Icter - Sindromul icteric

Icterul defineste culoarea galbena a mucoaselor si a pielii, ca urmare a depunerii pigmentilor biliari, fiind expresia clinica a unei hiperbilirubinemii de peste 2,5 mg/dl. Termenul de subicter defineste coloratia galbuie a sclerei neasociata cu colorarea pielii si exprima o crestere de peste 1,8 mg/dl, a bilirubinemiei, dar mai mica de 2,5 mg/dl. Icterul si subicterul nu sunt boli, doar semnele unor afectiuni hepatice, biliare sau de hemoliza intravasculara exagerata.

Ficatul are trei roluri esentiale in metabolismul bilirubinei: preluarea, conjugarea si excretia.

Icterul poate avea drept cauze: supraproductia de bilirubina peste capacitatile de preluare ale ficatului, disfunctie de preluare, in transportul intracelular, de conjugare si de excretie a bilirubinei. Icterul poate aparea si prin cauze posthepatice, cum ar fi: disfunctie de excretie canaliculara, boli ale ductelor biliare, si prehepatice: hemoliza.

Icterul neonatal nu traduce o boala, el apare la copii prematuri sau unii nou-nascuti la termen; datorita imaturitatii hepatice, se remite in citeva zile.

Icterul este considerat un semn care traduce niveluri crescute de bilirubina in corp. Bolnavii pot fi asimptomatici, sau pot prezenta unele dintre urmatoarele semne si simptome, in functie de cauza hiperbilirubinemiei:

• greata si anorexie
• varsaturi
• febra
• scadere in greutate
• prurit
• urina inchisa la culoare
• scaune decolorate
• dureri abdominale.

La adulti doua dintre cele mai frecvente cauze ale icterului sunt infectiile virale hepatice si alcoolul.

Nu se trateaza icterul in sine, ci se cauta cauza. Icterul neonatal nu necesita tratament, daca este foarte sever si prelungit, se practica terapia UV, pentru a transforma chimic bilirubina si a putea fi excretata de corp.

Patogenie

Sursele bilirubinei
Aproximativ 90% din bilirubina ia nastere din hemoglobina care, dezintegrata la nivelul reticulohistiocitar, pierde partea proteica globina si fierul.

Transportul bilirubinei
Odata eliberata in plasma, intreaga cantitate de bilirubina circula legata de albumina.

Metabolismul hepatic
Ficatul este principalul organ in care bilirubina este preluata, conjugata si excretata in vezicula biliara, unde va fi depozitata si utilizata dupa nevoi.
Bilirubina neconjugata, este preluata de hepatocit si disociata in bilirubina si albumina, bilirubina este preluata si stocata la nivelul proteinelor citoplasmatice, de aici ajunge la reticolul endoplasmatic neted, unde este conjugata sub actiunea glucuroniltransferazei in bilirubina directa si excretata in canaliculul biliar.

Faza intestinala
Sub actiunea enzimatica a bacteriilor, bilirubina conjugata ajunsa in intestin este transformata in urobilinogen, care o parte este excretat in fecale sub forma de stercobilinigen, o alta parte este resorbita de intestinul subtire si se reintoarce in ficat, unde este eliminata din nou in bila sub forma de bilirubina, iar ultima parte este absorbita in circulatia generala si eliminata prin urina.

Orice modificare aparuta in fazele metabolismului bilirubinei este tradusa prin icter.

Cauze

Clasificarea icterului stabileste sediul procesului patogenic si nivelul la care intervin factorii etiopatogenetici in metabolismul bilirubinei.
Icterul prehepatic (hemolitic) se datoreaza in special hemolizei, care are ca urmare supraproductia de bilirubina neconjugata ce nu poate fi prelucrata de ficat in totalitate, aceasta fiind crescuta la valori ce nu depasesc 5mg/dl. In hemoliza severa, eforturile ficatului de a conjuga cit mai mult duc si la cresterea fractiei conjugate si a urobilinogenului.
Bila excretata de ficat este litogena, litiaza pigmentara fiind parte integranta a tabloului clinic al hemolizei cronice.

Dupa hemoliza trebuie considerate si alte cauze mai rare:

• eritropoieze ineficienta cu distrugere prematura medulara
• infarcte pulmonare
• hematoame mari
• perioada postoperatorie
• transfuzii de singe
• indepartarea bilirubinei de pe albumina prin competitie de catre substante endogene: acizi grasi cu lant lung, sau exogene: medicamente, medii de contrast.

Tot la icterul prehepatic intra si citeva afectiuni genetice. Sindromul Crigler-Najjar este cauzat de un defect de conjugare a bilirubinei prin absenta glucuroniltransferazei.
Sindromul Gilbert este mai frecvent, 7% din populatie este afectata, si este determinat de scaderea activitatii glucuroniltransferazei.

Icterul hepatic poate fi clasificat dupa sediul infrastructural al procesului patologic in:

• premicrosomal-de absorbtie
• microsomal-de conjugare
• postmicrosomal-de secretie.

Aici intra infectii virale, boli autoimune, toxice, ciroza, sindroame genetice.
Infectiile acute ale ficatului care determina inflamatie altereaza conjugarea bilirubinei. Exemplele cuprind hepatitele virale acute: A, B, C, D, hepatita alcoolica si toxicitatea la acetaminofen.

Afectiunile cronice hepatice pot duce la cicatrici si ciroza, exemple: hepatita B cronica, ciroza alcoolica hepatita autoimuna.
Bolile infiltrative ale ficatului cuprind metastazele hepatice, hemocromatoza, boala Willson, si deficitul de alfa-1 antitripsina.
Medicamentele pot cauza inflamatia hepatocitelor sau a ductelor biliare, exemplu estrogenul.
Sindroame genetice cum ar fi Rotor si Dubin-Johnson care determina excretia anormala a bilei.
Icterul de sarcina poate aparea datorita colestazei din trimestrul al treilea, cu risc crescut de a dezvolta litiaza biliara si de a determina anormalitati fetale de dezvoltare. Se pare ca ar fi cauzat de cresterea estrogenilor din timpul sarcinii.
Ficatul gras acut din sarcina este o complicatie severa, de cauza necunoscuta, asociat cu preeclampsia. Debuteaza tirziu in evolutia sarcinii si determina insuficienta hepatica. Este reversibila la nastere. Prezinta un risc crescut de deces fetal.
Icterul posthepatic, este determinat de deficiente in transportul prin canalicule, ducte, coledoc, cistic, vezicula biliara, ampula si duoden a bilei.

Existenta unui obstacol pe calea biliara principala se opune scurgerii bilei si bilirubinei in duoden, ceea ce va duce la:

• scaderea sau absenta stercobilinogenului fecal
• trecerea bilirubinei conjugate in singe
• eliminarea bilirubinei in urina - urine hipercrome.

Icterul obstructiv extrahepatic se datoreaza ingustarii ductelor extrahepatice, cel mai frecvent afectata este regiunea papilei, care poate fi sediul: calculilor inclavati, stenozelor inflamatorii, tumorale compresiei sau invazia unui cancer pancreatic, diverticul juxtapapilar, adenoame.
Alte cauze pot fi ghem de ascarizi hemobilie sau sindromul Mirrizzi.
Icterul obstructiv intrahepatic se datoreaza blocarii canaliculelor si ductelor biliare intrahepatice prin inflamatii: colangita, calculi intrahepatici, granuloame, amiloidoza, tumori, chisti, medicamente.

Semne si simptome

In timpul anamnezei trebuie consemnate urmatoarele aspecte:

• varsta, sex, debutul icterului, fluctuatiile intensitatii, recurentele
• asocierea cu manevre diagnostice invazive: colecistectomia
• sarcina, existenta incetrul la alti membri ai familiei
• consumul de alcool, fructe de mare, medicamente, chimicale
• contact cu persoane icterice, regiunea de provenienta: zona endemica pentru hepatite
• afectiuni hematologice sau hepato-biliare cunoscute.

Simptomele pot cuprinde:

• durere in epigastru sau hipocondru drept
• colici biliare
• simptome de impregnare neoplazica: anorexie, scadere ponderala
• prurit
• artralgii, subfebrilitate, stare gripala
• astenie, fatigabilitate
• aspectul scaunului si al urinei.

Examenul fizic completeaza diagnosticul pozitiv:

• anemia indica hemoliza, cancerul sau ciroza
• scaderea in greutate sugereaza cancerul
• nuanta icterului: palid-galbui: anemie hemolitica; portocaliu: hepatocelular; verzui: obstructie biliara cronica
• semne de neoplazie primara: plamin, sin, tiroida, colon
• adenopatii care pot sugera metastaze hepatice
• modificari cutanate sugestive pentru ciroza
• leziuni de grataj, pigmentari melanice, xantoame, hipocratism digital in sindroame colestatice
• tromboflebita migratorie, noduli metastatici cutanati
• edeme periferice, ascita, circulatie colaterala in ciroza.

Examenul abdominal poate arata hepatomegalie sau ficat mic atrofic, sugerind afectare hepatica cronica si infirmind colestaza.
Colestaza se caracterizeaza prin ficat mare si regulat sensibil la palpare.
Splenomegalia poate fi determinata de hemoliza sau ciroza.
O vezicula biliara palpabila si cu semnul Murphy pozitiv este sugestiva pentru coledocolitiaza.
Statusul mintal poate fi influentat in icterul hepatocelular.

Diagnostic

Teste biochimice

• bilirubina totala, directa si indirecta
• determinarea enzimelor canaliculare care sugereaza staza: GGT si FA
• albuminele serice sunt scazute iar gammaglobulinele crescute in boli hepatice cronice; alfa-2 si beta globulina sunt crescute in icter colestatic; gammaglobulina in icter hepatocelular
• transaminazele - crescute mult in hepatite, si obstructia biliara prin calcul.

Teste hematologice

• anemia cu reticulocitoza sugereaza hemoliza
• leucopenia cu limfocitoza relativa, o hepatita cronica, alcoolica, virala, colangite sau malignitati
• indicele Quick scazut in afectiuni hepatocelulare si colestaza
• Ac anti-mitocondriali, serologie pentru hepatitele virale, determinarea coproporfirinelor urinare
• markeri virali: HAV, HCV, HBV, HDV, Epstein-Barr, citomegalus virus.

Examenul urinei si fecalelor

• absenta persistenta a urobilinogenului in urina sugereaza obstructie totala a arborelui biliar
• absenta bilirubinei in urina – icter hemolitic
• scaune hipocolice, fara stercobilinogen - obstructie biliara
• testul hemocult pozitiv - ampulom.

Teste imagistice

Radiografia pulmonara poate arata metastaze sau ascensionarea diafragmului drept in hepatomegalie.
Ecografia, colangiografia, endoscopia retrograda sunt teste care permit vizualizarea cailor biliare, utile pentru diferentierea unui icter obstructiv de unul hepatocelular, precum si determinarea cauzei obstructiei. Uneori permit si tratamentul cauzei prin sfincterotomie cu extragere de calcul.
Computer tomograful este de valoare in evidentierea formatiunilor inlocuitoare de spatiu.

Biopsia hepatica

Este de folos in icterele cronice. Se poate folosi metoda percutana sau transjugulara.

Laparoscopia si laparotomia diagnostica

Diagnosticul diferential se face cu carotenodermia care rezulta din depunerea de caroten in tesuturi ca urmare a consumului de alimente bogate in caroten: morcovi, rosii.

Tratament

Tratamentul depinde de cauza icterului si de posibilele complicatii asociate acestuia. Dupa stabilirea unui diagnostic tratamentul poate fi directionat asupra unei anumite conditii, putind sau nu sa necesite spitalizare.

Ingrijirea medicala la domiciliu

Obiectivele terapiei la domiciliul pacientului cuprinde ameliorarea simptomelor si controlul medical al etiologiei icterului.
Diferitele masuri care pot fi adoptate la domiciliu de catre pacient cuprind:

• mentinerea unei hidratari adecvate prin consumul de fluide si repaus
• evitarea medicamentelor, a ceaiurilor, suplimentelor alimentare fara prescrierea medicului, care ar putea determina efecte secundare
• evitarea consumului de alcool
• anumite restrictii alimentare pot fi recomandate de catre medic, scaderea consumului de lipide, alimente procesate, prajeli, proteine animale.

Terapia medicala

Tratamentul variaza in functie de conditia medicala care a determinat icterul, de simptomele asociate si de complicatii.
Terapia medicala poate cuprinde urmatoarele masuri:

• fluide intravenoase in cazul deshidratarii
• antiemetice si antialgice
• antibiotice, antivirale, steroizi
• transfuzii de singe
• chimioterapie/radioterapie
• fototerapie la nou-nascuti.

Terapia icterului pre-hepatic

Obiectivul in tratamentul icterului prehepatic este de a preveni liza rapida a eritrocitelor, fenomen care determina cresterea nivelului de bilirubina in singe.
In cazurile de infectii, cum este malaria, este recomandata folosirea medicamentelor pentru a trata infectia. Pentru conditiile genetice ale singelui, cum este siclemia sau talasemia, pot fi necesare transfuzii de singe pentru a inlocui eritrocitele pierdute. In cele mai multe cazuri de icter pre-hepatic se recomanda interventia chirurgicala pentru a debloca sistemul de ducte biliare. In timpul chirurgiei poate fi necesara excizia veziculei biliare, sectiune sistemului ductului biliar, sectionarea pancreasului.
Sindromul Gilbert nu necesita tratament deoarece icterul asociat nu este sever.

Terapia icterului intra-hepatic

In cazurile icterului intra-hepatic nu sunt multe optiuni terapeutice pentru regenerarea ficatului. Deoarece ficatul se regenereaza in parte in timp, scopul tratamentului este prevenirea altor agresiuni hepatice.
Pentru hepatita virala se pot folosi medicamentele antivirale. Daca hepatopatia se datoreaza expunerii la substante toxice, cum este alcoolul sau chimicalele, se va evita expunerea in continuare la hepatotoxice.
In cazurile severe un transplant hepatic este o alta optiune posibila. Totusi, doar un numar mic de persoane sunt candidati pentru un transplant, iar disponibilitatea organului donat este limitata.

Terapia icterului la nou-nascut

Icterul moderat al nou-nascutului dispare adesea spontan in 2-3 saptamini. In cazul in care icterul este sever sau se mentine pe o durata mai lunga de timp, nou-nascutul trebuie internat pentru tratament.
Optiunile terapeutice pentru a scadea nivelul bilirubinei sangvine cuprind:

• fototerapia: expunerea copilului sub o lumina speciala cu spectru albastru-verde; lumina modifica forma si structura moleculelor de bilirubina pentru a putea fi eliminate mai usor prin scaun si urina
• imunoglobulina intravenoasa: icterul poate fi legat de diferentele dintre tipurile de singe ale mamei si copilului; transfuzia intravenoasa de imunoglobulina reduce nivelul de anticorpi formati si diminua icterul
• transfuzia sangvina: rar, cind icterul nu raspunde la alte terapii, copilul poate necesita o transfuzie de singe pentru a dilua anticorpii materni si bilirubina.