Ileita terminală

Ileita terminală se referă la inflamația segmentului terminal al intestinului subțire, cunoscut sub numele de ileon. Această zonă se află imediat înainte de joncțiunea dintre intestinul subțire și colon. Ileita terminală este adesea considerată sinonimă cu boala Crohn care afectează ileonul, dar boala Crohn poate afecta orice parte a tractului gastro-intestinal, de la gură până la anus, în timp ce termenul de ileita terminală se referă în mod specific la inflamația ileonului terminal. (1)

Caracteristicile generale ale ileitei terminale

• Aspect macroscopic: La examinarea directă a segmentului afectat, se pot observa leziuni segmentale, adică zone de intestin afectate intercalate cu segmente sănătoase. Această particularitate a fost denumită „aspect în salam”.
• Aspect microscopic: Biopsia țesutului afectat arată adesea inflamație granulomatoasă, cu formarea de granuloame (aglomerări de celule imune).
• Simptome: Pacienții pot prezenta simptome precum durere abdominală (în special în cadranul inferior drept), diaree, pierdere în greutate, oboseală și febră. Complicații precum fistulele, stricturile și abcesele sunt, de asemenea, comune în ileita terminală.
• Etiologie: Cauza exactă a ileitei terminale nu este complet înțeleasă, dar se consideră că este rezultatul unei interacțiuni complexe între predispoziția genetică, factori de mediu și răspunsul anormal al sistemului imunitar la microbiota intestinală.

Este esențial să se distingă ileita terminală de alte cauze de inflamație a ileonului, cum ar fi infecțiile, medicamentele sau alte boli autoimune, deoarece managementul și prognosticul pot varia semnificativ. În contextul clinic, ileita terminală, ca o manifestare a bolii Crohn, necesită o abordare terapeutică complexă, multidisciplinară, implicând adesea gastroenterologi, chirurgi și alți specialiști în managementul pacienților afectați. (2-3)

Cauze și factori de risc

Ileita terminală, adesea asociată cu boala Crohn, este rezultatul unui răspuns inflamator anormal în ileonul terminal. Deși cauza exactă a ileitei terminale nu este cunoscută cu precizie, există numeroși factori care au fost identificați ca având potențialul de a contribui la dezvoltarea sau exacerbarea bolii:

• Factori genetici: Anumite variații genetice au fost asociate cu un risc crescut de a dezvolta boala Crohn și, implicit, ileita terminală. Genurile NOD2/CARD15 sunt cele mai frecvent asociate cu boala, dar există și alte gene implicate.
• Factori imunologici: Ileita terminală poate fi rezultatul unui răspuns imun defectuos la microbiota intestinală sau la agenți infecțioși. În loc să protejeze organismul, sistemul imunitar atacă țesuturile intestinului, cauzând inflamație.
• Factori microbiomi: Dezechilibrele în compoziția florei intestinale pot contribui la dezvoltarea sau exacerbarea ileitei terminale. Anumiți patogeni pot declanșa sau agrava inflamația.
• Factori de mediu: Fumătorii au un risc mai mare de a dezvolta boala Crohn și ileita terminală comparativ cu nefumătorii. Dieta bogată în grăsimi sau alimente procesate poate crește riscul. Infecțiile intestinale anterioare pot declanșa ileita terminală la anumite persoane.
• Factori medicamentoși: Anumite medicamente, precum antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) sau antibioticele, pot agrava simptomele la persoanele cu predispoziție.
• Factori autoimuni: Persoanele cu alte boli autoimune pot avea un risc mai mare de a dezvolta ileita terminală.
• Factori geografici: Boala Crohn și ileita terminală par să fie mai frecvente în regiunile nordice și în țările dezvoltate, sugerând că factori de mediu, stil de viață sau dietă pot contribui la patogeneză.
• Factori de vârstă și sex: Boala Crohn și ileita terminală pot apărea la orice vârstă, dar sunt adesea diagnosticate la persoanele tinere, între 20 și 30 de ani. De asemenea, nu pare să existe o predispoziție clară legată de sex.
• Istoric familial: Persoanele cu un membru al familiei cu boala Crohn au un risc mai mare de a dezvolta afecțiunea. (4)

Înțelegerea cauzelor și factorilor de risc ai ileitei terminale este esențială pentru diagnostic, management și cercetarea viitoare, având potențialul de a contribui la identificarea de noi strategii terapeutice și preventive.

Semne și simptome

Ileita terminală, ca manifestare specifică a bolii Crohn, prezintă o varietate de semne și simptome, unele dintre ele fiind comune altor afecțiuni ale tractului gastro-intestinal. Aceasta face ca diagnosticul să fie adesea o provocare și necesită o abordare clinică detaliată. Semnele și simptomele pot varia de la forme ușoare până la severe, iar intensitatea lor poate fluctua în timp.

Simptome gastrointestinale

• Dureri abdominale: De obicei, durerile sunt localizate în cadranul inferior drept, dar pot fi difuze sau migra în alte regiuni abdominale.
• Diaree: Poate fi cronică, cu sau fără prezența sângelui.
• Sângerări rectale (rectoragie): Prezența sângelui în scaun, care poate fi roșu aprins sau de culoare închisă.
• Masa abdominală: Uneori, pacienții pot simți o masă sau tumefiere în abdomen, adesea datorită inflamației sau a complicațiilor, precum abcesul.
• Greață și vărsături: Pot rezulta din stricturi sau obstrucție parțială a intestinului.
• Pierdere în greutate: De multe ori este neintenționată și poate fi cauzată de malabsorbție sau anorexie. (3-4)

Simptome sistemice

• Febră: Indică de obicei o inflamație activă sau complicații, cum ar fi formarea de abcese.
• Fatigabilitate: Poate fi secundară malnutriției, anemiei sau inflamației cronice.
• Artralgii sau artrite: Inflamația articulațiilor, mai ales a celor mari, este o manifestare extraintestinală frecventă.

Manifestări cutanate

• Eritema nodosum: Leziuni eritematoase, dureroase, care apar adesea pe gambe.
• Pioderma gangrenosum: Ulcerații cutanate dureroase și progresive, de obicei localizate pe picioare.

Manifestări oculare

• Uveită: Inflamație a stratului mijlociu al ochiului.
• Conjunctivită: Inflamația mucoasei conjunctivale.

Complicații specifice

• Strictură: Îngustarea lumenului intestinal datorită inflamației și cicatrizării.
• Fistule: Conexiuni anormale între intestine sau între intestin și alte organe sau piele.
• Abcese: Colectarea de puroi în zona afectată sau în jurul ceco-colonului ascendent.

Este important de subliniat că severitatea și combinația acestor simptome pot varia de la un pacient la altul.

Diagnostic

Stabilirea diagnosticului de ileită terminală necesită o combinație de examene clinice, paraclinice și imagistice. Datorită simptomatologiei adesea nespecifice, este esențială o abordare sistematică și diferențiată pentru a distinge ileita terminală de alte afecțiuni ale tractului gastrointestinal. (1-2)

Evaluare clinică

• Anamneză: Obținerea unui istoric detaliat al simptomelor pacientului, istoric familial, expunere la factori de risc și medicamente. Examen fizic poate evidenția sensibilitate abdominală, masă palpabilă sau semne ale complicațiilor.

Teste de laborator

• Hemograma completă: Poate indica anemie sau o creștere a numărului de leucocite, sugestivă pentru inflamație. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) și Proteina C reactivă (PCR): Markeri ai inflamației. Ionograma cu electroliții serici evidențiază dezechilibrele hidro-electrolitice, în special în cazul diareei severe.
• Examen coproparazitologic: Pentru a exclude infecțiile intestinale care determină simptomatologie similară. A se aplica mai ales persoanelor care au călătorit intercontinental în ultimele luni de la debutul simptomatologiei.

Studii imagistice

• Colonoscopie: Permite vizualizarea directă a mucoasei intestinale și poate evidenția zonele de inflamație, ulcerații sau stricturi. Biopsiile pot fi prelevate în timpul procedurii pentru examinare histopatologică.
• Enterografie cu rezonanță magnetică (RMN): O tehnică non-invazivă pentru vizualizarea porțiunilor de intestin subțire care nu sunt accesibile prin colonoscopie.
• Tomografie computerizată (CT) abdominală: Poate evidenția inflamația, abscesele sau alte complicații.
• Ecografie abdominală: Utilizată adesea ca metodă inițială, mai ales în situații de urgență, poate identifica colectări lichidiene, abcese, mase respectiv semne ocluzive locale (nivele hidroaerice sau torsiune ileală – invaginație ileală).
• Evaluare Histopatologică: Biopsiile luate în timpul colonoscopiei pot oferi un diagnostic histologic definitiv. Caracteristicile tipice includ inflamația granulomatoasă, infiltratul limfocitar și ulcerațiile.
• Alte teste: Capsula endoscopică - Un dispozitiv mic în formă de capsulă care conține o cameră este înghițit de pacient. Este util în evaluarea părților intestinului subțire care nu pot fi văzute cu alte metode și enteroclieză cu bariu, o radiografie a intestinului subțire după administrarea de bariu. Poate evidenția stricturi, dilatații sau alte anomalii.

Diagnosticul de ileita terminală poate fi complex, și deseori este necesară colaborarea interdisciplinară între gastroenterologi, chirurgi, radiologi și patologi pentru a ajunge la un diagnostic precis și pentru a începe tratamentul adecvat.

Tratament

Tratamentul ileitei terminale este orientat către controlul inflamației, ameliorarea simptomelor și prevenirea sau tratamentul complicațiilor. Abordarea este adesea multimodală, combinând terapii medicamentoase cu intervenții chirurgicale atunci când este necesar.

Tratament medicamentos

• Aminosalicilați (5-ASA): Exemplu: Mesalazină. Aceste medicamente sunt antiinflamatoare și sunt folosite în special pentru formele ușoare de boală.
• Corticosteroizi-Exemplu: Prednison. Utilizați pentru reducerea rapidă a inflamației acute. Nu sunt recomandați pentru utilizare pe termen lung datorită efectelor secundare.
• Imunosupresoare-Exemple: Azatioprina, mercaptopurină. Aceste medicamente inhibă sistemul imunitar pentru a reduce inflamația.
• Terapia biologică: Aceștia sunt anticorpi monoclonali care țintesc anumite proteine implicată în procesul inflamator. Exemple includ infliximab, adalimumab și certolizumab pegol.
• Terapie cu modulatori de integrină: Exemplu: Vedolizumab. Blochează interacțiunea dintre celulele inflamatorii și vasele de sânge din intestin.
• Antibiotice: În special metronidazol și ciprofloxacină pot fi utilizate în tratamentul fistulelor sau al abceselor.

Tratament chirurgical: chirurgia este adesea considerată atunci când terapia medicamentoasă nu reușește sau în prezența complicațiilor.

• Rezecție: Eliminarea chirurgicală a segmentului afectat al intestinului.
• Stricturo-plastie: O procedură care lărgește zona îngustată a intestinului fără a înlătura segmentul afectat.
• Crearea unui stoma: Ileostomie sau colostomie (de protecție sau dezocluzivă în urgențe), în care un capăt al intestinului este adus la suprafața pielii pentru eliminarea materiilor fecale. Aceasta poate fi temporară sau permanentă, în funcție de severitatea bolii.

Tratamente de suport

• Suplimente nutriționale: Utilizate pentru a ajuta la refacerea sau menținerea stării nutriționale.
• Terapia cu fier (suplimente injectate): Pentru tratarea anemiei cauzate de sângerări cronice sau de malabsorbție.
• Terapie de hidratare: Pentru pacienții cu diaree severă.
• Tratament Interdisciplinar: Pacienții cu ileită terminală pot beneficia de consulturi de dietetică pentru consiliere nutrițională de specialitate având în vedere restricția alimentară severă în această patologie pentru evitarea episoadelor fulminante.
• Fizioterapie pentru managementul durerii și mobilizare.
• Psihoterapie sau consiliere pentru managementul stresului sau al anxietății asociate cu boala de lungă durată.

Este important de subliniat că fiecare pacient cu ileită terminală poate avea nevoie de o abordare terapeutică personalizată. Deciziile privind tratamentul ar trebui să fie bazate pe severitatea bolii, localizarea acesteia, prezența complicațiilor și răspunsul la tratamentele anterioare

Recomandări pentru pacienți

• Monitorizarea simptomelor: Este esențial ca pacienții să înțeleagă și să identifice agravarea simptomelor și să solicite îngrijiri medicale la apariția unor semne cum ar fi febră, dureri abdominale severe, sângerări rectale sau orice simptom nou sau neobișnuit.
• Adaptarea nutrițională: Un regim alimentar individualizat, dezvoltat în colaborare cu un nutriționist sau dietetician specializat în afecțiuni gastrointestinale, poate ajuta la gestionarea simptomelor. Evitarea alimentelor care agravează simptomele, cum ar fi alimente foarte condimentate, alcoolul, cafeaua sau produsele lactate (în cazul intoleranței). Adoptarea unei diete cu conținut redus de reziduuri sau fibre în perioadele de acutizare pentru a reduce frecvența și volumul scaunelor.
• Medicație: Pacienții trebuie să respecte cu strictețe regimul terapeutic recomandat, inclusiv dozele și orarul. Raportarea oricăror efecte secundare medicului curant și solicitarea unei revizuiri a medicației dacă este necesar. Evitarea auto-medicației sau a schimbărilor de dozaj fără consultarea medicului.
• Reducerea factorilor de stres: Stresul poate agrava simptomele. Abordările de gestionare a stresului, cum ar fi tehnicile de relaxare, yoga sau meditația, pot fi benefice.
• Evitarea fumatului: Fumatul este un factor de risc pentru agravarea bolii Crohn și, prin urmare, a ileitei terminale. Cei care fumează ar trebui să caute modalități de a renunța.
• Imunizările: Asigurați-vă că sunt la zi cu toate vaccinurile, în special dacă sunt pe imunosupresoare sau biologice, care pot afecta capacitatea organismului de a lupta împotriva infecțiilor.
• Consultări Regulate: Programarea și respectarea vizitelor regulate la medicul gastroenterolog pentru monitorizarea bolii și ajustarea tratamentului conform necesităților.
• Educație continuă: Fiind o boală cu potențial evolutiv, este esențial pentru pacienți să fie în mod constant informați despre progresele în tratamentul și managementul bolii Crohn și al ileitei terminale. Considerarea participării la grupuri de suport sau forumuri pentru pacienți cu boli inflamatorii intestinale.
• Atenție la medicația concomitentă: Anumiți medicamente, precum antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), pot agrava simptomele. Discutați cu medicul înainte de a începe orice nou medicament. (3, 4)

Noutăți în managementul ileitei terminale

În ultimii ani, progresele în domeniul cercetării medicale au condus la apariția de noi abordări și strategii pentru diagnosticul și tratamentul ileitei terminale. Iată unele dintre noutățile relevante:

• Terapii biologice avansate: O clasă extinsă de medicamente biologice, dincolo de agentii anti-TNF (ca infliximab și adalimumab), a fost dezvoltată și introdusă în managementul ileitei terminale. De exemplu, ustekinumab, care țintește interleukinele IL-12 și IL-23, s-a dovedit a fi eficace în controlul simptomelor și inflamației.
• Terapie țintită: Tehnologia genomică și studiile privind microbiomul intestinal au permis identificarea de noi ținte terapeutice. Abordarea personalizată, bazată pe profilul genetic și microbiomic al pacientului, devine o strategie promițătoare.
• Tehnici Endoscopice Avansate: Endoscopia capsulară și enteroscopia cu balon dublu pot oferi o vizualizare detaliată a ileonului terminal, permițând detectarea leziunilor și evaluarea răspunsului la tratament cu precizie crescută.
• Imagini avansate: RMN enterografie și tomografia computerizată (TC) cu rezoluție înaltă oferă evaluări detaliate ale inflamației ileonului terminal, detectarea complicațiilor și evaluarea extensiei bolii.
• Abordări nutriționale inovatoare: Terapia dietetică specifică, cum ar fi dieta elementară sau dieta cu conținut redus de reziduuri, devine din ce în ce mai utilizată ca intervenție primară sau adjuvantă în managementul ileitei terminale.
• Microbiota și Terapia cu Microbiom: Având în vedere rolul potențial al dezechilibrului microbiotei intestinale în patogeneza bolii Crohn și a ileitei terminale, terapia cu microbiom (inclusiv transplantul de fecale) este în curs de cercetare ca o potențială abordare terapeutică.
• Studiile privind mediatorii imuni: Se pun accent pe identificarea și țintirea mediatorilor specifici implicați în inflamația ileonului terminal, oferind oportunități pentru dezvoltarea de noi medicamente cu mecanisme de acțiune specifice.
• Monitorizarea Digitală și Telesănătatea: Utilizarea dispozitivelor de monitorizare digitală și platformelor de telesănătate pentru monitorizarea simptomelor și comunicarea cu pacienții, oferind o gestionare mai eficientă și o intervenție rapidă atunci când este necesar.

În contextul managementului ileitei terminale, ultima decadă a fost martoră la transformări semnificative, datorate în mare măsură progresului în cercetare și tehnologie. Înțelegerea profundă a mecanismelor moleculare și imunologice ce stau la baza bolii a pavat calea spre terapii mai țintite și personalizate. Astfel, noțiunea de "one-size-fits-all" în abordarea terapeutică este acum depășită, cu un accent crescut pe individualizarea tratamentului, în funcție de specificul fiecărui pacient. Tehnologiile de imagistică cum ar fi RMN-ul, enterografia, redefinesc modul în care vizualizăm și înțelegem extensia și activitatea bolii. Acest lucru permite medicilor nu doar să diagnostice și să monitorizeze boala cu o precizie fără precedent, dar și să anticipeze potențialele complicații și să ajusteze tratamentul în mod corespunzător. (3-4) La fel, revoluția în domeniul genomicii și studiul microbiomului intestinal au redefinit înțelegerea noastră despre interacțiunea dintre factorii de mediu, flora intestinală și gazda umană. În contextul ileitei terminale, această înțelegere ne-a arătat că dezechilibrele subtile ale microbiotei pot avea implicații majore asupra activității bolii. Totuși, poate cea mai remarcabilă schimbare este modul în care tehnologia digitală și platformele de telesănătate redefinesc relația dintre pacient și medic. Acum, monitorizarea simptomelor, comunicarea și chiar unele aspecte ale îngrijirii pot fi realizate la distanță, îmbunătățind accesul la îngrijire, eficiența tratamentului și confortul pacientului. (1-2) Astfel, în lumina acestor evoluții, este esențial ca profesioniștii din domeniul medical să fie la curent cu noutățile și să îmbrățișeze schimbările. În același timp, pacienții ar trebui să fie încurajați să participe activ la propriul proces de îngrijire, beneficiind de avantajele tehnologice și terapeutice disponibile. Managementul ileitei terminale nu este doar despre tratamentul simptomelor, ci despre crearea unui parteneriat între pacient și medic pentru a obține cele mai bune rezultate posibile în ceea ce privește calitatea vieții și prognosticul pe termen lung. (3)