Hipospadias

Hipospadiasul consta in deschiderea meatului urinar pe fata ventrala a penisului la nivel glandular, coronal (in santul coronal), penoscrotal sau perineal. Malformatia este uneori asociata cu criptorhidia, scrot bifid si organe genitale ambigue (mai ales in hipospadiasul perineal sau penoscrotal), caz in care se impune efectuarea unui frotiu bucal pentru determinarea cariotipului (sexului genetic).

Simptomatologia cuprinde dificultate in directionarea jetului urinar, jet urinar imprastiat, mictionarea din pozitie sezanda, infertilitate (in cazul hipospadiasului perineal sau penoscrotal). Asocierea incurbarii ventrale a penisului impiedica activitatea sexuala, de aceea se poate spune ca afectarea cea mai grava se produce pe plan psihic. Uretrocistoscopia si urografia intravenoasa sunt necesare pentru verificarea integritatii aparatului reno-urinar.

Corectia hipospadiasului trebuie facuta cat mai precoce, inainte ca pacientul sa atinga varsta scolara, chiar pana in varsta de doi ani. In acest scop se folosesc grefoane de piele pediculate sau grefoane de mucoasa bucala pentru reconstructia neouretrei. Concomitent se face si indreptarea penisului daca este cazul.

Mecanism fiziopatologic

Hipospadiasul este un defect congenital care apare probabil in timpul dezvoltarii uretrei, in saptamanile 8-20 de gestatie. Structurile genitale externe sunt identice la fetusii masculini si feminini pana in saptamana 8 de gestatie; organele genitale dezvolta un fenotip masculin mai ales sub influenta testosteronului. Pe masura ce penisul creste, depresiunea uretrala se extinde de la baza penisului pana la niveul coroanei. (6)

 
Teoria clasica sustine coalescenta faldurilor uretrale pe mijloc de la baza pana la varf, formand o uretra peniana tubularizata si un rafeu scrotal median. Astfel se dezvolta uretra posterioara si mediana, uretra anterioara sau glandulara se dezvolta intr-o directie proximala cu un miez ectodermic care se formeaza la varful glandului, care canalizeaza si se uneste cu uretra proximala la nivelul coroanei. Incidenta mare a hipospadiasului subcoronal sustine vulnerabilitatea ultimilor pasi in aceasta teorie a dezvoltarii. (7) (1)

 
Preputul se formeaza normal ca un fald de piele din coroana care creste circumferential, fuzionand cu glandul. Esecul fuziunii faldurilor uretrale in hipospadias impiedica acest proces, rezultand un preput in carlig dorsal. In cazuri rare, poate apare o despicatura glandulara cu preput intact, denumita megameatus.

 
Curbura ventrala a penisului este adesea asociata cu hipospadiasul, in special in formele severe. Aceasta este rezultatul unei anomalii de crestere intre tesutul normal dorsal al corpilor penieni si uretra ventrala atenuata si tesuturile asociate. Rar, tesutul spongios abortiv si fascia distala fata de meatul uretral formeaza o banda fibroasa care contribuie la curbura. (8)

 
Localizarea meatusului uretral anormal clasifica hipospadiasul. Desi au fost descrise cateva clasificari diferite, cei mai multi medici folosesc clasificarea propusa de Barcat si modificata de Duckett, care descrie localizarea meatului dupa corectarea curburii peniene asociate. Localizarile cuprind hipospadias anterior sau de gradul I (glandular si subcoronal), mijlociu sau de gradul II (penian distal si proximal penian) si posterior sau de gradul III (penoscrotal, scortal si perineal). Localizarea este anterioara in 50% din cazuri, mijlocie in 20% de cazuri si posterioara in 30% de cazuri; pozitia subcoronala este cea mai comuna. (6) (3)

Cauze si factori de risc

In cele mai multe cazuri, cauza acestei malformatii nu este complet inteleasa. Tratamentul cu hormoni precum progesteronul in timpul sarcinii poate creste riscul de hipospadias. Anumite fluctuatii hormonale, cum este insuficienta testiculara fetala sau imposibilitatea corpului de a raspunde la testosteron, creste riscul de hipospadias si alte probleme genetice. Uneori hipospadiasul este mostenit. Poate exista si un risc crescut de hipospadias la baieteii cu mame cu varsta peste 30 de ani sau care au folosit fertilizare in vitro pentru a concepe. Legatura cu fertilizarea in vitro se poate datora expunerii crescute a mamei la progesteron, un hormon natural sau la progestina, o forma sintetica a progesteronului, administrate in timpul procesului de fertilizare. (7) (2)

 
Testosteronul prenatal, convertit in pielea genitala in dihidrotestosteron, determina migrarea fibroblastelor pielii pentru a inchide complet orificiul uretral la fetii masculini, rezultand o uretra peniana normal inchisa in trimestrul al doilea de sarcina. Esecul efectului adecvat al androgenilor prenatali este astfel incriminat in multe cazuri, transformand hipospadiasul sever intr-o forma usoara de intersexualitate. Deoarece deficienta de androgeni poate fi demonstrata doar la o minoritate de cazuri, s-a propus o deficienta tranzitorie de testosteron care poate apare in timpul perioadelor critice ale dezvoltarii genitale, datorita cresterii hormonului anti-mullerian sau o disfunctie subtila a glandei pituitare. Mai recent, au fost propuse anomalii ale factorilor de transcriptie. (6) (4)

 
Cateva medicamente teratogene sau chimicale pot determina hipospadias interferand cu actiunea androgenica in embrion. Nu s-au dovedit inca speculatiile conform carora agenti din mediu pot interfera cu sistemele umane hormonale. Agentii care au determinat hipospadias la un numar mic de baieti cuprind folosirea materna a progestinelor sintetice si a finasteridei in primele doua trimestre de sarcina. S-a sugerat ca folosirea de catre mama a dietilstilbestrolului, un estrogen sintetic, a determinat o crestere de 20 de ori a prevalentei hipospadiasului. (5)

 
Intr-o minoritate de cazuri poate fi demonstrat un deficit postnatal sau o sensibilitate redusa la androgeni (testosteron si dihidrotestosteron). Acestea sunt adesea asociate cu un orificiu urogenital perineal rezidual si un penis mic. Aceasta combinatie de malformatii este denumita hipospadias perineoscrotal pseudovaginal si face parte din spectrul de organe genitale ambigue. Tratamentul cu testosteron postnatal nu inchide uretra. (3)

 
Factorii genetici sunt probabil implicati cel putin in unele cazuri, deoarece exista o recurenta familiala de 7%. Un studiu efectuat a descoperit o crestere de 2, 5 ori a incidentei conditiei pentru baietii cu un defect genetic specific purtat pe cromozomul X.
Au fost raportate si leziuni uretrale iatrogene similare hipospadiasului dupa proceduri precum chirurgia, cateterizarea sau circumcizia. (2)

Semne si simptome

Epidemiologie

Hipospadiasul este una dintre cele mai comune malformatii ale organelor genitale masculine (a doua dupa criptorhidism), dar cu o incidenta raportata in diferite tari variind de la 1: 4. 000 pana la 1:125 de baieti. Incidenta hipospadiasului in lume a crescut in ultimele decade. (8)

Istoricul bolii

Hipospadiasul este un defect de nastere masculin in care orificiul uretral se dezvolta anormal, de obicei pe fata posterioara a penisului. Orificiul anormal poate apare oriunde de-a lungul fetei posterioare a penisului pana la scrot.
Se va obtine o anamneza completa a pacientului si un examen fizic, incluzand istoricul medical familial, tintit asupra localizarii meatului, configuratia glandului, acoperirea cu piele si curbura penisului. Istoricul de infertilitate trebuie documentat de asemenea, cunoscandu-se ca fertilizarea in vitro a fost asociata cu o incidenta mare a hipospadiasului. (6)

Examen fizic

Diagnosticul hipospadiasului este in general clinic.
Sunt evidente o depresiune cutanata glandulara si cirligul preputului dorsal, iar la inspectia de aproape, preputul este incomplet ventral iar meatul uretral se afla in pozitie proximala ectopica. Rar, preputul poate fi complet iar hipospadiasul este evidentiat la momentul circumciziei. Daca hipospadiasul este descoperit in timpul circumciziei neonatale, procedura trebuie oprita iar pacientul prezentat medicului urolog.
Curbura penisului poate fi aparenta sau evidentiata doar in erectie. Hipospadiasul proximal este de obicei asociat cu un scrot bifid si transpozitie penoscrotala, in care pielea ridata scrotala incepe lateral de penis si nu in posterior. (4)

Epispadias

Un tip mai rar de malformatie uretrala este epispadiasul. Acesta nu este o problema a depresiunii sau meatusului uretral, ci un esec al fuziunii mediene peniene mult mai devreme in embriogeneza. Un orificiu izolat pe fata dorsala a penisului este rar, iar majoritatea acestor copii au defecte mult mai severe, implicand un penis mic si bifid cu extrofia vezicii urinare sau mai sever, extrofia cloacala implicand intreg perineul. Cauza acestui defect in embriogeneza timpurie nu este cunoscuta, dar nu implica androgenii. (4) (2)

Defecte genetice asociate

Hipospadiasul in forma usoara apare cel mai adesea ca un defect genetic izolat fara anomalii detectabile ale sistemului endocrin sau reproductiv. Totusi, o minoritate dintre copii, mai ales cei cu grade mai severe de hipospadias, vor avea si alte anomalii structurale ale tractului genitourinar. Aproape 10% dintre baietii cu hipospadias vor avea cel putin un testicul necoborat si/sau hernie inghinala. Utriculul prostatic marit este adesea intalnit cand hipospadiasul este sever (scrotal sau penian) si poate predispune la infectii ale tractului uretral, pseudo-incontinenta sau chiar formarea de calculi. (4)

Diagnostic

Studii imagistice
Anomaliile tractului urinar superior sunt rar asociate cu hipospadias si nu justifica imagistica de rutina la acesti pacienti daca nu sunt prezente si anomaliile altor organe. Sunt asociate si alte anomalii (utricul prostatic marit, reflux vezicouretral mediu) dar au importanta minima clinica. (8)

Tratament

Hipospadiasul de gradul I este mai mult un defect cosmetic si afecteaza putin functia penisului cu exceptia directiei jetului urinar. Lasat necorectat, hipospadiasul de gradul II sau III poate obliga pacientul sa se aseze in timpul mictiunii datorita imprastierii, afecta jetul de sperma (probleme ale fertilitatii) sau interfera cu erectia. In tarile dezvoltate, majoritatea cazurilor de hipospadias sunt corectate chirurgical in copilarie. (7)

 
Repararea chirurgicala a hipospadiasului de gradul I si II se poate realiza aproape intotdeauna cu succes intr-o singura procedura, efectuata in primul an de viata de catre un medic urolog pediatru sau un chirurg plastician. (5)

 
Cand hipospadiasul este de gradul III sau este asociat cu alte defecte congenitale cum sunt curbura penisului sau criptorhidismul, alegerea celui mai bun tratament poate fi o decizie complexa. Trebuie efectuate un cariotip si o evaluare endocrinologica pentru a detecta conditiile intersexuale sau deficitele hormonale. Daca penisul este mic se pot administra testosteron sau injectii cu gonadotropina corionica umana pentru a-l mari inainte de operatie. (1) (8)

 
Repararea chirurgicala a hipospadiasului sever poate necesita proceduri multiple si grefa de mucoasa. Pielea preputului este adesea folosita pentru grefe iar circumcizia trebuie evitata inainte de interventie. La o minoritate dintre pacientii cu hipospadias sever chirurgia produce rezultate nesatisfacatoare cum sunt: cicatricile, curburile sau formarea fistulelor uretrale, diverticulelor sau a stricturilor. Fistula este o comunicare nedorita prin piele de-a lungul uretrei si poate determina scurgeri de urina sau un jet anormal. Diverticulul este un buzunar format in mucoasa uretrei si care interfera cu fluxul urinar si poate determina scurgeri post-mictionale. Strictura este o ingustare a uretrei indeajuns de severa pentru a jena fluxul. (6) (3)

 
Datorita dificultatilor si a ratei scazute de rezultate satisfacatoare prin corectia chirurgicala a cazurilor severe de hipospadias sub fertilizare, unii dintre acesti barbati genetic dar copii sever subvirilizati au fost crescuti si desemnati fete, suferind reconstructii chirurgicale feminizante. (4)

Complicatiile postoperatorii imediate

Edemul local si petele de sange pe lenjerie sunt de asteptat imediat dupa interventie si in general nu reprezinta o problema semnificativa.
Sangerarile postoperatorii apar rar si sunt controlate prin pansamentele compresive. Mai rar, necesita explorare pentru a evacua un hematom sau identifica si trata o sursa de sangerare.
Infectia este o complicatie rara. Pregatirea pielii si antibioticele perioperatorii sunt in general folosite. Pacientii sunt mentinuti pe antibiotice pana dupa inlaturarea stenturilor. (5)

Complicatiile de lunga durata

Fistulizarea uretrocutanata este o problema majora in repararea hipospadiasului. Frecventa formarii fistulelor este sub 10% pentru interventiile unice, dar creste alaturi de severitatea hipospadiasului, apropiindu-se de 40% in eforturile operatorii complexe. Fistulele se inchid rar spontan si sunt reparate folosind inchiderea in mai multe straturi cu grefe din piele locala la 6 luni de la repararea initiala. Dupa reparare, fistulele pot reapare la aproximativ 10% dintre pacienti.

 
Pot aparea stenoza meatala sau ingustarea meatului uretral. Un stent uretral previne orice problema initial, dar un jet fin uretral asociat cu fortarea la mictiune necesita refacerea meatului. (4) (2)

 
Stricturile uretrale se pot dezvolta ca o complicatie pe termen lung a repararii hipospadiasului. Acestea sunt in general reparate chirurgical si pot necesita incizie, excizie cu reanastomoza sau grefa cutanata.

 
Diverticulul uretral se poate forma de asemenea si este evidentiat prin umflarea uretrei in timpul golirii. O strictura distala poate cauza obstructia fluxului si determina un diverticul urinar. Diverticulul se poate forma in absenta obstructiei distale si este asociat cu repararea cu grefa a hipospadiasului, caruia ii lipseste sustinerea tisulara subcutanata si musculara a tesutului uretral nativ. Tesutul uretral redundant este in general excizat iar uretra este redusa la un calibru adecvat. (7)

 
Pielea cu foliculi pilosi este evitata in reconstructia hipospadiasului. Cand este incorporata in uretra poate fi problematica si determina infectie a tractului urinar sau formarea de calculi la pubertate. In general necesita depilare cistoscopica folosind laserul sau cauterul, iar daca este severa va fi excizata si inlocuita.

 
Disfunctia erectila poate fi mai frecventa in formele medii de hipospadias proximal operate. (3)

Prognostic

Tehnicile repararii hipospadiasului continua sa evolueze, se dezvolta tehnici de aderenta tisulara, incluzand cleiuri tisulare care imbunatatesc vindecarea plagii si reduc formarea fistulelor. Sunt investigate substitutele uretrale, care depasesc dificultatile asociate cu hipospadiasul sever si lipsa disponibilitatii tisulare. Aceste substitute sunt in general matrici naturale sau acelulare sintetice care pot incorpora componentele celulare normale ale uretrei pacientului. Se elucideaza embriologia hipospadiasului si sunt intelese cauzele sale. Astfel cu informatii noi, hipospadiasul ar putea fi prevenit in viitor, permitand interventia antenatala. (2)