Hipoglicemia

Hipoglicemia este un sindrom caracterizat de reducerea concentratiei de glucoza din plasma la un nivel care induce simptome.

Hipoglicemia apare prin anomalii in mecanismul implicat in homeostazia glucozei. Pentru a pune diagnosticul de hipoglicemia este necesara prezenta triadei Wipple, care include: documentarea nivelului scazut de glucoza din singe, prezenta simptomelor si reversibilitatea simptomelor cind este instaurata terapia.

Simptomele in hipoglicemie sunt legate de creier si sistemul nervos simpatic.

Hipoglicemia este considerata atunci cind glucoza serica este sub 50 mg/dl. Hipoglicemia  este totusi mai specific definita ca o scadere in nivelul de glucoza seric sau al utilizarii tisulare cu simptome si semne demonstrabile. Aceste semne si simptome includ alterarea statusului mental si stimularea sistemului nervos simpatic. Nivelul de glucoza la care un individ devine simptomatic este foarte variabil. Hipoglicemia se poate datora problemelor alimentare, cauzelor idiopatice, postului, insulinomului, problemelor endocrine, cauzelor extrapancreatice, bolilor hepatice.

Intirzierea tratamentului in hipoglicemie poate determina sechele profunde, incluzind decesul. Sechelele acute includ coma, disritmiile cardiace si decesul. Riscul de deficite neurologice permanente creste cu hipoglicemia prelungita, aceste deficite includ hemopareza, afectarea memoriei, afectarea limbajului vorbit, alterarea capacitatii intelectuale si ataxia.

Prognosticul depinde de cauza hipoglicemiei. Daca cauza hipoglicemiei de infometare este curabila, prognosticul este excelent. Daca problema nu este curabila, precum o tumora maligna inoperabila, prognosticul pe termen lung este nefavorabil. Aceste tumori progreseaza rapid. Daca pacientul are hipoglicemie reactiva, simptomele se amelioreaza spontan in timp, iar prognosticul pe termen lung este bun.

 

Patogenia hipoglicemiei

Nivelurile scazute de glucoza conduc la diminuarea disponibilitatii glucozei cerebral-neuroglicopenie, care se manifesta prin confuzie, dificultate de concentrare, iritabilitate, halucinatii, deficite focale-hemiplegia si coma cu deces. Stimularea sistemului nervos simpatico-adrenal conduce la transpiratii, palpitatii, tremor, anxietate si foame.
Simptomele adrenergice preced adesea simptomele neuroglicopenice si reprezinta un sistem de alarma pentru pacient. Studiile arata ca stimulul primitiv pentru eliberarea de catecolamine este nivelul absolut de glucoza. Rata la care glucoza scade este mai putin importanta. Nivelurile de glucoza serice anterioare pot influenta raspunsul individual la un nivel particular de glucoza. Un pacient cu hipoglicemie cronica poate astfel sa nu prezinte niciun simptom.

Cauze si factori de risc pentru hipoglicemie

Hipoglicemia de infometare

Cauzele de hipoglicemie de infometare diagnosticate in copilarie includ deficitele mostenite ale enzimelor hepatice care blocheaza eliberarea glucozei din ficat:

• deficitul de glucoza - 6-fosfataza
• deficitul de fructoza - 1,6-difosfataza
• deficitul de fosforilaze
• deficit de piruvat carboxilaza
• deficit de fosfoenolpiruvat carboxilaza
• deficit de glicogen sintetaza.

Nesidioblastoza este caracterizata prin inmultirea excesiva a celulelor secretoare de insulina din ductele pancreatice si microadenoame pancreatice din aceste celule. Este o cauza rara de hipoglicemie de infometare la copii si extrem de rara la adulti.
Medicamentele, haloperidolul, alcoolul, pentamidina, quinina, salicilatii si sulfoniureicele sunt de asemenea cauze de hipoglicemie prin infometare.

Insulina endogena
Tumorile producatoare de insulina ale pancreasului-insulinomul sunt neobisnuite si de obicei curabile. Pot apare ca o anomalie izolata sau ca parte din neoplazia endocrina multipla tip I. Carcinoamele numara doar 10% din tunorile secretoare de insulina. Aproximativ 60% dintre insulinoame apar la femei.

Hipoglicemia reactiva

Poate fi:

• idiopatica
• alimentara
• prin deficite enzimatice congenitale.

Hipoglicemia alimentara apare la pacientii care au suferit interventii chirurgicale intestinale: gastrectomie, gastrojejunostomie, vagotomie, piloroplastie. Acestea permit intrarea rapida a glucozei in intestine si absorbtia sa prematura provocind un raspuns insulinic excesiv alimentar. Poate aparea la 1-3 ore dupa masa.

Deficitele enzimatice congenitale cuprind intoleranta ereditara la fructoza, galactozemia, sensibilitatea la leucina.
In intoleranta ereditara la fructoza si galactozemie, o deficienta ereditara a unei enzime hepatice determina inhibitia acuta a eliberarii de glucoza hepatica cind fructoza si galactoza sunt ingerate. Leucina provoaca un raspuns insulinic exagerat la o masa si hipoglicemie reactiva la pacientii cu sensibilitate la leucina in copilarie.

Alte cauze de hipoglicemie:

• hipoglicemia autoimuna prin anomalii ale insulinei si autoanticorpi
• abuz de sulfonilureice
• hipoadrenalism, hipopituitarism, deficit de glucagon si epinefrina
• afectiuni critice: cardiace, hepatice, renale, sepsis.

Semne si simptome

Hipoglicemia reactiva este descrisa mai ales la femei intre 25-35 de ani. Virsta medie a unui pacient diagnosticat cu insulinom estede  40 de ani. Simptomele de hipoglicemie pot fi impartite in neurogenice (adrenergice) sau neuroglicopenice. Simptomele prin activarea tractului simpatico-adrenal includ transpiratiile, tremor, tahicardie, anxietate si senzatie de foame. Simptomele neuroglicopenice includ slabiciune, oboseala, ameteli, comportament inadecvat, dificultate in concentrare, confuzie, vedere incetosata si coma cu deces.

Instalarea acestor semne si simptome trebuie corelata cu ingestia unei mese. Hipoglicemia de infometare apare in dimineata de dupa cina sau in timpul zilei, dupa-amiaza daca mesele sunt uitate. Hiperglicemia postprandiala apare la 2-4 ore dupa alimentatie, mai ales daca mesele contin niveluri ridicate de carbohidrati simpli. Simptomele postprandiale se datoreaza unor cauze reactive. La 4-6 ore dupa ingestie glucoza din plasma este de 80-90 mg/dl.
Hipoglicemia reactiva a fost considerata a fi mai frecventa la persoanele care sunt insulin-rezistente si poate fi un precursor pentru diabetul de tip 2. De aceea pacientii cu istoric familial de diabet de tip 2 sau rezistenta la insulina (hipertensiune, hiperlipidemie, obezitate) pot fi la risc de a dezvolta hipoglicemie.

Evolutia conditiei

Nivelul de glucoza la care un individ devine simptomatic este foarte variabil.
Intirzierea tratamentului poate determina sechele profunde, incluzind decesul. Sechelele acute includ coma, disritmiile cardiace si decesul. Riscul de deficite neurologice permanente creste cu hipoglicemia prelungita, aceste deficite includ hemopareza, afectarea memoriei, afectarea limbajului vorbit, alterarea capacitatii intelectuale si ataxia.
Daca cauza hipoglicemiei de infometare este curabila, evolutia este excelenta. Daca problema nu este curabila, precum o tumora maligna inoperabila, evolutia pe termen lung este nefavorabila. Aceste tumori progreseaza rapid. Daca pacientul are hipoglicemie reactiva, simptomele se amelioreaza spontan in timp, iar evolutia pe termen lung este buna.

Diagnostic

Studii de laborator

Hipoglicemia este definita in functie de urmatoarele valori de glucoza serica:

< 50 mg/dl la barbati

< 45 mg/dl la femei
< 40 mg/dl la copii.

• in cazul unui diabetic se evalueaza peptidul C care este ridicat in insulinom
• se masoara insulina, testele hepatice, nivelul de cortizol si hormoni tiroidieni
• se va cauta o sursa de infectie, se efectueaza urinanaliza, cultura singelui
• testul a jeun peste noapte pentru glucoza - < 60 mg/dl
• testul glicemiei a jeun dupa 72 de ore de post < 45 mg/dl la femei si < 55 mg/dl la barbati
• testul de toleranta orala la glucoza < 50 mg/dl.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: abuz alcoolic, anorexie nervoasa, artrita reumatoida, infectie HIV, hipopituitarism, hipotiroidism, neoplasme cerebrale, pulmonare, toxicitate la salicilati, izoniazida, litiu, betablocanti, glicozide.

Tratament

Tratamentul hipoglicemiei consta in corectarea deficitului de glucoza si tratarea cauzei de fond. Se administreaza glucoza intravenos. Pentru a suprima secretia endogena de insulina se administreaza octreotid intravenos. Hipoglicemia determinata de o tumora necesita rezectia acesteia. Rata de succes este buna pentru adenoame cu celule insulare benigne si negativ pentru cele maligne - 50%. Daca pacientul are hipoglicemie de infometare iar cauza este tratabila este necesar un tratament pe termen lung. Daca cauza nu poate fi tratata (insulinom pancreatic inoperabil) se folosesc diazoxide pentru a ridica glucoza serica si chimioterapie cu streptozotocina.

Hipoglicemia de infometare netratata poate conduce la neuroglicopenie severa si deces. Pacientii diabetici cu episoade de hipoglicemie necesita educatie privind nutritia, verificarea nivelelor de glucoza acasa si cunoasterea semnelor si simptomelor precoce ale hipoglicemiei.

Dieta

Terapia alimentara poate fi eficienta pentru ameliorarea simptomelor la pacientii cu hipoglicemie de infometare. Se recomanda mesele mici, frecvente, mai ales noaptea, care sa contina carbohidrati complecsi. Pentru pacientii cu hipoglicemie reactiva se indica restrictie pentru carbohidrati. Pacientii trebuie sa evite zaharul, sa creasca frecventa meselor si sa reduca cantitatea de alimente. Acestia necesita 6 aperitive pe zi si 2-3 mese.