Hipertensiunea intracraniana la copil

Creierul este adapostit intr-un spatiu rigid alcatuit din oasele cutiei craniene. La nivelul acesteia se mai gaseste lichidul cefalo-rahidian (LCR) si sangele din vasele cerebrale. Rezultanta interactiunii celor trei componente este cunoscuta sub denumirea de presiune intracraniana (PIC).

Tabloul clinic difera functie de varsta copilului, simptomul cardinal al bolii fiind cefaleea. Alte simptome sugestive ce nu pot fi descrise de copilul mic, dar interpretabile de catre medic sunt:

• convulsiile
• varsaturile
• cresterea perimetrului cranian (detectabila cu panglica metrica)
• semne oculare precum scaderea acuitatii vizuale.

La sugar este caracteristica starea de

• agitatie sau alterarea starii de constienta (coma de diferite grade de profunzime)
• modificari ale semnelor vitale
• tulburari ale ritmului cardiac (bradicardie – scaderea ritmului cardiac sub 60 de pulsatii pe minut
• convulsii.

Diagnosticul de presiune intracraniana (PIC) este confirmat paraclinic cu ajutorul computer-tomograf (CT).

Tratamentul acestei afectiuni este o urgenta medico-chirurgicala. Scopul principal este reducerea edemului cerebral prin utilizarea de agenti osmotici (scot apa din celula) precum manitolul. Prezinta o importanta deosebita si mentinerea tensiunii aretriale la valori normale deoarece o hipoteniune agraveaza evolutia edemului cerebral.

Presiunea intracraniana tratata necorespunzator poate avea efecte letale asupra organismului.

Presiunea intracraniana (PIC) semnifica rezultatul presiunii exercitate de structurile continute in cutia craniana (creier, lichid cefalo-rahidian, sangele din patul vascular). Pentru ca aceasta sa nu se dezvolte este necesar ca marirea de volum a unei componente sa fie insotita simultan de reducerea dimesiunilor celorlalte componente.

Sindromul de hipertensiune intracraniana (HIC) reprezinta un complex simptomatic rezultat din cresterea volumului continut intracranian peste limita de toleranta a cutiei craniene.

Clasificarea hipertensiunii intracraniene (HIC):

• acuta (instituit in cateva ore sau zile);
• cronica (cateva saptamani).

Hipertensiunea intracraniana la copil (HIC) poate aparea prin cresterea spatiului din exteriorul creierului si prin cresterea volumului componentelor din interiorul creierului (lichidul cefalo-rahidian, patul vascular, substanta cerebrala).
Cresterea volumului unei singure componente, poate fi compensat. Sindromul de hipertensiune intracraniana (HIC) apare atunci cand sunt implicate mai multe componente si nu mai intervine compensarea.

Mecanismele prin care apare boala sunt:

• edemul cerebral acut (ECA), ce poate fi de mai multe tipuri:citotoxic, vasogenic, interstitial.
• creste volumul sangelui cerebral;
• creste cantitatea de LCR;
• prezenta de mase intra- sau extraparenchimatoase.

Patogenia hipertensiunii intracraniene la copil

Fiecare din cele trei componente continute de catre cutia craniana (LCR, fluxul vascular cerebral si substanta nervoasa) isi poate modifica volumul, avand urmari asupra zonelor de vecinatate.

Lichidul cefalorahidian (LCR-ul) este secretat de catre plexurile coroide, parenchim, interliniul ce captuseste ventriculii. Volumul lichidului cefalo-rahidian la adult se gaseste in cantitate de 120-150ml. Se secreta aproximativ 500ml in 24 de ore, adica 0, 35 ml/ min; 14% din cantitatea totala se schimba la 1 ora. Tulburarile in secretia sa determina hipertensiune intracraniana la copil.

Hidrocefalia reprezinta o secretie crescuta de LCR datorata unei tumori secretante sau unei tulburari de circulatie.

Patul vascular contine fluxul sangvin ce se mentine constant, la nou-nascut si sugar avand o valoare de 57ml/min/100g tesut cerebral. Poate determina hipertensiune intracraniana prin: cresterea sa care va duce la aparitia vasodilatatiei, obstructiei venoase sau a sinusurilor venoase cerebrale, cat si prin hipoxia severa.

Edemul cerebral (EC) reprezinta cresterea volumului substantei cerebrale datorita cresterii continutului in apa intra- si extracelular. Acesta poate fi localizat sau generalizat (in acest caz sindromul de hipertensiune intracraniana este constant).

Etiologia hipertensiunii intracraniene la copil (HIC) poate fi de natura citotoxica, vasogenica sau interstitiala.

1. Edemul cerebral vasogenic este un edem cerebral extracelular. Acesta duce la cresterea permeabilitatii endoteliului capilarelor cerebrale si alterarea barierei hematoencefalice cu extravazarea unei cantitati importante de lichide (cu continut crescut in macromolecule si albumina) in substanta alba inconjuratoare.

Cauzele aparitiei edemului cerebral de natura vasogenica pot fi: tumorile, traumatismele, infectiile precum - abcese, meningita, encefalita, arahnoidite intracraniene, infarct cerebral, crize epileptice focale.

Tratamentul de electie al acestei patologii este cortizonul. Scopul acestiua este restabilirea permeabilitatii capilare (integritatea capilarului). Manitolul nu este eficace in edemul cerebral vasogenic.

2. Edemul cerebral citotoxic este un edem cerebral celular produs de acumulari de lichide intracelulare in substanta cenusie si substanta alba.

Cauzele aparitiei acestei forme de edem pot fi urmatoarele: hipoxia severa (mai ales in encefalopatia hipoxic-ischemica neonatala), infectii ale sistemului nervos central, toxice, status epileptic.

Tratamentul de electie este manitolul. In aceasta forma de boala corticosteroizii NU sunt eficienti.

3. Edemul cerebral interstitial este datorat resorbtiei transependimale de LCR din sistemul ventricular (in spatiul intra- si extracelular). Acesta apare in hidrocefalia decompensata si hipertensiunea intracraniana.

LCR-ul se acumuleaza in substanta alba periventriculara, acest aspect fiind evidentiat cu ajutorul computer-tomografului (CT) si apare ca o hipodensitate triunghiulara in jurul coarnelor ventriculilor laterali (numita „zona lucens”).

Leziunile cu efect de masa (tumori, abcese, etc.) pot determina hipertensiune intracraniana la copil prin urmatoarele mecanisme: ocupa spatiu fizic, antreneaza secundar un edem cerebral, determina obstructie in circulatia LCR si sangvina.

Simptome si diagnostic

Clinic, sindromul hipertensiunii intracraniane la copil depinde de varsta de aparitie si de rapiditatea instalarii. La nou-nascut si sugar cutia craniana are suturile deschise, deci este compensata. La copilul mai mare, semnele apar mult mai rapid decat la sugar.

Simptomele afectiunii sunt urmatoarele:

• cefalee recent instalata, agravata progresiv, la care se mai adauga si varsaturile cerebrale (matinale, fara greata, amelioreaza cefaleea printr-un mecanism de deshidratare acuta);
• tulburari de vedere tranzitorii.

La sugar apare:

• refuzul alimentatiei
• iritabilitatea
• varsaturile
• sau chiar letargia si coma (debut brusc).

Examenul neurologic

La copilul mai mic de 3 ani se intalneste urmatorul tablou clinic: cresterea perimetrului cranian (este mai mare cu 2 Deviatii Standard) este un semn caracteristic sugarului, fiind foarte sugestiv pentru diagnosticul de hidrocefalie. In conditii normale perimetrul cranian creste cu 2 cm pe luna in primele 3 luni de viata, iar in urmatoarele 3 luni cu cate 1 cm pe luna. Dupa varsta de 6 luni se marste cu 0,5 cm lunar. Intarzierea inchiderii fontanelei anterioare (dupa 18 luni) este considerata un semnal de alarma. Simptomatologia mai cuprinde:dehiscenta suturilor (1-2mm), fontanelele (anterioara si posterioara) aproape unite si sunt „in tensiune”, ochii sunt „apus de soare”, crize de convulsie, regres psiho-motor, reflexe anormale. In forma severa apare alterarea starii de constienta, stop cardio-respirator si edem cerebral acut, acesta fiind cea mai frecventa cauza de deces.

La copilul mai mare 3 ani craniu este mai putin extensibil. La examenul fund-ochi (FO) se evidentiaza edem papilar (strabism convergent, diplopie omonima si limitarea miscarilor de lateralitate ale globilor oculari). Cefaleea este intermitenta initial, apoi continua si rezistenta la tratament, insotita de varsatura. Deplasarea structurilor intracraniene este perceputa ca o senzatie de durere, cu precadere dimineata la trezire; se agraveaza in timpul manevrelor care produc hipertensiune intracraniana la copil (schimbarea brusca de pozitie, tuse, defecare). Un alt semn primordial al hipertensiunii intracraniane la copil sunt crizele convulsive, acestea sugerand o suferinta cerebrala difuza sau suferinta locala determinata de leziunea cerebrala.
Tabloul clinic poate fi insotit de tulburari de comportament: copiii sunt agresivi, iritabili sau apatici cu scaderea randamentului scolar.

Uneori exista sindrom meningeal, sindrom de hipertensiune intracraniana pseudomeningeal (in tumorile de fosa posterioara), sindrom vestibular (cu nistagmus, acesta fiind un fenomen spontan sau provocat, congenital sau dobandit, caracterizat prin miscari involuntare si sacadate ale ochilor, de mica amplitudine, de cele mai multe ori orizontale, dar uneori verticale sau circulare), tulburari de tonus muscular (torticolis, acesta fiind o contractie puternica si dureroasa a muschilor gatului, care limiteaza miscarile de rotatie a capului).

Examenul paraclinic ajuta la confirmarea diagnosticului de sindrom de hipertensiune intracraniana.

Examenul fund-ochi (FO) evidentiaza staza papilara, edem papilar, hemoragie retiniana, exsudat retinian.

Radiografia craniana constituie un examen de rutina; se remarca impresiuni digitiforme (in hipertensiune intracraniana cronica).
Computer-tomograful cerebral (CT) este investigatia ce joaca un rol primordial in stabilirea diagnosticului aratand cauza: hipodensitate difuza, stergerea limitelor intre substanta alba si cea cenusie, ventriculii laterali sunt mici. Acest examen de specialitate este recomandat tuturor copiilor cu semne clinice evocatoare de hipertensiune intracraniana. El permite punerea diagnosticului de hidrocefalie, de tumora cerebrala (precizand localizarea, intinderea si raporturile ei) sau de hematom subdural.

De asemenea, se efectueaza punctie lombara (mai ales daca exista febra si convulsii) pacientul fiind in decubit lateral si sedat, administrandu-se o perfuzie intra-venos cu MANITOL cu 20 minute inainte.

Electro-encefalograma (EEG) nu este utila decat in status epileptic.

Complicatiile hipertensiunii intracraniane la copil pot fi:

• circulatorii: ischemie cerebrala
• mecanice: angajari cerebrale prin orificiul durei mater sau prin gaura occipitala.

Tratamentul hipertensiunii intracraniane la copil

Tratamentul acestei afectiuni poate fi de natura medicamentoasa sau chirurgicala; reprezinta o urgenta medico-chirurgicala la nou-nascut si sugar. Orice afectiune inlocuitoare de spatiu (tumora, hematom subdural, hematom parenchimatos posttraumatic) se trimite serviciilor de neurochirurgie.
Restrictia aportului de lichide pentru evitarea hipervolemiei (scade aportul de lichide la 80-100ml/kgc/zi) reprezinta o recomandare esentiala, hiperhidratarea agravand edemul cerebral (EC).
Monitorizarea curbei ponderale este obligatorie (mai ales la sugari).

Mentinerea tensiunii arteriale in limite normale este foarte importanta, colapsul agravand edemul cerebral si, deci, hipertensiunea intracraniana.

Hipotermia determina scaderea metabolismului cerebral cu producerea de acid lactic si necesarul de ATP.
Formele grave presupun intubatie si ventilatie controlata (hiperventilatia mecanica determina vasoconstrictie data de modificarea gazelor sangvine si pH, rezultand reducerea rapida a hipertensiunii intracraniane la copil).

Tratarea convulsiilor se face cu pentobarbital sau tiopental 5mg/kgc/doza i.v., se continua apoi cu 20mg/kgc/h, p.i.v. pana la 30mg/kgc/24h.
difenil hidantoina 5-8mg/kgc/i.v., apoi p.i.v. pana la 20mg/kgc/zi este preferat deoarece este mai putin deprimant al centrilor respiratori decat altii.
Se administreaza si fenobarbital i.v. (nu in Romania) - fiola de 2ml cu 20 cg substanta activa (1cg/diviziune), 10mg/kgc/zi- doza de electie in status epileptic.

Bolnavul se tine intr-o pozitie la 15-30 grade orizontala care determina o scadere usoara a hipertensiunii intracraniene.

Se face corticoterapie in edemul cerebral vasogenic cu dexametazona 0,5-1mg/kgc/zi, i.v. la 6-12h, asociat cu tratamentul febrei.

Prezinta importanta majora evitarea medicamentelor ce cresc presiunea intracraniana (hidralazina).

Se administreaza agentii osmotic activi cum ar fi manitol-ul 20% 0,5-1,5g/kgc, efectul maxim obtinandu-se la 20 minute; se mentine 3-4 ore, administrarea facandu-se la 3 ore (poate produce insuficienta cardiaca congestiva prin supraincarcare cardio-vasculara). Mecanismul prin care actioneaza acesta are ca efect scaderea producerii de LCR si scaderea vascozitatii sangvine.

Diuretice de ansa precum furosemid (sinergic cu Manitolul) 0,5-1mg/kgc (fiola de 2ml), se utilizeaza pentru a scadea hipertensiunea intracraniana prin efectul sau diuretic ducand la scaderea productiei de LCR, traversarea barierei hemato-encefalice cu scaderea cantitatii de Natriu intracerebral.
Tratamentul etiologic vizeaza indepartarea hematomului sau extirparea tumorii prin interventie chirurgicala.
In cazul hidrocefaliei se rezolva prin efectuarea drenajului ventriculo-peritoneal, iar meningita prin antibioterapie intensiva.

Se realizeaza monitorizarea semnelor vitale: tensiune arteriala, puls, presiune venoasa centrala. Se masoara pulsoximetria.

Paraclinic se determina echilibrul acido-bazic, ionograma, concentratia barbituricelor in sange.
Oprirea se face lent atat a ventilatiei (declanseaza o hipertensiune intracraniana grava) cat si a barbituricelor.

Sindromul de hipertensiune intracraniana beningna reprezinta o afectiune caracterizata prin simptome de crestere a presiunii intracraniene cu edem papilar (risc de cecitate) si LCR normal.

La efectuarea CT-ului cerebral se evidenteaza sistemul ventricular normal, dezvoltarea fiind lenta.

Diagnosticul se pune prin excludere, pacientul avand constienta pastrata intotdeauna.
NU exista risc de angajare, prognosticul fiind favorabil.

Etiologia bolii are la baza afectiuni respiratorii, intoxicatii medicamentoase sau dezechilibru fosfo-calcic.

Tratamentul este etiologic si simptomatic.