Hipoglicemia la nou-născut

Glucoza este principala sursă de energie pentru făt și nou-născut. Funcționarea creierului acestuia depinde aproape în totalitate de glucoză și până la 90% din cantitatea totală de glucoză este folosită de creier.

Hipoglicemia neonatală este definită de un nivel plasmatic al glucozei sub 30mg/dL (1, 65 mmol/L) în primele 24 de ore de viață și sub 45 mg/dL (2, 5 mmol/L) după acest interval de timp.

Incidența hipoglicemiei neonatale este între 1, 3 și 3 nou-născuți la 1000 de nașteri.

Hipoglicemia neonatală este cea mai frecventă afecțiune metabolică a nou-născuților. Mecanismele de reglare ale concentrației de glucoză sunt încetinite la naștere. Acesta este motivul pentru susceptibilitatea nou-năcutului la hipoglicemie atunci când crește necesarul de glucoză sau când rezervele endogene sau exogene de glucoză sunt limitate. (1), (2)

Cauze și factori de risc

Înainte de naștere, copilul primește glucoză de la mamă prin intermediul placentei. După naștere, nou-născutul primește glucoză prin laptele matern sau prin intermediul formulei de lapte utilizate ori o produce hepatic.

Etiologia hipoglicemiei neonatale include:

Posibile cauze ale hipoglicemiei neonatale sunt :

Lipsa substratului necesar, care apare în următoarele situaţii:

• retard de creștere intrauterină;
• intoleranța la fructoză;
• glicogenoza hepatică;
• prematuritate;
• post prelungit fără administrarea de glucoză intravenos.

Hiperinsulinemia, care apare în următoarele situaţii:

• la nou-năcuții mamelor diabetice;
• eritroblastoză fetală;
• sindrom Beckwith-Wiedemann (copii macrosomi, defecte ale peretelui abdominal, macroglosie, visceromegalie și hipoglicemie);
• hiperplazie de celule insulare pancreatice;
• cateter arterial ombilical înalt;
• exsangvinotransfuzie;
• administrarea de agenți tocolitici beta-mimetici mamei;
• oprirea bruscă a perfuziei cu glucoză.

Alte afecțiuni endocrine care pot determina hipoglicemie neonatală sunt:

• pan-hipopituitarismul;
• insuficiența suprarenală;
• hipotiroidismul.

Utilizarea crescută a glucozei în condiţii de:

• frig;
• sepsis;
• efort respirator crescut;
• asfixie perinatală.

Alte cauze de hipoglicemie neontală sunt:

• policitemia;
• malformațiile cardiace congenitale;
• anomalii ale sistemului nervos central.

Factorii care predispun la hipoglicemie tranzitorie sunt de obicei legați de condiții sau evenimente din timpul nașterii, de exemplu, sunt la risc copiii mamelor care au primit dextroză intravenos și ai celor care au primit agenți hipoglicemianți pe parcursul sarcinii. Copiii mamelor diabetice secretă de obicei mai multă insulină pentru a se acomoda la niveluri crescute ale glicemiei în viața prenatală.

Nou-născuții prematuri și cei mici pentru vârsta gestațională au rezerve mai mici de glicogen și grăsimi față de nou-născuții la termen. Asfixia la naștere și stresul perinatal cresc riscul hiperinsulinismului în perioada perinatală din cauza utilizării metabolismului anaerob pentru a menține concentrația sangvină de glucoză.

Afecțiunile congenitale ca sindromul Beckwith-Wiedemann, sindromul Turner sau sindromul Costello au fost corelate cu hiperinsulininemia și respectiv cu hipoglicemia. Acești pacienți pot avea hipoglicemie de lungă durată (de la câteva zile la câteva săptămâni). (2), (3), (4), (5)

Anatomie și fiziologie

Concentrații sangvine scăzute ale glucozei (chiar până la 30mg/dL) sunt frecvente la nou-născuții sănătoși în primele 2 ore de viață. Această perioadă este considerată ca fiind o etapă normală în adaptarea la viața postnatală. Majoritatea nou-născuților compensează această hipoglicemie „fiziologică” prin utilizarea corpilor cetonici sintetizați din grăsime.

Hipoglicemia neonatală cu semnificație clinică reflectă un dezechilibru între aportul de glucoză și utilizarea acesteia. (6)

Semne și simptome

Semnele și simptomele hipoglicemiei neonatale, atunci când sunt prezente, sunt nespecifice. Acestea pot fi împărțite în neurogene (rezultate din percepția modificărilor fiziologice determinate de descărcările sistemului nervos simpatic determinate de hipoglicemie) și neuroglicopenice (rezultate din afectarea cerebrală cauzată de lipsa glucozei).

În cazul nou-născuților, semnele neurogene includ:

• tremor;
• tahicardie;
• paloare;
• hipotermie.

Semnele neuroglicopenice sunt:

• letargie;
• iritabilitate;
• dificultăți de hrănire;
• cianoza;
• tahipnee;
• episoade de apnee;
• țipăt slab sau țipăt ascuțit;
• slăbiciune musculară;
• plafonarea privirii;
• buze crăpate;
• crize convulsive.

Aceste semne și simptome se suprapun cu simptomele de sepsis sau alte afecțiuni. De aceea, se recomandă screening-ul bebelușilor la risc pentru hipoglicemie.

Diagnostic

Diagnosticul clinic

În primele 2 zile de viață, nou-născuții cu hipoglicemie pot fi asimptomatici sau pot avea simptome de severitate mai mică sau mai mare, până la afectarea sistemului nervos central sau la nivel cardio-pulmonar.

Vor fi evaluați nou-născuții la risc:

• cu greutate mai mare de 4 kg sau mai mică de 2 kg;
• mari pentru vârsta gestațională (situați deasupra percentilei 90) sau nou-născuții mici pentru vârsta gestațională (situați sub percentila 10) și nou-născuții cu restricție de creștere intrauterină;
• nou-născuții mamelor dependente de insulină/cu diabet gestațional;
• vârsta gestațională sub 37 săptămâni;
• se suspectează sepsis, mame la care se suspectează corioamniotita;
• simptome sugestive de hipoglicemie: tremor, tahipnee, hipotonie, dificultăți de hrănire, apnee, instabilitatea temperaturii, convulsii, letargie;
• hipoxie perinatală, hepatomegalie, defecte de linie mediană, microcefalie, gigantism, macroglosie, hemihipetrofie;
• cei ale căror mame au primit tratament cu terbutalina, beta-blocanți, antidiabetice orale. (1)

Diagnosticul paraclinic

Diagnosticul paraclinic al hipoglicemiei se bazează pe dozarea glicemiei prin:

• teste rapide, care au un grad destul de mare de variabilitate (în special la valori mici ale glicemiei) fără a oferi un rezultat suficient de exact;
• dozarea glucozei plasmatice în cadrul unul laborator.

Nu este pozibilă definirea unei valori exacte a glicemiei care să fie adaptată tuturor scenariilor posibile. Hipoglicemia clinică este definită ca fiind acea concentrație a glucozei suficient de scăzută pentru a determina simptome și/sau semne de afectare neurologică centrală.

Pentru nou-născuții la risc, la care nu se suspectează o afecțiune hipoglicemiantă congenitală, scopul tratamentului este de a menține concentrația de glucoză >50mg/dL în primele 48 de ore de viață, iar pentru nou-născuții la care se suspectează o afecțiune hipoglicemiantă congenitală scopul tratamentului este de a menține concentrația plasmatică a glucozei >70mg/dL. (7)

Diagnosticul diferential poate fi făcut cu:

• hiperinsulinism;
• boala cu stocare de glicogen tip 1;
• șoc septic;
• sindrom de hipervâscozitate (20% dintre nou-născuții cu hematocrit de 65% prezintă hipoglicemie);
• hipoglicemia indusă medicamentos - de insulină, antidiabetice orale sau toxine – rară la sugari și practic inexistentă la nou-născuți;
• consumul matern de alcool, propanolol sau salicilați poate inhiba gluconeogeneza la mamă și făt, determinând hipoglicemie neonatală;
• defecte ale transportorilor de glucoză (de exemplu GLUT-1);
• hipopituitarism;
• deficitul de cortisol;
• deficit izolat de hormon de creștere. (8)

Tratament

Pentru managementul hipoglicemiei neonatale există mai multe opțiuni de tratament. Alegerea corectă a resurselor poate fi dificilă în contextul în care diagnosticul cauzei subiacente hipoglicemiei poate dura săptămâni. Pe parcursul perioadei de diagnosticare este important ca perioadele de hipoglicemie să fie reduse la minim pentru a preveni potențialele efecte adverse neurologice.

Hiperinsulinismul este principala cauză de hipoglicemie tranzitorie, persistentă sau permanentă, motiv pentru care administrarea Dextrozei cu scopul normalizării glicemiei este cea mai indicată abordare inițială. 

Glucagonul, secretat endogen de celulele pancreatice α în condiții de hipoglicemie poate fi administrat exogen, injectabil. Administrarea de Glucagon s-a dovedit eficientă în unitățile de terapie intensivă neonatală, în special la nou-născuții la termen și prematuri care nu prezintă hipeinsulinism. Cu toate acestea, administrarea de Glucagon exogen este marcată de efecte adverse, ca hiponatremia severă.

Administrarea glucocorticoizilor în tratamentul acut al hipoglicemiei este controversată, iar datele care să susțină adminstrarea lor se rezumă la prezentări de caz izolate.

Diazoxidul este un derivat de benzothiazină care funcționează ca deschizător al unor canale pentru potasiu prezente la nivelul celulelor β pancreatice, inhibând secreția de insulină. Cel mai frecvent efect advers al administrării de Diazoxid este hipertrichoza (creșterea anormală de păr pe față).

Octeotridul este utilizat la pacienții care nu răspund la administrarea de Diazoxid. Un alt medicament care poate fi utilizat în cazul eșecului tratamentului cu Diazoxid este Nifedipina, dar există puține prezentări de caz publicate în acest sens.

În cazul in care terapia medicamentoasă eșuează poate fi abordat tratamentul chirurgical constând în pancreatectomie totală sau subtotală. (1), (5)

Cum va evolua boala

Conform ghidurilor actuale, până la 30% dintre nou-născuți sunt considerați ca fiind la risc pentru a dezvolta hipoglicemie neonatală, 15% sunt diagnosticați cu hipoglicemie neonatală și aproximativ 10% necesită monitorizare și tratament într-o unitate de terapie intensivă neonatală.

Posibile sechele ale hipoglicemiei sunt:

• afectare neurologică până la retard;
• convulsii recurente;
• întârzieri în dezvoltare;
• tulburări de personalitate;
• afecțiuni cardio-vasculare;
• hiperinsulinismul congenital – nu există remisie completă, dar severitatea acestuia se poate diminua în timp.

În cazul pacienților care suferă de hiperinsulinism congenital, managementul pe termen lung poate include dietă, evitarea perioadelor de post prelungit, încurajarea activității fizice și monitorizare pe termen lung.

Un studiu publicat în The New England Journal of Medicine (McKinlay. et al) în octombrie 2015 a investigat relația dintre durata, frecvența si severitatea hipoglicemiei în perioada neonatală și dezvoltarea neuropsihică a acestor copii în jurul vârstei de doi ani. Acest studiu a concluzionat că expunerea la concentrații scăzute ale glicemiei în perioada neonatală nu a fost asociată cu afectarea dezvoltării la vârsta de 2 ani. În schimb, s-a observat că expunerea la niveluri crescute ale glicemiei după tratamentul hipoglicemiei poate fi asociată cu afectare neurosenzorială. (1), (10)

Important de reținut

• Semnele și simptomele hipoglicemiei neonatale sunt nespecifice.
• Hipoglicemia neonatală este cea mai frecventă afecțiune metabolică a nou-născuților.
• Concentrații sangvine scăzute ale glucozei sunt frecvente la nou-născuții sănătoși în primele 2 ore de viață.
• Diagnosticul paraclinic al hipoglicemiei se bazează pe dozarea glicemiei.
• Sechelele neurologice includ retard mintal, convulsii, întârzieri în dezvoltare și tulburări de personalitate.
• Alegerea corectă a tratamentului poate fi dificilă.