Holera

Holera este o infectie severa a intestinului cu bacteria Vibrio cholerae si cauzeaza diaree. Bacteria traieste in mod normal in medii acvatice, iar oamenii se infecteaza prin consumul de apa contaminata, fructe de mare sau alimente contaminate. Odata infectati, aceasta este eliminata prin scaun, astfel infectia se raspindeste rapid, mai ales in zonele nedezinfectate si cu o igiena deficitara.

Pentru ca infectia sa se dezvolte este nevoie de ingerarea unei doze bacteriene mari, deoarece majoritatea nu sunt rezistente la acidul gastric. Cele care ajung in intestin, colonizeaza mucoasa si elibereaza o toxina care determina secretia apoasa – diareea.

Holera este periculoasa prin deshidratarea severa produsa care duce la soc cardio-vascular si deces. Deoarece bacteriile sunt distruse de acidul gastric, persoanele cu aclorhidrie, sau cele care secreta cantitati mici, cum sunt copiii, batrinii si cei cu medicatie entiacida, sunt mai predispusi la infectie.

Simptomele holerei debuteaza la 3-6 zile de la ingestie, de obicei fara dureri abdominale, diaree apoasa si varsaturi. Febra este absenta in majoritatea cazurilor. La persoanele care supravietuiesc, simptomele se remit in 3-6 zile. Majoritatea bolnavilor elimina bacteria din organism in doua saptamini, totusi la anumite persoane aceasta ramine, fara a cauza simptome, acestia fiind numiti purtatori.

Diagnosticul este pus in prezenta evidentierii bacteriei prin culturi din scaun.

Preventia consta in purificarea apelor prin clorinare, evitarea consumului alimentelor negatite si fioerberea apei potabile.
Tratamentul consta in reechilibrare rapida a pierderilor de fluide si electroliti. Antibioticele sunt recomandate pentru a opri diareea: tetraciclina, doxiciclina, azitromicina, eritromicina.

Patogenie

Vibrio cholerae este un bacil curbat, gram-negativ, mobil printrul singur flagel.
Mecanismul de infectie al Vibrio cholerae este toxigenic; dupa ingestie germenii adera de mucoasa intestinala prin structuri speciale de adeziune, pili si elibereaza una sau mai multe toxine. Toxina holerica se leaga de un receptor specific de pe mucoasa si creste concentratia de AMPc, care are drept consecinta tulburarea transportului apei si electrolitilor.

Modul de transmitere cuprinde:

• contactul direct cu bolnavul
• prin miini murdare si obiecte contaminate
• prin consum de apa sau alimente contaminate: peste, fructe de mare
• prin transport pasiv: muste.

Recevitatea este generala, iar indicele de contagiozitate ridicat.

Factori de risc

Urmatorii factori de risc favorizeaza dezvoltarea infectiei, sub forma epidemica, pandemica sau endemica:

• de mediu: hipertermia, umiditatea crescuta, catastrofele naturale: inundatii
• economico-sociali: igiena precara
• biologici: inmultirea mustelor
• proprii: malnutritia, aclorhidria sau hipoclorhidria
• grupul de singe O
• imunitate scazuta, prezenta de Ac anticholerici in zonele endemice
• purtatorii asimptomatici.

Semne si simptome

Majoritatea bolnavilor nu prezinta simptome. Cind acestea apar, perioada de incubatie este de 1-3 zile de la expunere, de obocei cu:

• diaree apoasa, fara dureri, fara febra
• insotita de greata si varsaturi.

Diareea si varsaturile pot fi severe, mai mult de un sfert de litru de apa si sodiu este pierdut pe ora. Volumul scaunului eliminat este mai mare decit la orice alta diaree infectioasa. Scaunul poate contine materii fecale in stadiu initial, apoi devenind apos, cu aparenta de apa de orez, opac, nedureros, fara tenesme si nemirositor.
Infectia cu vibrio nu determina raspuns inflamator, de aceea sunt gasite putine leucocite in scaun.

Datorita volumului mare al scaunului, persoanele cu holera prezinta frecvent numeroase miscari intestinale vizibile.
Varsatura este o manifestare severa si de debut a bolii. Este determinata de scaderea motilitatii gastrice si cresterea acidemiei.
Netratate, varsatura si diareea duc la deshidratare, colaps vascular, soc si deces.
Deshidratarea se poate dezvolta la citeva ore de la debut si evolueaza rapid.

Semne ale deshidratarii:

• pacient letargic, inconstient
• tahicardie, mucoase uscate
• turgor absent
• hipotensiune, puls periferic absent
• anurie.

Manifestari clinice metabolice si sistemice:

• hipoglicemia este cea mai letala complicatie la copii, aceasta rezulta din absenta alimentatiei in timpul diareei, consumul rezervelor de glicogen din organism si gluconeogeneza deficitara
• acidoza rezulta din pierderea de bicarbonat prin scaun, acumularea de lactat prin perfuzia deficitara a tesuturilor periferice si hiperfosfatemiei
• acidemia apare cind compensarea respiratorie este incapabila sa sustina pH-ul normal al singelui
• hipokalemia rezulta din pierderea de potasiu prin scaun, aceasta este mai frecventa la copiii malnutriti si se manifesta prin ileus
• terapia de rehidratare cu fluide si electroliti poate produce hipocalcemie
• semnele hipocalcemiei, Chvostek si Trousseau sunt prezente.

Diagnostic

Examenul produselor patologice, materii fecale din scaunul emis de bolnav, lichid de varsatura.
La suspecti, contacti si purtatori se recolteaza materii fecale direct prin sonda Nelaton sau cu un tampon, sau se provoaca scaunul cu un purgativ salin.
Examenul direct prin ultramicroscopie, imunofluorescenta se recomande probelor recoltate la debut.
Cultivarea si serotiparea speciilor. Identificarea biotipului de vibrion se face prin:

• reactia Voges-Proskauer
• aglutinarea hematiilor de oaie sau gaina
• sensibilitatea la polimixina
• sensibilitatea la fagul IV Mukerjee.

Serologia permite diagnosticul retroactiv, la 2-3 luni dupa boala:

• testul Ac vibriocizi, de durata pe viata
• Elisa, hemaglutinare indirecta.

Testele de singe arata markerii deshidratarii: hemoconcentratia, hematocrit crescut, serum-globuline crescute, concentratia bicarbonatului este scazuta.

Tratament

Preventia infectiilor holerice consta in urmatoarele actiuni:

• clorinarea sau iodarea apei potabile
• consumul de alimente gatite si refrigerate adecvat
• evitarea consumului de freucte de mare sau peste crud
• evitati salatele si alimentele perisabile.

Tratamentul trebuie aplicat precoce in spital. De prima intentie este rehidratarea si prevenirea hipopotasemiei, cantitatea de lichide administrate trebuie corelata cu cea pierduta.

Lichidele se pot administra oral, sau in cazuri severe parenteral: solutie Ringer lactat, ser fiziologic. Pentru pacientii mai mari de 1 an, se administreaza 100 ml/kg iv in 3 ore: 30ml/kg in primele 30 de minute si restul 70ml/kg in urmatoarele doua ore. Pacientilor sub 1 an se administreaza 100ml/kg iv in 6 ore: 30ml/kg in prima ora si 70 ml/kg in urmatoarele 5 ore.

Solutia de rehidratare cuntine:

• 3,5 g NaCl
• 2,5 g bicarbonat de sodiu
• 1,5 g KCl
• 20 g glucoza la un litru de apa.

Medicatia antibiotica este necesara in cazurile severe, aceasta cuprinde:

• doxiciclina, tetraciclina - nu se administreaza la copii mai mici de 8 ani, deoarece decoloreaza permanent dintii
• eritromicina, ampicilina
• furazolidon - deoarece a fost folosit ani deea rindul astazi multe serotipuri de vibrio prezinta rezistenta
• trimetroprim - sulfametoxazol - inhiba sinteza de acid dihidrofolic si cesterea bacteriana
• ciprofloxacin - inhiba sinteza ADN bacterian

Terapia antimicrobiana este adjuvanta la cea de rehidratare si nu este o componenta esentiala, totusi aceasta reduce volumul scaunelor si durata diareei cu 50%. Alegerea antibioticului se face pe teste de sensibilitate ale tulpinilor locale.
Tratamentul dureaza 3-5 zile, dar s-au dovedit eficiente si dozele unice.
Administrarea se face la pacienti mai mari de 2 ani, dupa ce varsaturile au incetat.
Pentru pacientii pediatrici exista solutii gata preparate: Gesol, Pedialyte, Ricelyte.

Dieta utilizata post-terapie contine vegetale antidiareeice:

• orez
• supa de morcov
• pulbere de roscove
• scaderea cantitatii de lactoza din alimentatie.

Sugarii vor alaptati in continuare la sin.

Medicatia antidiareica cuprinde:

• loperamid - inhiba secretiile intestinale si scade motilitatea; contraindicat la copii sub 2 ani
• lomotil - scade peristaltismul
• adsorbantele - reduc durata diareei si pierderea de lichide si electroliti
• lactobacil - recolonizarea lumenului intestinal cu flora zaharolitica
• subsalicilatul de bismut-unhiba secretia intestinala.

Mai mult de 50% din persoanele cu holera, netratate decedeaza. Sub 1% din cei tratati prin terapie prompta antibiotica si rehidratanta decedeaza.