Hipokaliemia (hipopotasemia)

Hipokaliemia sau hipopotasemia este un dezechilibru electrolitic, în care nivelul potasiului din sânge este mai scăzut decât normalul. Potasiul este esențial pentru ca toate celulele organismului să funcționeze normal, iar dezechilibrul său afectează în special celulele mușchilor scheletici și ale cordului. Valorile normale ale potasiului sangvin la adulți sunt cuprinse în intervalul 3,5-5 mEq/L, cu ușoare variații în funcție de laborator.

Principalii factori care intervin în cantitatea de potasiu din corp sunt:

• Concentrația de potasiu din alimentele ingerate
• Mișcarea potasiului între celule, sânge și lichidul interstițial (spațiul dintre celule)
• Eliminarea urinară a potasiului

Hipokaliemia poate apărea ca urmare a consumului de medicamente, al unor boli și foarte rar doar prin aportul alimentar insuficient. Cauzele comune ale hipokaliemiei includ:

• Diaree, vărsături, transpirații excesive
• Diuretice, laxative, antibiotice
• Deficit de magneziu
• Alcoolism

Când deficiența de potasiu este ușoară, manifestările clinice pot fi absente. În contexul hipopotasemiei medii-severe, pot apărea:

• Aritmii cardiace
• Constipație
• Oboseală
• Slăbiciune, spasme musculare
• Senzații de amorțire sau furnicături

Hipopotasemia este diagnosticată paraclinic, prin evaluarea nivelului de potasiu din sânge; diagnosticul complet include precizarea cauzei. Tratamentul este în principal țintit pe afecțiunea cauzală, iar cel simptomatic include suplimente de potasiu (sub formă de pastile sau intravenos).

În formele ușoare, se poate recomanda o dietă bogată în potasiu, care include consumul crescut de: avocado, banane, cartof copt, spanac, lapte, somon. (1)

Fiziologia potasiului

Potasiul este cationul (elementul cu încărcătură pozitivă) intracelular cel mai abundent din organismul uman. Acesta este introdus în organism prin alimentație, cu o rată zilnică variabilă, în genere situată în jurul valorilor de 40-100 mmoli/ zi. Doar 10% din potasiul uman este situat în afara celulelor, dintre care doar 1% se găsește în sânge. Din acest motiv, valorile potasiului seric nu reflectă întotdeauna cantitatea de potasiu din organism, ci trebuie interpretate în contextul clinic.

Rolurile potasiului în organism sunt foarte numeroase, cele mai importante fiind:

• Ajută la menținerea balanței hidroelectrolitice
• Fluxul Na-K prin membrana celulară schimbă potențialul electric al celulei, generând impulsuri electrice – acestea sunt răspunzătoare pentru contracția musculară și conducerea nervoasă
• Participă la sinteza proteinelor
• Participă la metabolismul carbohidraților și al glicogenului

Valoarea constantă a potasiului sangvin în intervalul de 3,5-5 mEq/ L se realizează în principal cu ajutorul a două sisteme:

• Schimbul intra-extracelular – potasiul din alimentație ajunge la ficat prin circulația portală și stimulează eliberarea de insulină. La rândul său, aceasta stimulează transportorul membranar Na-K ATP-aza, care introduce potasiul în celulă, înainte să se producă hiperpotasemia. Insulina și stimularea receptorilor adrenergici de tip beta cresc activitatea Na-K ATP-azei.
• Eliminarea renală – creșterea cantității de potasiu din afara celulelor determină creșterea secreției de aldosteron (hormon produs de glandele suprarenale), care stimulează eliminarea urinară a acestui cation. În nefron, potasiul trece de glomerul și este reabsorbit în proporție foarte mare în tubul proximal, odată cu apa și sodiul, și în ansa lui Henle, cu transportorul Na-K-Cl2. Potasiul este apoi secretat din nou în urină, în regiunea tubilor colectori, la schimb cu sodiul, punct în care intervine aldosteronul. Rinichiul este mai eficient în procesul de creștere a cantității secretate, decât în reducerea acesteia. Atunci când potasiul suferă o creștere cronică în sânge, rinichiul se adaptează și crește eliminarea; atunci când acesta se reduce drastic în sânge, rinichiul tot elimină o cantitate obligatorie de potasiu prin urină.

În mod normal, circa 10% din potasiul eliminat părăsește corpul pe cale digestivă, pe când 90% este eliminat prin urină. În condițiile insuficienței renale, este intensificată eliminarea potasiului la nivelul tractului digestiv (în special în colon). Nivelul sangvin crescut al magneziului se corelează cu valori plasmatice crescute ale potasiului.

Eliminarea renală de potasiu este stimulată de următorii factori:

• Aldosteron
• Nivel sangvin crescut al potasiului
• Concentrația crescută de sodiu sau ioni negativi (bicarbonat) în ductul colector
• Volum urinar crescut (2, 3, 4)

Cauze și factori de risc

Există numeroase cauze pentru apariția hipokaliemiei, clasificate în funcție contextul fiziopatologic implicat. Deficiențele nutriționale și transportul intracelular sunt foarte rar cauze de sine stătătoare, dar se asociază frecvent cu alte situații clinice declanșatoare.

1. Aport insuficient

• Probleme ale dinținlor, cavității orale, tractului digestiv superior care afectează cantitatea de alimente ingerate
• Tulburări alimentare – anorexia nervoasă, bulimia, pica (consumul de substanțe nealimentare), înfometare, aport caloric insuficient din alcoolism
• Sărăcie – dieta cu „pâine și ceai” a bătrânilor
• Spitalizare, cu nutrinție parenterală săracă în potasiu. Circa 20% dintre pacienții spitalizați suferă de hipopotasemie

2. Transfer intracelular

• Administrare de insulină sau de glucoză (care stimulează eliberarea de insulină, la persoanele sănătoase)
• Alcaloză (respiratorie sau metabolică)
• Hipotermie
• Stimulare beta-adrenergică prelungită (de exemplu, în tratamentul pentru BPOC)
• Catecolamine circulante crescute (în contextul stresului fiziologic, cum ar fi infarctul miocardic)
• Paralizie periodică (hipokaliemică sau tireotoxică)
• Delirium tremens
• Intoxicație cu toluen (la cei ce inhalează vapori de lipici) sau clorochină

3. Eliminare crescută

- Exces de hormoni mineralocorticoizi

• De cauză endogenă: sindrom Cushing, hiperaldosteronism primar (adenom adrenal, hiperplazie adrenală), sau secundar (ciroză, vărsături, insuficiență cardiacă congestivă), tumoră secretantă de ACTH
• De cauză exogenă: terapie prelungită cu corticoizi, acid glycyrrhizic, hipomagnezemie, acidoză tubulară de tip I sau II

- Stenoză de arteră renală, cu secreție exagerată de renină
- Afecțiuni genetice

• Hiperplazie adrenală congenitală
• Sindromul Bartter
• Sindromul Gitelman
• Sindromul Liddle
• Sindromul Gullner

- Pierderi gastrointestinale (vărsături, diaree)

• Malarie
• Leptospiroză
• Tumori: VIP-om (tumoră pancreatică secretantă a unei substanțe ce produce diaree apoasă severă), polipoză adenomatoasă

- Pierderi cutanate

• Arsuri extinse
• Eritrodermie
• Transpirații excesive
• Fibroză chistică

- Medicamente

• Diuretice: de ansă, tiazidice, inhibitori de anhidrază carbonică
• Bicarbonat de sodiu
• Metilxantine (cofeină, teofilină)
• Efedrină
• Verapamil
• Quetiapină
• Ampicilină, carbenicilină, peniciline în doze mari
• Gentamicină
• Antifungice (azole, amfotericina B, echinocandine)
• Cisplatin
• Beta-agoniști (2, 4, 5)

Semne și simptome

Scăderea ușoară a valorii potasiului, la un pacient de altfel sănătos poate rămâne fără expresie clinică. Totodată, poate fi camuflată de manifestările bolii de bază.
În unele situații, însă, manifestările hipokaliemiei pot fi evidente clinic, deși sunt relativ nespecifice. Simptomele sunt centrate pe afectarea musculară și cardiacă. Un pacient hipokaliemic poate prezenta: 

• Aritmii (bradicardie, tahicardie ventriculară, fibrilație ventriculară, extrasistole ventriculare), mai frecvent la pacienții cardiaci
• Constipație
• Astenie
• Slăbiciune musculară, spasme, crampe
• Rabdomioliză – distrugerea fibrelor nervoase, cu durere și slăbiciune a mușchilor
• Dispnee (respirație dificilă - din cauza afectării musculaturii respiratorii)
• Paralizie – poate duce și la insuficiență respiratorie acută (2, 4, 6)

Diagnostic

Clinic

Semnele și simptomele unei hipokaliemii sunt nespecifice și la persoanele de altfel sănătoase, se instalează sub valoarea de 3 mEq/ L. În principal, este vorba despre afectarea mușchilor scheletici, unde mai frecvent apar oboseala precoce, slăbiciunea și spasmele musculare.

Pacienții cu istoric cardiac (boală coronariană, infarct miocardic, hipertrofie ventriculară stângă, insuficiență cardiacă congestivă) au un risc crescut pentru a dezvolta aritmii sau bradicardie și colaps, chiar în contextul unei valori a potasemiei la limita inferioară (~3-3,5 mEq/ L). Manifestările severe mai pot include progresia miopatiei înspre rabdomioliză și paralizia mușchilor respiratori, cauzatoare de detresă respiratorie acută. Aceste simptome apar mai comun când kaliemia este în jurul valorii de 2-2,5 mEq/ L.

Constipația apare datorită scăderea motilității la nivelul musculaturii gastrice sau a ileusului. Reflexele tendinoase sunt diminuate sau chiar absente și poate fi prezentă paralizia flască.

Examenul clinic poate uneori sugera cauza hipokaliemiei:
- Hipertensiune arterială:

• Exces mineralocorticoid
• Hiperaldosteronism primar
• Hipertensiune renovasculară, tumoră secretantă de renină
• Sindrom Liddle
• Hiperplazie adrenală congenitală
• Consum de lemn dulce

- Hipotensiune arterială:

• Abuz de laxative
• Consum cronic de diuretice
• Bulimie
• Sindrom Bartter, sindrom Gitelman

- Eroziuni dentare: bulimie (sugerată și de istoricul personal – părerea proastă despre sine, obsesia cu propriul corp, angajarea în activități de tipul modeling, wrestling, etc.)
- Episoade recurente de paralizie (fie de cauză tireotoxică sau congenitală)
- Vărsături, poliurie, respirație Kussmaul, halenă specifică – cetoacidoză diabetică (2, 4)

Paraclinic

Kaliemia și alte explorări inițiale
Valoarea potasiului în sânge (kaliemia) este investigația diagnostică pentru hipokaliemie. Valorile de referință sunt (cu ușoare variații în funcție de laborator):

• Normal: 3,5-5 mEq/ L
• Hipokaliemie ușoară: 3,1-3,5 mEq/ L
• Hipokaliemie medie: 2,5-3 mEq/ L
• Hipokaliemie severă:

 

Valoarea potasiului urinar (kaliurie) este principala investigație pentru decelarea etiologiei acestui dezechilibru. Aceasta poate fi realizată pe loc, dintr-o singură probă de urină. În acest caz, este mai folositoare evaluarea raportului potasiu: creatinină, situat în mod normal în jurul valorii de 1,5.
Potasemia se poate evalua și în urina recoltată timp de 24 de ore, caz în care valorile normale sunt 25-125 mEq/ L / zi (adulți) și 10-60 mEq/ L/ zi (copii).

Hipopotasiuria sugerează:

• Aport insuficient - dietă restrictivă, înfometare, nutriție parenterală
• Transfer intracelular – administrare de insulină, glucoză, bicarbonat, paralizie periodică
• Pierderi gastrointestinale - diaree sau abuz de laxative, vărsături

Potasiuria normală sau crescută sugerează de obicei o etiologie renală, ce va fi ulterior diferențiată prin alte investigații.

Valoarea potasiului în urină și implicarea funcției renale în hipopotasemie trebuie analizate și în funcție de osmolalitatea urinară. De exemplu, în prezența unei osmolalități foarte crescute, poate apărea o concentrație aparent crescută de potasiu; odată cu corecția excreției de apă, însă, valoarea potasiului urinar poate fi normală sau chiar scăzută, infirmând implicarea renală. Pentru a combate această posibilitate, se poate calcula gradientul de potasiu transtubular (TTKG), care estimează concentrația potasiului în tubul colector, înainte de concentrarea urinei. Formula de calcul este:

• TTKG = (potasiul urinar: potasiul sangvin) / (osmolalitatea urinară: osmolalitatea plasmatică)

Această formulă se poate aplica atunci când osmolalitatea urinară este mai mare decât cea sangvină și excreția renală de sodiu este suficientă (> 20 mEq/l).

Se mai evaluează:

• Valoarea sangvină și urinară a sodiului, creatininei, bicarbonatului, uree (BUN)
• Glicemia
• pH-ul sangvin
• Gaura anionică

Electrocardigrafia

Atunci când se suspectează hipokaliemia, se recomandă efectuarea unei electrocardiografii pentru a decela eventualele repecursiuni asupra cordului. Este imperativă urmărirea EKG în cazul hipopotasemiei severe. Această investigație este utilă în mod deosebit în cazul pacienților tratați cu medicamente digitalice. Totuși, o electrocardiogramă normală nu exclude hipopotasemia și riscul de apariția a unei aritmii, la pacienții cu risc. În plus, monitorizarea periodică EKG este utilă și în cursul tratamentului, pentru a decela semnele unei hiperpotasemii.

Modificările EKG în hipopotasemie includ:

• Scăderea amplitutinii undei P
• Prelungirea intervalului QT
• Depresia segmentului ST sau aplatizarea undei T
• Apariția undei U
• Tahicardie
• Aritmii ventriculare (extrasistole, torsada vârfurilor, fibrilație)
• Aritmii atriale (extrasistole, fibrilație)

Alte explorări de laborator
În funcție de istoricul personal și patologic și de descoperirile clinice, se pot recomanda următoarele evaluări, cu rol în descoperirea etiologiei:

• Gaze sangvine
• Concentrația plasmatică de aldosteron
• Activitatea plasmatică a reninei
• Nivelul urinar de aldosteron, cortizol
• Test de supresie cu dexametazonă
• Nivelul sangvin de magneziu
• Nivelul hormonilor steroidieni
• Concentrația serică de digoxin și alte substanțe ce pot fi măsurate (în sânge sau urină)
• TSH
• Testul transpirației

Explorări imagistice
În funcție de contextul clinic, pot fi indicate și investigații imagistice, pentru a decela afecțiunea cauzală. Se poate astfel confirma un diagnotic de:

• Stenoza de arteră renală – ecografie, arteriografie
• O tumoră (de glandă pituitară, glande suprarenale, pancreas, etc.) – ecografie, radiografie, CT, în funcție de regiune
• Paralizia periodică tireotoxică – ecografie tiroidiană (4, 5, 7)

Tratament

Tratamentul hipokaliemiei se realizează prin înlocuirea potasiului deficitar și minimalizarea pierderilor, ținând cont de severitatea hipokaliemiei și de starea de sănătate a pacientului. Concomitent, se încearcă descoperirea și tratamentul cauzei care a condus la acest dezechilibru.

Tratamentul ambulatoriu

În cazul pacienților cu hipopotasemie ușoară sau a celor cu hipopotasemie medie, dar fără factori de risc cardiac, se apelează la tratamentul în ambulatoriu, fără a fi necesară internarea pacientului. În cazurile ușoare, se poate recomanda suplimentarea aportului de potasiu pe cale naturală, prin consumul de alimente bogate în acest element:

• Banane
• Avocado
• Mango
• Piersici
• Roșii
• Cartofi
• Spanac

Odată cu înlocuirea potasiului pierdut, se intervine pe mecanismul patogenic și se încearcă reducerea pierderilor de potasiu. În funcție de situație, se poate opta pentru:

• Eliminarea diureticelor sau a laxativelor (atunci când este posibil); înlocuirea diureticului cu unul economisitor de potasiu (când funcția renală este bună)
• Controlul hiperglicemiei
• Antiemetice, pentru controlul vărsăturilor
• Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei - pe lângă efectul antihipertensiv, au capacitatea de a reduce excreția renală de potasiu. Aceste medicamente sunt indicate mai frecvent la pacienții tratați cu diuretice non-economisitoare de potasiu.

Aceste abordări pot fi uneori suficiente pentru ameliorarea hipopotasemiei.

În unele situații clinice, însă, se poate impune suplimentarea potasiului pe cale medicamentoasă. Acesta se administrează sub formă de clorură de potasiu (KCl), iar doza este de 40-120 mmoli/ zi, în funcție de severitatea hipopotasemiei. În general, pentru fiecare mEq/ L sub valoarea normală, se administrează 200-300 mEq de potasiu. Cele mai utilizate forme de condiționare sunt soluția apoasă și comprimatul efervescent. Ca și alternative, se pot administra fosfat de potasiu sau bicarbonat de potasiu, pentru pacienții care suferă de hipopotasemie și un alt dezechilibru precum hipofosfatemie, respectiv acidoză metabolică. Toleranța digestivă la suplimentele de potasiu este destul de redusă, putând apărea efecte adverse precum greață, vărsături, durere abdominală, eroziuni ale mucoasei.

Tratamentul în spital

În cazurile de hipopotasemie severă sau în prezența factorilor de risc cardiovascular, se impune internarea în spital. Tratamentul de înlocuire a pierderilor de potasiu se realizează cel mai frecvent tot pe cale orală.
În cazurile grave, tratamentul hipopotasemiei se poate realiza și pe cale intravenoasă. Soluțiile pentru administrare intravenoasă se perfuzează lent, cu circa 10mEq/ oră și sunt iritante pentru vene; sub supraveghere cardiacă și în situații de urgență, se pot perfuza și 40 mEq/ oră. Se evită administrarea serului cu glucoză (pentru a preveni introducerea potasiului în celulă). Corecția potasiului se realizează în paralel cu cea a magneziului, când există o deficiență în acest sens. Se aplică aceleași metode pentru a minimaliza pierderile.  

Tratamentul specific al bolii de bază este esențial pentru a preveni alte episoade de hipopotasemie. (4, 5)

Recomandări

Există persoane cu un risc crescut de a dezvolta hipopotasemie, iar în populația generală este mai frecvent vorba despre persoanele tratate cu diuretice (pacienți cardiaci) sau laxative, bătrâni care nu se alimentează corespunzător, consumatorii cronici de alcool. Aceștia pot beneficia de pe urma unui regim sărac în sodiu și bogat în potasiu, minimalizând pierderile și crescând aportul de potasiu. Persoanele cu risc care practică exerciții fizice intensive au nevoie de un aport hidric adecvat și trebuie să recunoască semnele hipopotasemiei și să se prezinte la medic când acestea apar, pentru a evita rabdomioliza. (4)