecroza stabilita este diagnostica. In regiunea epifizeala se observa o leziune sub forma de arc, subcondrala, radiolucenta asociata cu zone de opacitate osoasa si zone de scleroza sau colaps osos. In regiunea diametafizeala o radiolucenta aparte este inconjurata de o scleroza sau calcificare si periostita. In oasele plate sau complexe, radiolucenta patata si scleroza sunt adesea asociate cu colapsului osos si fracturi.
In osteonecroza post-traumatica osul infarctat este opac, capul femural este localizarea cea mai comuna. Radiografia la citeva luni dupa debutul simptomelor arata paralele crescente radiolucente cu suprafata articulara secundare colapsului subcondral al osului necrotic.

Rezonanta magnetica este utila in identificarea modificarilor maduvei hematopoietice. Aceste modificari apar la 6-12 ore dupa infarct. Ischemia este detectabila in osteofite, osteoblaste si osteoclaste la doua zile. Se descrie raspuns inflamator in jurul osului devascularizat, cu cresterea vascularitatii si a tesutului de granulatie. Caracteristicele osului infarctat sunt petele de intensitate joasa. Elementul cel mai caracteristic este aspectul dublu linear al unui inel hiperintens intern si unul extern hipointens. RMN este considerate mai sensibila decit scintigrafia osoasa.

Ecografia si scintigrafia sunt folosite in combinatie pentru a diferentia osteomielita de infarctul de os la pacientii cu siclemie. Este utila in confirmarea lichidului subperiostial si ghidarea aspiratiei pentru a distinge un hematom de un abces. Scintigrafia osoasa identifica cresterea focala a activitatii in osteonecroza spontana a genunchiului inainte de modificarile radiografice.
Angiografia: flebografia intramedulara este folosita in diagnosticarea infarctului osos al capului femural. Aceasta tehnica implica traversarea osului trohanterian cu un ac si injectarea de substanta de contrast. Normal injectia nu este dureroasa si demonstreaza drenajul venos fara reflux diafizal sau staza. Cind este prezenta necroza de cap femural injectia este dureroasa si este urmata de reflux in diafiza si staza peste 15 minute.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: boala de depozitare a fosfatului de calciu, boala Legg-Calve-Perthes, articulatia Charcot, osteocondrita disecanta, fractura de stress, inflamatiile, procesele neoplazice, osteoporoza, osteoartrita secundara.

Tratament

Citeva masuri nonchirurgicale sunt disponibile pentru tratarea simptomelor cauzate de infactul de os. Se administreaza antiinflamatoare sau alte analgezice, se diminueaza activitatea fizica si stresul, se recomanda o terapie fizica speciala pentru a ameliora simptomele. Aceste masuri sunt indicate pentru tratamentul afectarii umarului, genunchiului si zonelor mici de osteonecroza ale coapsei.
Terapia noninterventionala determina de obicei prognostic negativ. Exista citeva interventii chirurgicale care incetinesc sau opresc progresia bolii. Sunt eficiente pentru a trata precoce conditia care nu a progresat inca la colaps osos. Cea mai simpla si comuna procedura in infactul de os este decompresia medulara osoasa.

Decompresia meduvei hematopoietice este o tehnica folosita. Mecanismul scade angorjarea vasculara si inflamatia si elibereaza presiunea intramedulara - sindromul de compartiment. Alte tratamente si optiuni cuprind grefarea de os vascularizat sau nonvascularizat, protezarea, osteotomia rotationala, fuziunea articulara, artroplastia totala. Este relativ simpla, cu o rata mica de complicatii si necesita purtarea de suruburi doar sase saptamini.

Alta procedura este grefarea de os - transplantul de os dintr-o alta zona sanatoasa. Pentru osteonecroza coapsei, implica inlaturarea zonei moarte si reinlocuirea cu tesut osos din alta parte a corpului. Grefa sustine zona slabita si stimuleaza formarea de os nou, viu. O osteotomie este alta procedura pentru a salva articulatia afectata. Este efectuata mai ales in regiunea coapsei si este indicata pentru tineri cu un grad de colaps, care ii face contraindicati pentru decompresia medulara sau alte proceduri. De obicei osteonecroza este efectuata in zona de sustinere mecanica a capului femural. Grefarea si osteotomia sunt proceduri dificile.

Artroplastia sau reinlocuirea totala a articulatiei este singura eficienta pentru ameliorarea durerii si reinstaurarea motricitatii daca osteonecroza a determinat colapsul semnificativ al articulatiei. Peste 95% dintre bolnavi beneficiaza de artroplastie. Artroplastia partiala implica inlocuirea capului femural cu un cap de metal la persoanele tinere. Ocazional artroplastia totala sau partiala a umarului este necesara pentru osteonecroza avansata care nu raspunde bine la terapia nonchirurgicala.