Hipoparatiroidism

Hipoparatiroidismul este un sindrom metabolic determinat de insuficienta de parathormon-PTH, consecinta a hipofunctiei glandelor paratiroide.

Hipoparatiroidismul primar este o conditie de PTH cu activitate inadecvata. In absenta acestuia concentratia de calciu ionizat din lichidul extracelular scade sub valoarea de referinta. Acesta este determinata de cauze iatrogene sau prin diferitele sindroame rare. Hipoparatiroidismul secundar este o conditie fiziologica in care nivelul de PTH este scazut ca raspuns la procesele primare care determina hipercalcemie.

Insuficienta paratiroidiana sau tetania hipoparatiroidiana are tabloul clinic dominat de cresterea excitabilitatii neuromusculare. Manifestarile clinice acute sau latente sunt dependente de gradul de insuficienta paratiroidiana, obiectivat prin nivelul calcemiei. Ambele tipuri de manifestari se complica cu tulburari trofice.

Crizele de tetanie apar in general dupa un efort fizic sau dupa un stres, nivelul calcemiei fiind scazut. Sunt anuntate de tulburari senzitive ale extremitatilor si stare de rau general. Criza se manifesta prin contracturi si spasme. Aceste contracturi dureroase creeaza pacientului o stare de anxietate marcata, insotita de transpiratii reci. Toate aceste tulburari cedeaza la administrarea de calciu intravenos. Tetania latenta este reprezentata de parestezii la nivelul extremitatilor, fetei si gatului tipice pentru hipoparatiroidism, a caror manifestare clinica este tipic latenta.

Diagnosticul de hipoparatiroidism se pune prin masurarea calciului, albuminei serice si a PTH in sange.

Cauzele hipoparatiroidismului sunt numeroase. Inlaturarea sau lezarea glandelor in chirurgia tiroidiana sau a gatului este o cauza recunoscuta. Astazi este neobisnuita, iar chirurgii pot evita glandele in timpul procedurilor dupa identificarea acestora. Intr-un procent mic de cazuri acestea pot fi traumatizate in timpul chirurgiei. Invazia autoimuna si distructia este cea mai comuna cauza non-chirurgicala. Poate apare ca parte a sindroamelor autoimune poliendocrine. Sindromul DiGeorge este o boala in care hipoparatiroidismul poate apare prin absenta totala a glandelor la nastere.

Hipocalcemia severa, o conditie amenintatoare de viata este tratata cat mai curand posibil cu calciu intravenos. Tratamentul de lunga durata a hipoparatiroidismului este cu calciu si vitamina D3 supliment. Teriparatide este o forma sintetica a PTH care poate deveni tratamentul de electie pentru suplimentarea PTH, desi este inca in studiu. In cazul crizei de tetanie se administreaza calciu gluconat intravenos. Se iau masuri pentru a preveni spasmele laringiene si convulsiile. Cordul este monitorizat pentru a detecta ritmuri anormale. Dupa ce atacul a fost controlat, tratamentul continua prin medicamente luate oral.

Patogenia hipoparatiroidismului

Calciul ionizat din lichidul extracelular ramane aproape constant. Acesta este in echilibru cu cel din depozite cum este osul, proteinele din circulatie si fluidul intercelular. Mentinerea concentratiilor intracelulare ale calciului este reglata si modulata de functia osului, celulelor renale tubulare, factorii de coagulare, moleculele de adeziune, tesuturile excitabile si o multime de procese intracelulare.

In celulele paratiroide, receptorii sensibili la calciu extracelulari regleaza secretia de PTH (parathormon). Inactivarea lor prin mutatii conduce la hipercalcemie observata in hipercalcemia hipocalcemica familiala si hiperparatiroidismul neonatal sever. Invers, mutatiile activatoare ale receptorului conduc la hipocalcemie observata in unele familii cu hipocalcemie autosomal dominanta.

Efectele hormonului paratiroidian:

• activeaza osteoclastele cu resorbtia osului si eliberarea de calciu ionizat in lichidul extracelular
• inhiba transportul tubular renal al fosfatului
• efect de retinere a calciului in rinichi
• stimuleaza enzima care sintetizeaza formarea vitaminei D care va permite o absorbtie mai buna a calciului intestinal.
• In absenta PTH nu au loc:
• resorbtia osoasa
• efectul fosfaturic
• reabsorbtia renala de calciu
• absorbtia alimentara de calciu mediata de vitamina D.

Consecinta este hipocalcemia.

Cauze si factori de risc pentru hipoparatiroidism:

Hipoparatiroidismul congenital

Aceasta forma este rara si definitiva. Se incadreaza in sindromul DiGeorge, care consta in agenezia timusului si a paratiroidei prin lipsa de dezvoltare a celei de-a cincea pungi brahiale sau agenezia izolata a paratiroidei.

Hipoparatiroidismele functionale

La nou-nascut:
Poate exista un hipoparatiroidism tranzitoriu drept consecinta a imaturitatii fetale datorita tratamentului cu calciu si vitamina D2 urmat de mama in ultimele luni de sarcina sau a prezentei la mama a unui hiperparatiroidism.
Dupa ablatia paratiroidelor hiperfunctionale:
Poate exista un hipoparatiroidism tranzitoriu. Hipocalcemia se explica prin hipofunctia paratiroidelor restante asociat cu cresterea necesarului osos de calciu.

Hipoparatiroidiile lezionale

Boala inflamatorie:
Apare de obicei dupa supuratii ale lojei tiroidiene in cadrul tiroiditelor.
Hipoparatiroidiile iatrogene:
Acestea pot fi sechele ale chirurgiei tiroidiene pentru cancer sau pentru boala Basedow. Leziunea consta din extirparea accidentala sau deliberata a glandelor in cazul neoplasmelor ori in lezarea vascularizatiei cu ischemia lor. Frecventa hipoparatiroidismului variaza dupa tipul de interventie:

• tiroidectomie subtotala - 1, 4%,
• tiroidectomie totala asociata cu limfadenectomie radicala - 8-10%.

Reinterventiile cresc cu 5% riscul paratiroidian. Insuficienta paratiroidiana tranzitorie este mai frecventa.

Alte cauze sunt:

• sechele ale radioterapiei
• consecinte ale tratamentului cu iod radioactiv al bolii Basedow
• urmarea cobaltoterapiei pentru cancer.

Cauze legate de incarcarea cu metale a organismului:

• hemocromatoza si talasemia asociate cu incarcarea cu fier
• boala Wilson cu incarcarea cuprica
• hipermagnezemia
• depozitarea de aluminiu la pacientii hemodializati
• hipomagnezemia determina hipoparatiroidism primar functional.

Hipoparatiroidismul idiopatic

• reprezinta o patologie castigata, adesea familiala avand o cauza autoimuna. Lezarea autoimuna a glandelor este atestata de prezenta anticorpilor anti-paratiroida si asocierea cu alte afectiuni autoimune endocrine:
  
  • diabet zaharat
  • boala Addison
  • hipotiroidie
  • anemie Biermer.

Semne si simptome

Manifestarile acute ale hipoparatiroidismului

Crizele de tetanie apar in general dupa un efort fizic sau dupa un stres, nivelul calcemiei fiind scazut. Sunt anuntate de tulburari senzitive ale extremitatilor si stare de rau general. Criza se manifesta prin contracturi si spasme prin tulburari neuromotorii care intereseaza musculatura striata si pe cea neteda. Contracturile sunt de regula simetrice si intereseaza in general extremitatile, realizand aspecte clinice caracteristice:

• mana de mamos
• picior equin
• facies in bot de stiuca
• hemitetanii.

Aceste contracturi dureroase creeaza pacientului o stare de anxietate marcata, insotita de transpiratii reci.

Contracturile musculaturii striate apar izolat sau in diverse asociatii si se pot manifesta:

• prin contractura spastica a intregii musculaturi striate sau convulsii generalizate tonico-clonice insotite sau nu de pierderea constientei
• izolat sau acompaniind contracturile musculaturii striate pot apare spasme ale musculaturii netede viscerale care sunt responsabile de manifestari clinice cum este: laringospasmul, spasmele esofagiene, faringiene, pilorice, colicele intestinale, biliare, renale, bronhospasm cu crize de astm bronsic.

Manifestarile clinice latente ale hipoparatiroidismului

Acestea sunt reprezentate de parestezii la nivelul extremitatilor, fata si gat, tipice pentru hipoparatiroidie a caror manifestare clinica este latenta.

Semnele de hiperexcitabilitate neuromusculara pot fi puse in evidenta prin urmatoarele manevre:

• manevra Chwostek: percutia la jumatatea distantei dintre tragus si comisura bucala determina: ridicarea buzei superioare, ridicarea buzei superioare si a aripii nasului de aceeasi parte si contractura hemifetei respective
• manevra Trousseau: compresiunea cu tensiometrul ce depaseste valoarea normala a TAS cu 5 cm Hg pentru 3 minute, determina aparitia miinii de mamos in timpul compresiunii sau la suprimarea acesteia
• manevra hiperpneei provocate: respiratia ampla pe durata a 3 minute poate declansa o criza generalizata la pacientul cu tetanie-cautarea hiperreflectivitatii osteotendinoase si semnele Lust, Weiss sunt mult mai accesibile.

Tulburarile trofice

Reprezinta expresia tardiva a unui hipotiroidism vechi necunoscut sau insuficient tratat.
Se manifesta prin:

• tulburari ale pielii si fanerelor:piele uscata si scuamoasa, unghii striate si casante cu leuconichii si perionix micotic, par uscat si friabil
• tulburari dentare: smalt dentar fara luciu, galbui, striat, erodat, dinti crenelati cu carii frecvente si casanti
• tulburari oculare: cataracte sau keratita in banda
• calcificari ale nucleilor bazali, depresii, anxietate, labilitate afectiva, confuzii, encefalopatie hipocalcemica
• tulburari scheletice: cresterea densitatii osoase.

La pacientii cu sindrom poliglandular autoimun, hipoparatiroidismul idiopatic este asociat cu insuficienta drenala si moniliazis. Moniliazis poate afecta pielea, unghiile, cavitatea orala si vaginala. Etiologia este un defect in imunitatea celulara.

Complicatii:

• iritabilitatea neuromusculara, parestezii, crampe musculare, convulsii
• prelungirea intervalului QT, sincope, aritmii, tahicardie polimorfa ventriculara
• laringospasm cu stridor si obstructia cailor respiratorii
• malformatii dentare, cataracta, calcificari intracraniene
• retard mental, simptome parkinsoniene, cardiomiopatie
• nefrocalcinoza, capsulita adeziva, osificarea ligamentelor paravertebrale.

Diagnostic

Studii de laborator

• evaluarea hormonilor tiroidieni, a anticorpilor antitiroidieni
• evaluarea hormonilor adrenocorticotropi si a anticorpilor adrenali daca se suspecteaza proces autoimun
• scaderea calcemiei sub 80 mg%o si a calciului ionizat la examene succesive ale sangelui
• cresterea fosforemiei peste 50 mg%o si valori normale ale fosfatazei alcaline
• calciurie scazuta sub 100 mg/24 ore
• clearance fosfor scazut cu nivel de reabsorbtie crescut la peste 95%
• dozarea parathormonului, PTH imunoreactiv este nedozabil sau foarte scazut
• testul cu EDTA disodica duce la scaderea marcata a calcemiei care nu se normalizeaza la 12-24 de ore
• masurarea vitaminei D este importanta pentru a exclude deficienta de vitamina drept cauza a hipocalcemiei
• masurarea albuminei si a proteinelor totale, in prezenta unui exces proteic sunt posibile nivele scazute de calciu seric
• conditiile hiperproteice cum sunt mielomul multiplu si paraproteinemiile cresc calciul
• ionul de calciu este legat de proteine
• masurarea magneziului seric, hipomagnezemia determina hipocalcemie
• testul cu calciu marcat arata diminuarea absorbtiei digestive de calciu si turnover-ul lui osos.

Studii imagistice

Radiografie toracica cu aplazie timica asociata in sindromul de deletie 22q11.
Ecocardiografia poate prezenta un murmur.
Ecografia renala poate detecta nefrocalcinoza ca rexzultat al calciuriei.
Radiografia mainii si a incheieturii - brahimetacarpienele sunt o caracteristica a osteodistrofiei ereditare Albright.
Rezonanta magnetica cerebrala poate detecta calcificarile ganglionilor bazali.
Electrocardiografia arata interval QT prelungit in hipocalcemie si se remite la echilibrarea calciului seric.

Testele de stimulare a ACTH pentru detectarea insuficientei adrenale.
Testele de stimulare a tireotropinei.
Studii genetice.
Examen oftalmologic pentru detectarea unei cataracte.

Diagnostic diferential

• pseudohipoparatiroidism
• hipocalcemie
• spasmofilie
• hipomagnezemiile
• epilepsia
• tumorile cerebrale
• tetanos
• intoxicatii cu stricnina
• efort muscular prelungit
• alcaloze
• varsaturi
• hiperaldosteronism primar
• rahitism
• gastrectomie
• pancreatita cronica
• malabsorbtie intestinala.

Tratament

Parathormonul este disponibil comercial pentru tratamentul osteoporozei. Folosirea acestuia pentru pacientii cu hipoparatiroidism inca nu a fost studiata sau aprobata. Tratamentul curent al hipoparatiroidismului implica corectarea hipocalcemiei prin administrarea de calciu si vitamina D.
Ameliorarea tehnicii operatorii si examinarea piesei de tiroidectomie cu reimplantarea paratiroidelor extirpate constituie masuri de reducere a riscului paratiroidian.

Tratamentul crizei de tetanie

Consta din administrarea intravenoasa de doze mari de calciu sub forma gluconat sau clorura. Crizele obisnuite cedeaza la administrarea unei fiole de 10 ml gluconat de calciu. In caz de criza severa calciul va fi administrat in perfuzie pana cand aceasta cedeaza. Se recomanda asocierea barbituricelor si a clorpromazinei. La terapia cu calciu se poate asocia si vitamina D.

Tratamentul de lunga durata

Deoarece parathormonul nu este utilizabil in practica terapeutica terapia are ca obiective cresterea aportului alimentar de calciu, prin regim bogat in calciu si sarac in fosfor la care se adauga hidroxid de aluminiu (bogat in lactate si sarac in carne si paine). Cea mai buna absorbtie intestinala o are lactatul de calciu. Cresterea absorbtiei de calciu intestinale care se poate realiza prin administrarea de clorura de amoniu. Administrarea de calciu sub forma de clorura de calciu, gluconat de calciu, lactat de calciu, bromat de calciu. Administrarea de vitamina D2-D3 in doza de atac si de intretinere.

In timpul tratamentului trebuie supravegheata calcemia, fosforemia si calciuria din 24 de ore pentru a evita:

• supradozajul de vitamina D responsabil de hipercalcemie
• cresterea complexelor fosfocalcice responsabile de calcificarile tisulare, persistenta unei hiperfosforemii indica administrarea de gel de aluminiu
• hipercalciuria favorizeaza litiaza renala.

Terapia chirurgicala

Tratamentul chirurgicala al hipoparatiroidismului paratireopriv prin homo- si heterogrefe de tesut paratiroidian embrionar sau adult nu poate mentine calcemia fara aport de calciu si vitamina D. Asocierea la chirurgie a imunoterapiei pare a ameliora rezultatele grefelor.

Tratamentul hipoparatiroidismului este dificil, de lunga durata - pentru toata viata si trebuie supravegheat periodic.