Homocisteinemia și homocistinuria

Homocisteina reprezintă produsul intermediar rezultat în urma metabolizării metioninei. Homocisteina este un aminoacid aminoacid rezultat în urma demetilării metioninei.

Nivelul de homocisteină în sânge este invers proporțional cu nivelul seric al folaților, al vitaminei B6 și al vitaminei B12. Prezența folaților și a vitaminei B12 în ser duce la scăderea rapidă a homocisteinei.

Nivelul de homocisteină în plasmă este dependent de două căi de metabolizare:

• prima cale de metabolizare este reprezentată de convertirea homocisteinei la cisteină sub acțiunea enzimei cistation beta-sintetazei (enzimă care necesită prezența vitaminei B6 pentru buna desfășurare a acestei reacții);
• cea de-a doua cale de metabolizare este reprezentată de remetilarea homocisteinei la metionină sub acțiunea enzimelor metilentetrahidrofolat reductazei, respectiv a metionin-sintetazei (care, de asemenea, necesită prezența vitaminei B12 și a acidului folic pentru buna desfășurare a reacției chimice).

Cauze ale apariției hiperhomocisteinemiei

O dietă alimentară deficitară în acid folic, vitamina B6 și vitamina B12 duce la creștrerea nivelului de homocisteină în sânge, fenomen cunoscut sub termenul de „homocisteinemie”. În acest context apare blocarea uneia dintre cele două căi de metabolizare a homocisteinei (prin lipsa vitamine B6, vitaminei B12 și a acidului folic).

Hiperhomocisteinemia severă poate determina apariția homocisteinuriei (eliminarea de homocisteină prin urină) și poate apărea în cadrul anumitor afecțiuni genetice, precum deficitul homozigot de cistationin beta-sintetază sau deficitul homozigot de de metilentetrahidrofolat reductază. Bolnavii cu aceste deficite genitale pot prezenta tromboembolism arterial, retard mental sau ateroscleroză dezvoltată precoce. Hiperhomocisteinemia moderată poate apărea în cadrul următoarelor afecțiuni genetice: deficitul heterozigot de cistation beta-sintetază sau deficitul heterozigot de metilentetrahidrofolat reductază.

Alte afecțiuni sau condiții patologice care duc la apariția hiperhomocisteinemiei sunt reprezentate de următoarele aspecte: deficitul de vitamină B6 sau de folați, hipotiroidismul, vârsta înaintată, bolile renale cronice, lupusul eritematos sistemic, administrarea unor medicamente, precum L-dopa, acidul nicotinic sau Metotrexatul.

Conform datelor din literatura de specialitate, hiperhomocisteinemia poate duce la apariția următoarelor afecțiuni sau condiții patologice:

• Afecțiuni cardiovasculare
• Tromboze venoase
• Determină agregare plachetară și modifică nivelul seric ai factorilor coagulării, favorizând apariția coagulării
• Ateroscleroză, secundară lezării endoteliului vascular
• Dislipidemie, prin depunerea lipoproteinelor cu densitate joasă la nivelul vascular și înmulțirea fibrelor musculare netede la acel nivel
• Defecte de tub neural, în cazul femeilor însărcinate.

Numeroase studii epidemiologice realizate în acest sens au demonstrat că creșterea homocisteinei în sânge cu 5 micromol/l față de valorile inițiale, se asociază riscului crescut de boală coronariană, asemenea, creșterii valorilor colesterolemiei cu 0,5 mmol/L.

Mecanismele prin care hiperhomocisteinemia determină apariția aterosclerozei sunt multiple; printre acestea se numărăapariția leziunilor endoteliale, agregarea plachetară, alterarea afinității pentru fibrină a lipoproteinelor și a lipidelor, stimularea producției speciilor reactive de oxigen și alterarea procesului d eproliferare a celulelor musculare netede, toate acestea determinând creșterea stresului oxidativ.

Studiile realizate în acest sens au demonstrat faptul că acidul folic are capacitatea de a îmbunătăți funcția endotelială în rândul persoanelor adulte sănătoase, depistate cu hiperhomocisteinemie.

În cazul bolnavilor cu boală coronariană, creșterea aportului de acid folic la 5 mg/zi duce la scăderea nivelului seric al homocisteinemiei și îmbunătățește funcția de rezistență a vaselor sangvine.

Pentru obținerea unei scăderi optime a nivelului seric de homocisteină se recomandă administrarea a cel puțin 0,8 mg de acid folic.

Bolnavii acu boală cronică renală terminală, aflați pe dializă și cei supuși unui transplant renal, prezintă risc cardiovascular major în cazul apariției hiperhomocisteinemiei.

Bolnavii cu hiperhomocisteinemie sunt expuși unui risc crescut de a dezvolta boală tromboembolică. Conform datelor din literatura de specialitate, riscul de dezvoltare a trombozei venoase în rândul persoanelor depistate cu hiperhomocisteinemie este de două sau patru ori mai mare decât în rândul persoanelor sănătoase. Bolnavii care prezintă factor V Leiden prezintă un risc de 20 de ori mai mare de a dezvolta hiperhomocisteinemie.

Administrarea anticonceoționalelor orale în cazul bolnavelor cu hiperhomocisteinemie se asociază unui risc crescut de tromboză a venelor cerebrale.

Femeile însărcinate, care au prezentat valori crescute ale homocisteinei în sânge, depistate cu apariția mutației C677T pe gena MTHFR, sunt expuse riscului crescut de apariție a complicațiilor în sarcină, precum diferite afecțiuni ale placentei, pierderi recurente de sarcină, fenomene tromboembolice apărute în ultimul trimestru de sarcină sau postpartum, preeclampsie, malformații congenitale anomalii cromozomiale. [1], [2], [3], [4]

Recomandări

Determinarea homocisteinei este recomandată în rumătoarele circumstanțe:

• Pentru screeningul la fiecare trei și cinci ani al bolnavilor care prezintă risc cardiovascular major
• În cazul bolnavilor diagnosticați cu diferite boli cardiovasculare, aflați sub vârsta de 40 de ani (pentru prevenirea apariției homocisteinuriei)
• În cazul femeilor care au suferit avorturi spontane recurente
• În cazul bolnavilor cu anemie megaloblastică
• Pentru evaluarea deficitului genetic enzimatic de cistationin beta-sintetază (care poate duce la apariția homocisteinuriei)
• Pentru evaluarea riscului cardiovascular și de apariție a trombozei venoase
• În caz de malnutriție, pentru evaluarea deficitului de vitamină B12, vitamină B6 și acid folic.

Determinarea homocisteinei se realizează din sângele venos, dimineața pe nemâncate.

Valorile fiziologice de referință ale homocisteinei în sânge se află sub 12 micromol/L.

Valori crescute

Valori crescute ale homocisteinei pot apărea în următoarele circumstanțe:

• Deficitul de vitamina B6
• Deficitul de vitamina B12
• Deficitul de acid folic
• Anemia megaloblastică
• Diferite afecțiuni cardiovasculare
• Insuficiența renală acută
• Boala cronică de rinichi
• Bolile cerebrovasculare
• Cistinuria
• Fumatul
• Administrarea medicamentelor care conțin S-adenozil-metionină sau 6-azauridin triacetat
• Administrarea următoarelor substanțe medicamentoase: Metotrexat, Fenitoin, oxid nitric, Carbamazepin, anticoncepționale orale, anticonvulsivante, Cicloserină, Izoniazidă, Hidralazină, Teofilină, Penicilamină. [1], [2], [3], [4]

Ce este homocistinuria?

Homocistinuria este o afecțiune genetică rară, secundară deficitului de cistationin beta-sintetază (enzimă care intervine în procesul de metabolizare a homocisteinei în organism), caracterizată prin hiperhomocisteinemie şi eliminarea de homocisteină prin urină.

Conform datelor din literatura de specialitate, această afecțiune este înregistrată în aproximativ 1 din 300.000 de indivizi de pe glob. La nivel mondial, frecvența purtătorilor de homocistinurie este de aproximativ 1 caz la 135 de indivizi.

Este deosebit de importantă identificarea şi tratarea bolnavilor cu homocistinurie, datorită riscului crescut de incidente tromboembolice la care aceştia sunt expuşi.

Care sunt manifestările clinice specifice homocistinuriei?

Homocistinuria poate fi însoțită de tulburări ale țesuturilor conjunctive şi osoase din organism, întârzierea dezvoltării mentale, apariția anumitor tulburări vasculare (precum tromboza) şi luxația cristalinului.

Bolnavii diagnosticați cu homocistinurie prezintă frecvent episoade repetate de tromboembolism. Trombozele arteriale şi venoase determină perturbarea circulației cardiace, pulmonare, cerebrale şi renale.

Boala se caracterizează din punct de vedere clinic prin întârziere de dezvoltare fizică şi psihică, stări de leşin, retard mental, cataractă, glaucom, ectopia lentis (implantare anormală a cristalinului), tulburări psihiatrice, scolioză, osteoporoză cu deformarea oaselor, atacuri de apoplexie, slăbiciune musculară, tulburări de mers (mers târşâit) şi dezvoltarea excesivă a boltei palatine.

Întârzierea în dezvoltarea fizică şi mentală a fost înregistrată în aproximativ 65-80% din cazurile de homocistinurie netratată. [1], [2], [3], [4]

Care este tratamentul specific homocistinuriei?

În cazul homocistinuriei nu există tratament etiologic de combatere şi îndepărtare a acestei afecțiuni. Singurul tratament eficient este tratamentul patogenic de întrerupere a evoluției bolii şi de ameliorare a efectelor acestora asupra organismului afectat. Acest tratament patogenic presupune administrarea de vitamină B6 şi adoptarea unui regim alimentar bogat în cistină.

Tratamentul urmăreşte în primul rând prevenirea şi combaterea episoadelor tromboembolice, dacă acestea apar.

Administrarea precoce a tratamentului corespunzător poate duce la întârzierea apariției ectopiei lentis şi la scăderea incidenței stărilor de leşin şi a retardului mental. [1], [2], [3], [4]

Care este evoluția bolnavilor cu homocistinurie?

În majoritatea cazurilor de homocistinurie, decesul se înregistrează pe parcursul primului an de viață.

Aproximativ jumatate (50%) din cazurile de homocistinurie netratată decedează până în jurul vârstei de 25 de ani, principala cauză de deces fiind reprezentată de evenimentele tromboembolice. [1], [2], [3], [4]