Hipertricoza

Hipertricoza reprezinta cresterea parului anormal pentru virsta, sexul sau rasa individului sau pentru o anumita zona a corpului. Formele recunoscute de hipertricoza cuprind: hipertricoza lanuginosa congenitala sau dobindita, hipertricoza iatrogena si hipertricoza regionala sau locala.

Cele doua tipuri diferite de hipertricoza sunt forma generalizata care apare pe intreg corpul si forma localizata, care este limitata la o anumita zona. Hipertricoza generalizata (denumita si sindromul Ambras sau sindromul omului-lup) este o crestere anormala a parului pe corp. Cresterea in exces a firelor de par apare pe tot corpul cu exceptia zonelor dependente hormonal: pubis, axile si fata. (2) (6)

Tratamentul hipertricozei se bazeaza pe inlaturarea parului. Sunt disponibile citeva metode care trebuie repetate regulat pe masura ce parul continua sa creasca. Acestea pot determina si efecte adverse precum dermatitele sau hipersensibilitatea.

Mai recent s-a propus terapia laser pentru inlaturarea parului. Aceasta pare a avea mai putine efecte adverse si produce un rezultat cosmetic mai bun si mai de durata. (4)

Hipertricoza congenitala localizata sau generalizata este rara si de origine necunoscuta. Desi benigne, aceste conditii pot determina desfigurare cosmetica si trauma psihosociala pentru pacienti si familie. Pacientii trebuie sfatuiti asupra metodelor terapeutice disponibile pentru inlaturarea temporara si permanenta a parului. (8)

Fiziopatologie

Hipertricoza hormon-mediata - mecanism fiziopatologic

Androgenii sunt capabili de a stimula cresterea parului sexual. La femei, sursele de androgeni sunt variate. Testosteronul provine mai ales din conversia periferica a altor precursori steroizi (androstendionul) si intr-o cantitate mai mica prin secretia adrenala si ovariana. Dihidrotestosteronul provine doar din conversia periferica a androstendionului.

3 alfa-diol glucuronidul poate fi considerat cel mai specific marker biochimic al activitatii androgenice la nivelul receptorilor cutanati la femeie. Detectarea unor nivele serice ridicate ale acestui marker la femei este echivalentul unui diagnostic de hipertricoza sau hirsutism hormon-mediat. Pe de alta parte, deoarece acest marker este expresia hipermetabolismului androgenic in piele, valorile sale ridicate nu pun un diagnostic etiologic, fiind echivalente doar descoperirii clinice a prezentei unui numar crescut de fire de par mediate hormonal. (5) (3)

Determinarea androgenilor in singe are o mica relevanta pentru diagnosticul diferential al ovarelor polichistice sau a hirsutismului idiopatic. Cu exceptia cancerului, hiperplazia adrenala congenitala si ovarele polichistice determinarea originii hiperandrogenismului in hipertricoza este dificil. (2)

Hipertricoza congenitala - mecanism fiziopatologic

Hipertricoza lanuginosa poate fi cauzata de o mutatie a cromozomului 8q, totusi poate fi si rezultatul unei mutatii genetice spontane mai mult decit a ereditatii. Aceasta forma este o conditie cutanata dominant autosomala (nu este localizata pe cromozomii sexuali), care afecteaza pielea.
Hipertricoza lanuginoasa generalizata are un model dominant de ereditate si a fost legata de cromozomul x24-q27. O femeie afectata (care poarta gena hipertricozei) are risc de 50% de a transmite gena urmasilor. Un barbat afectat va transmite aceasta forma de hipertricoza fiicelor sale, dar niciodata fiilor.
Hipertricoza generalizata congenitala terminala este cauzata de modificari genetice ale cromozomului 17. Gena MAP2K6 poate fi un factor contribuitor. Conditia se poate datora si modificarilor genelor de transcriptie din cromozom. (6)

Hipertricoza asociata cancerului - mecanism fiziopatologic

Hipertricoza lanuginosa dobindita este adesea asociata cancerului. Aceasta conditie este legata si de tulburarile metabolice, cum este anorexia, dezechilibrele hormonale cum este hipertiroidismul. Mecanismul care sta la baza hipertricozei induse de cancer este necunoscut.

Medicamentele care determina hipertricoza cuprind

• minoxidilul determina hipertricoza localizata reversibila
• steroizii anabolici, fenitioina, ciclosporina
• aplicarea de iod, psoraleni, steroizi.

Alte conditii asociate hipertricozei

• conditii metabolice cum este porfiria cutanea tarda
• hipotiroidismul sau alte conditii endocrine
• bolile sistemice cum este infectia hiv avansata
• unele conditii ale sistemului nervos central
• dermatomiozita
• anorexia nervoasa, abraziunile minore
• lichen simplex de lunga durata, infectiile si vaccinarile. (4)

Tipuri de neoplazii asociate cu hipertricoza lanuginoasa dobindita

• cancerul vezical, de sin, colon, colecistului
• adenocarcinomul hepatic, pulmonar, limfom/leucemie
• ovarian, pancreas, rect, uter, carcinomul renal. (6)

Semne si simptome

Dezvoltarea foliculilor de par este influentata de factori genetici-rasiali. Incidenta hipertricozei este nesemnificativa la rasa galbena si cea neagra, putin intilnita in Europa de Nord si foarta comuna la persoanele cu descendenta din zona mediteraniana. (1) (2)

Evaluarea pacientilor cu hipertricoza se face pe baza scorului Ferriman-Gallwey. Acest scor da cite o nota de la 0 (fara par) pina la 4 (prezenta virila a parului), pentru fiecare din cele 9 zone ale pielii. Scorul are rolul de a diferentia semnele de activitate androgenica la pacientii feminini.

In efectuarea examinarii fizice se vor cauta si urmatoarele:

• semne de Cushing: prezenta striae rubrae, facie in luna plina, tesut adipos cu dispozitie in cocoasa de taur
• semne de acromegalie: facies si alte semne prezente la pacientii acromegalici
• obezitate: posibila prezenta a ovarelor polichistice
• acantozis nigricans: hiperkeratoza papilomatoasa cu depunere de melanina, localizata in regiunea posterioara a gitului, axilelor, inghinal si in general in locurile de frictiune
• hipertensiune: frecvent intilnita la pacientii cu hidroxilaza-11 inadecvata in Cushing, acromegalie. (2)

Multe cazuri de hipertricoza dobindita sunt asociate cu anomaliile limbii, cum este limba dureroasa, papilele ingrosate, pigmentare anormala si santuri linguale adinci. Cind se observa aceste asocieri se va suspecta diagnosticul de cancer. Fata de alte sindroame congenitale, parul este fara pigment si de lungimi mici. Dupa rezectia tumorii s-a observat regresia parului anormal. (8)

Tipuri de hipertricoza

Hipertricoza lanuginoasa congenitala

Este observata de la nastere, copilul fiind acoperit complet cu par lanugo. In circumstante normale, lanugo este inlocuit inainte de nastere de par tip velus, totusi la o persoana cu hipertricoza lanuginoasa congenitala, lanugo ramine si dupa nastere. Palmele si plantele, cit si mucoasele nu sunt afectate. Pe masura ce persoana inainteaza in virsta, parul lanugo se poate subtia, lasind doar zone limitate de hipertricoza.

Hipertricoza generalizata

Hipertricoza generalizata congenitala determina aparitia la barbati a parului excesiv facial si pe jumatatea superioara a corpului, in timp ce la femei distributia parului este asimetrica si mai putin severa. Palmele si plantele nu sunt afectate. (5) (3)

Hipertricoza terminala

Hipertricoza terminala congenitala este caracterizata de prezenta parului terminal complet pigmentat care acopera intreg corpul. Aceasta conditie este de obicei acompaniata de hiperplazie gingivala. Aceasta forma este responsabila de termenul „sindromul omului-lup”, datorita parului gros si inchis la culoare. Persoanele cu aceasta conditie lucrau cindva la circ datorita aspectului lor neobisnuit.

Hipertricoza circumscrisa

Hipertricoza circumscrisa congenitala este asociata cu prezeta unui par de tip velus, gros, pe membrele superioare. Circumscris se refera la faptul ca acest tip de hipertricoza este limitata la anumite parti ale corpului, in acest caz la suprafetele extensoare ale membrelor superioare. Sindromul cotului paros, un tip de hipertricoza congenitala circumscrisa, prezinta cresterea excesiva a parului in jurul cotului. Conditia este prezenta de la nastere, devine mai proeminenta odata cu virsta si regreseaza la pubertate. (6) (2)

Hipertricoza localizata

Hipertricoza localizata congenitala este o crestere localizata a densitatii parului si a lungimii acestuia.

Hipertricoza nevoida

Poate fi prezenta de la nastere sau apare mai tirziu in viata. Este caracterizata de o zona izolata cu par terminal excesiv, fara a fi de obicei asociata cu alte boli, cu exceptia spinei bifida.

Hipertricoza dobindita

Apare dupa nastere iar cauzele sale multiple cuprind efectele secundare ale medicamentelor, asocierea cu cancerul si cu tulburari ale alimentatiei. Acestea pot fi reduse prin diferite terapii. (4)

Hipertricoza lanuginoza dobindita

Este o afectiune rara pentru care se cunosc doar 55 de cazuri in toata lumea. Este caracterizata de cresterea excesiva a parului similar lanugo, fin si hipopigmentat, pe fata, trunchi si membre. Parul poate creste rapid pina la citiva centimetri in citeva saptamini. Poate sa inlocuiasca parul prezent in mod normal pe scalp, barba, axile si pubis. Sunt evitate palmele si plantele. Aceasta conditie poate fi asociata cu alte semne precum:

• glosita
• gust alterat
• diaree
• modificari ihtiozice
• keratoza foliculara
• pigmentarea pielii si a mucoasei orale.

Au aparut si unele cazuri de acantosis nigricans.

Tumorile maligne digestive, pulmonare, vezicale, ale sinului si uterului au precipitat hipertricoza; limfoamele si leucemiile sunt raportate de asemenea frecvent. In majoritatea cazurilor neoplazia este detectabila, dar in unele doar examinarea postmortem confirma existenta carcinomului. Hipertricoza lanuginosa dobindita poate precede diagnosticul unui neoplasm cu citiva ani. Conditia trebuie diferentiata de hipertricoza lanuginosa congenitala si hipertricoza iatrogena. (1)

Hipertricoza generalizata

Hipertricoza generalizata dobindita afecteaza mai ales obrajii, buza superioara si barbia. Aceasta forma se manifesta pe antebrate si picioare, dar mai putin frecvent in aceste zone. O alta anomalie asociata este prezenta multiplelor fire de par ocupind acelasi folicul. Poate cuprinde modele de crestere a parului anormale, cum este trihiaza. (6)

Hipertricoza indusa medicamentos

Medicamentele au fost de asemenea asociate cu hipertricoza.
Tratamentele cu minoxidil oral pentru hipertensiune determina acesta conditie. 80% dintre pacientii tratati pentru hipertensiune dezvolta hipertricoza, la citeva saptamini sau luni de la inceperea terapiei, afectind fata, umerii, bratele si picioarele mai mult la barbati decit la femei. Minoxidilul topic folosit pentru alopecie determina cresterea parului in zonele unde este aplicat, totusi parul dispare la scurt timp de la intreruperea tratamentului. Concentratia de 5% minoxidil a fost asociata mai frecvent cu hipertricoza faciala, decit cea de 2%.
Diazoxidul, un vasodilatator si agent de deschidere a canalelor de potasiu, la fel ca si minoxidilul este folosit pentru a trata hipoglicemia la copii. Hipertricoza este observata mai ales la copii si mai putin la adultii tratati, parul devenind excesiv pe frunte, git, sprincene, gene si fata posterioara a membrelor. Parul este in general de tip lanugo dar poate prezenta si pigmentare. Se poate mentine pina la un an de la oprirea medicamentului. (7) (8)
Fenitoina poate prezenta cresterea in exces a parului anormal in 5-12% din cazuri, indiferent de dozajul medicamentului. Parul in exces se observa mai ales pe brate si picioare, dar poate fi evident si pe trunchi si fata.
Pacientii tratati cu ciclosporina au prezentat hipertricoza in 44-60% din cazuri, dupa transplantul de organ. Cresterea parului este difuza dar se observa mai ales pe umeri, spate, brate, fata, scalp, sprincene si lobii urechilor. Hipertricoza debuteaza la 2-4 saptamini dupa initierea medicamentului si se agraveaza in primele 3 luni.
Tratamentul cu psoralen in combinatie cu lumina ultravioleta (PUVA) folosita pentru a controla vitiligo si psoriazisul, a fost asociata cu hipertricoza. Cresterea parului este mai prevalenta pe fata si membre. (7) (6)
Streptomicina folosita pentru a trata tuberculoza si acetazolamida folosita pentru glaucom, au fost de asemenea asociate cu hipertricoza.
Anumite boli sistemice, precum porfiria se pot manifesta prin hipertricoza la 60% dintre pacienti, implicind mai ales: timplele, obrajii, sprincenele si linia de implantare a parului dar si trunchiul sau membrele. Porfiria cutanea tarda este cel mai comun tip de porfirie.
Sindromul POEMS a fost asociat cu hipertricoza. Copiii cu hipotiroidism manifesta hipertricoza in unele cazuri, pe spate si membre. Copiii cu malabsorbtie intestinala precum boala celiaca si femeile cu anorexie nervoasa pot prezenta hipertricoza difuza de tip lanugo. (7)

Hipertricoza localizata dobindita

Diferite tipuri de traumatisme fizice pot determina hipertricoza temporara a zonei afectate. Traumatismul repetat sau iritatia pot determina modificarea parului vellus in par terminal. Ocluzia prelungta a unui membru prin ghips poate genera hipertricoza membrului. Distrofia reflexa simpatica a fost de asemenea asociata cu hipertricoza localizata.
Nevul Becker descrie o conditie in care poate apare hipertricoza si hiperpigmentarea localizate in zona umarului in perioada de adolescent. Aparitia conditiei in timpul pubertatii si prezenta ocazionala a acneei in leziune ridica suspiciunea unui proces mediat androgenic. (4) (2)

Diagnostic

Diagnosticul de hipertricoza este determinat in mare cultural: conditia fiind acceptabila in unele societati si inacceptabila in altele, unde femeile vad in hipertricoza o pierdere a feminitatii. Hipertricoza este rar determinata de afectiuni severe, in majoritatea cazurilor fiind reprezentarea clinica a tulburarilor functionale de diferite tipuri a distributie parului. Modificarile hormonale pot fi urmarite la pacienti in relatie cu secretia, metabolismul si mecanismul de actiune al androgenilor. Medicii trebuie sa diferentieze hipertricoza de hirsutism, mediat hormonal. Se vor cauta semne de virilizare sau ale sindromului Cushing. Daca etiologia parului in exces nu este administrarea unui medicament, femeile afectate trebuie testate pentru nivelul hormonilor sexuali, cit si prin echografie sau computer tomografie, pentru a detecta o tumora a ovarelor sau a glandelor adrenale. (5)

Tratament

Nu exista tratament curativ pentru formele congenitale ale hipertricozei. Tratamentul pentru hipertricoza dobindita se bazeaza pe incercarea de a gasi etiologia. Toate tipurile de hipertricoza pot fi reduse prin inlaturarea parului. Terapiile de inlaturare a parului sunt clasificate in doua clase principale: inlaturarea temporara si permanenta. Tratamentele pot avea efecte adverse prin determinarea cicatricilor, a dermatitelor sau a hipersensibilitatii. (1) (6)

Inlaturarea temporara a parului poate dura de la citeva ore pina la citeva saptamini, in functie de metoda folosita. Aceste proceduri sunt pur cosmetice. Metodele de depilare inlatura parul de la nivelul pielii si duc la rezultate care se mentin citeva ore sau zile. Metodele de epilare, cum este folosirea cerii, a zaharului, sau electrice inlatura parul de la radacina, rezultatele mentinindu-se citeva zile pina la saptamini.
Inlaturarea permanenta a parului foloseste chimicale de diverse tipuri sau o combinatie care tinteste celulele germinale ale parului. Laserul este o metoda eficienta pentru parul pigmentat. Laserul nu poate trata parul alb. Laserele tintesc melanina din treimea inferioara a foliculului. Electroliza foloseste curentul galvanic, termoliza sau ambele. (8) (6)

Medicamentele care sa reduca productia de par sunt inca sub testare. O optiune terapeutica este suprimarea testosteronului prin cresterea globulinei de legare a hormonilor sexuali. Alta metoda controleaza supraproductia de par prin reglarea hormonului luteinizant. (3)

O alternativa a inlaturarii parului este crema cu eflonitina, care incetineste substantial cresterea parului. Decolorarea parului poate masca parul din anumite zone. (5)

Tratamentul hipertricozei mediate hormonal sau a hirsutismului

Cind cauza parului in exces este hormonala, se pot folosi doua medicamente hormonale:

• contraceptivele orale reduc productia ovariana de androgeni
• antiandrogenii blocheaza efectele testosteronului.

Antiandrogenii precum spironolactona, flutamida si finasterida pot determina malformarii congenitale, fiind astfel folosite alaturi de contraceptive. (2) (7)