Hipertensiunea indusa de sarcina - Preeclampsia si eclampsia

Hipertensiunea indusa de sarcina, numita candva si toxemie gravidica sau disgravidie tardiva reprezinta cresterea presiunii arteriale peste 140/90 mm Hg inaintea sarcinii sau in timpul sarcinii, asociata cu modificari ale functiei renale, hepatice si crize convulsive.

Hipertensiunea de sarcina este o boala cunoscuta din perioada vechilor greci. Mai tarziu in secolul XVII un medic francez realizeaza diferenta intre preeclampsie si eclampsie.

Clasificarea actuala a formelor de hipertensiune in sarcina pusa la punct de catre Colegiul Americam al Obstreticienilor si Ginecologilor in 1972 si reactualizata in 1990 cuprinde:

• hipertensiunea gestationala tranzitorie - hipertensiunea arteriala este simptom unic, in sarcina sau in primele 24 de ore post partum, la o normotensiva (anterior sarcinii) si dispare dupa ce sarcina a evoluat
• preeclampsia - include triada clasica hipertensiune arteriala, proteinurie si edeme; HTA este definita de valori sistolice de cel putin 140 mm Hg si diastolice de minim 90 mm Hg la doua sau mai multe masuratori, dupa varsta de sarcina de 20 de saptamani
• eclampsia - este forma clinica manifesta prin crize tonico-clonice.

Hipertensiunea in sarcina poate fi primara sau secundara unor afectiuni renale, endocrine sau neurologice.
Hipertensiunea arteriala reprezinta un factor de risc important pentru decolarea prematura de placenta normal inserata.
Tulburarile de tip hipertensiv reprezinta o complicatie frecventa in sarcina. Frecventa generala a HTA indusa de sarcina este de 5-9%. Comparativ cu multiparele, aceasta frecventa este de 4-5 ori mai mare la primipare (femeile care au o sarcina viabila pentru prima data). Aproximativ jumatate din cazuri sunt manifeste dupa 37 de saptamani.

Afectiunile hipertensive in sarcina sunt printre cele mai importante cauza de mortalitate, pe linga tromboembolism, hemoragie si leziunile non-obstreticale.
Complicatiile materne severe includ: crizele de eclampsie, hemoragia intracerebrala, edemul pulmonar, insuficienta renala acuta, proteinuria > 4-5 g/dL, hepatomegalia cu sau fara disfunctie hepatica si coagularea intravasculara diseminata cu sau fara coagulopatie consumptiva.
Coagulopatia consumptiva este asociata cu dezlipirea de placenta si este rara ca prima manifestare a preeclampsiei.

Complicatiile fetale includ dezlipirea de placenta, cresterea fetala intrauterina diminuata, nasterea prematura si decesul fetal intrauterin.

Consultatia prenatala corecta faciliteaza depistarea bolilor preexistente sarcinii, evidentierea riscurilor, asigura controlul TA si greutatii si practicarea investigatiilor recomandate.
Va fi recomandat un regim alimetar, repausul la pat, suplimentarea unor elemente.
In formele usoare nu se utilizeaza hipotensoare si diuretice.
In formele severe spitalizarea este obligatorie, cu monitorizarea materna si fetala, cu administrare de sedative, diuretice, hipopresoare, anticonvulsivante.

Evacuarea uterului face parte din tratament. In situatiile in care nasterea este declansata spontan va fi asistata pe cai naturale, cu sau fara aplicare de forceps. Operatia cezariana va fi executata in functie de raspunsul la terapia initiala. Se va face sub anestezie generala.

Patogenia hipertensiunii induse de sarcina

Hipertensiunea indusa de sarcina este o manifestare unica la specia umana, foarte rar intilnita la primatele subumane. Dezvoltarea acestor fenomene nu este clar elucidata. Sarcina normala se caracterizeaza prin vasodilatatie, cresterea debitului cardiac, scaderea tensiunii arteriale. In preeclampsie este dominanta vasoconstrictia, influentele vasopresoare actionand cu mult inaintea manifestarilor clinice ale hipertensiunii arteriale.
Urmatoarele teorii propuse pentru explicarea fenomenului nu pot da raspunsuri separat. Ele surprind secvente ale unei fiziopatologii complexe care are fenomen central vasospasmul.

Invazia trofoblastica anormala.

Fluxul sanguin placentar este asigurat prin artere utero-placentare. Aceste artere se dezvolta in urma modificarilor fiziologice induse de citotrofoblastul migrator interstitial si endovascular. Invazia trofoblastica produce distructia stratului muscular si deteriorarea inervatiei autonome a aretrelor spiralate.

Modificarile descrise intereseaza arterele spiralate pana la nivelul 1/3 interne a miometrului si se realizeaza in doua valuri: saptamanile a 10-a si a 16-a. In preeclampsie aceste modificari sunt limitate la segmentul decidual iar al doilea val al migrarii trofoblastice este inhibat. Invazia insuficienta este si rezultatul tulburarilor tolerantei imunologice si are drept consecinta reducerea fluxului sanguin utero-placentar.

Alterarea endoteliului vascular.

Endoteliul reprezinta un modulator al activitatii contractile a musculaturii netede subiacente si al agregarii plachetare. Celulele endoteliale produc hormoni, citokine mitogene, prostaglandine, factor relaxant, endoteline.
Injuria endoteliala reprezinta un element major in patologia preeclampsiei.

Anomalii ale coagularii si incriminarea eicosanoizilor.

Preeclampsia se asociaza cu vasospasm, activare a coagularii si anomalii ale homeostazei. Antitrombina III este scazuta. Acest compus reprezinta principalul inhibitor plasmatic al trombinei. Trombina este enzima care realizeaza conversia fibrinogenului in fibrina. Consumul cronic al antitrombinei III duce la scaderea concentratiilor circulante.

Eicosanoizii detin un rol major in reglarea tonusului vascular si a fluxului sanguin. PG I2 si EDRF (factor relaxant derivat din endoteliu) sunt considerati cei mai importanti mediatori ai vasodilatatiei.
In preeclampsie biosinteza de PG I2 si PG E2 este alterata.

Patologia cardio-vasculara.

In preeclampsie sensibilitatea la actiunea antitrombinei II si catecolamine este crescuta. Travaliul ventriculului stang este de asemenea crescut datorita spasmului vascular generalizat, in special in teritoriile uterin si renal.

In sarcina normala prima componenta a cresterii sistemului renin-angiotensin-aldosteron este reprezentata de prorenina. Sursa initiala este ovarul, ulterior uterul si placenta. Reactivitatea la antitrombina II este scazuta. Numarul receptorilor plachetari este redus. In preeclampsie lipseste diminuarea raspunsului la actiunea presoare a antitrombinei II iar numarul receptorilor plachetari este crescut.

Leziunile glomerulare sunt specifice in preeclampsie si in relatie cu severitatea formei clinice. Modificarile functionale constau in reducerea fluxului renal, a fractiei de filtrare si filtrarii glomerulare, retentie de apa si sodiu, diminuarea volumului plasmatic, cresterea sensibilitatii la actiunea antitrombinei II, accentuarea vasoconstrictiei si afectare tisulara. Proteinuria este corelata cu gradul afectarii glomerulare.

In preeclampsie leziunile hepatice pot fi de tipul anomaliilor enzimatice pana la sindromul HELLP, cu hemoragii subcapsulare sau rupturi hepatice. A fost descrisa si o degenerescenta hepatica grasoasa acuta.

Manifestarile cerebrale se pot dezvolta pe linia vasospasm ischemic, tromboza, rupturi vasculare. In eclampsie rupturile sunt mai frecvente in zonele cerebrale posterioare, fapt ce explica asociarea tulburarilor vizuale.

Procese imunologice.

Exista o serie de factori care intervin in reglarea mecanismelor imunologice la nivelul interfetei materno-fetale: hormonii caracteristici sarcinii, decidua, factorii complementului, citokine si factori de crestere.

In sarcina normala concentratiile lipidice serice sunt crescute, in preeclampsie trigliceridele sunt semnificativ ridicate. Activitatea antioxidanta a sangelui matern este inhibata. Activarea coagularii prin agregare plachetare sau lezare vasculara conduce la trombocitopenie si inhibarea activitatii anticoagulante. Modificarile permeabilitatii vasculare favorizeaza proteinuria si edemul.

Predispozitia genetica.

Incidenta preeclampsiei la cazurile cu antecedente heredo-colaterale semnificative este de 2-5 ori mai mare. Nu s-a descris un model special de transmitere.

Eclampsia.

Explicatia instalarii convulsiilor nu este cunoscuta. Tulburarile intereseaza multiple organe si sisteme. La nivelul sistemului nervos central, spasmul vascular favorizeaza edemul care determina compresii vasculare, reducerea fluxului sanguin si hemoragii. Cerebelul nu este afectat. Se dezvolta o encefalopatie hipertensiva care duce la dereglarea autocontrolului perfuziei cerebrale.

Sistemul cardio-vascular este afectat de vasospasmul generalizat cu cresterea travaliului cardiac si scaderea presiunii venoase centrale. Volumul plasmatic este scazut, viscozitatea sanguina crescuta favorizeaza hemoconcentratia si coagulopatia.

La nivel hepatic se observa alterari celulare, hematoame subcapsulare sau necroza periportala.
Functia renala este deteriorata prin scaderi ale fluxului plasmatic, filtrarii glomerulare si clearancelui acidului uric.

Cauze si factori de risc

Hipertensiunea cronica anterioara sarcinii poate fi esentiala - 90% - sau secundara.

Hipertensiune secundara unor boli renale de baza:

• rinichiul polichistic, glomerulonefrite sau nefrite interstitiale
• stenoza de artera renala, displazia fibromusculara.

Hipertensiune secundara unor boli endocrine:

• feocromocitomul, hipertiroidismul
• hipotiroidismul, acromegalia, hiperparatiroidismul.

Hipertensiune secundara unor boli vasculare:

• coarctatia de aorta, consumul de contraceptive.

Factorii de risc pentru preeclampsie si eclampsie

• primiparitatea, multiparitatea cu istoric de preeclampsie reprezinta un factor de risc pentru formele severe
• istoric de preeclampsie sau HTA, prezenta preeclampsiei in antecedente creste riscul cu 25-60%
• afectiuni renale si diabet zaharat
• varsta: riscul creste proportional cu varsta gravidei dupa 35 de ani, mai evident la multipare si la femeile de culoare
• sarcina multipla creste riscul de trei ori, prin necesitati crescute de O2
• obezitatea se caracterizeaza prin cresterea volumului sanguin si a debitului cardiac, obezele prezinta o patologie microvasculara si un dismetabolism lipidic
• altitudinile mari favorizeaza riscul prin hipoxie placentara si hipotrofie
• malformatiile uterine, trombofilia
• interval intre sarcinii consecutive sub 2 ani sau peste 10 ani
• varsta sub 18 ani sau peste 35 de ani.
• status socio-cultural precar.

Factori de risc fetali

• gestatie multipla
• hidrops fetalis
• boala trofoblastica gestationala
• triploidia.

Semne si simptome

Preeclampsia

Hipertensiunea arteriala este cel mai important semn clinic. Diagnosticul si evaluarea severitatii preeclampsiei se bazeaza pe masurarea tensiunii arteriale materne in trimestrul III al evolutiei sarcinii. Cresterile tensionale observate inainte de saptamana a 20-a sunt considerate hipertensiune arteriala preexistenta sarcinii.

In functie de cresterea TA diastolice preeclampsia poate fi incadrata in trei forme clinice:

• usoara: 90-100 mm Hg
• medie: 100-110 mm Hg
• severa: peste 110 mm Hg.

Aproximativ 30% dintre femeile gravide vor prezenta edeme periferice. O inrautatire a edemelor deja existente si acumularea de lichid in alte zone ale corpului, cum ar fi fata si manile sau castig in greutate rapid, peste 2 kg pe saptamana, sugereaza preeclampsia.

Forma severa a preeclampsiei se caracterizeaza prin:

• proteinurie, cel putin 5g/24 de ore
• oligurie, dureri in epigastru prin congestia si inflamatia hepatica, cu intinderea capsulei hepatice, se instaleaza brusc, este constanta si moderat-severa in intensitate
• tulburari vizuale sau cerebrale: scotoame
• cefalee frontala asemanatoare migrenei
• edem pulmonar, purpura, petesii.

Edemul pulmonar este mai frecvent la cazurile in varsta, multipare sau cu HTA cronica. Semnele cunoscute sunt: dispnee, tahipnee, raluri, tahicardie.

Complicatiile materne ale formelor severe pot fi:

• apoplexia utero-placentara, eclampsia, hemoragia cerebrala
• hemoragii dau rupturi hepatice, coagulopatie intravasculara diseminata
• insuficiente cardiace, renale, respiratorii, sindromul HELLP.

Sindromul HELLP (cresterea hemolizei prin scaderea plachetelor si cresterea enzimelor hepatice) poate complica 2-12 % dintre formele severe de preeclampsie. Cel mai important semn este trombocitopenia cu purpura si petesii.

Eclampsia

Stare patologica dezvoltata pe fondul unor manifestari caracteristice preeclampsiei, constand in fenomene convulsive sau coma, in afara unei patologii cerebrale de alta natura.

Convulsiile diferentiaza eclampsia de preeclampsie. Crizele eclamptice se instaleaza antepartum in 50-75% din cazuri. Pot fi manifeste si postpartum, de obicei in primele 48 de ore, uneori si la trei saptamani.
Principalele semne clinice sunt: valori tensionale mari, edem generalizat, proteinurie marcata, reflexe exagerate. Semnele premonitorii pentru criza eclamptica sunt: cefalea, tulburarile vizuale, dureri hipogastrice.

Criza eclamptica are patru perioade:

Perioada de invazie (durata 8-10 secunde):

• bolnava prezinta contractii musculare localizate la nivelul fetei
• frunte plisata, miscari ritmice ale pleoapelor
• miscari dezordonate ale globilor oculari
• imobilizare laterala
• gura se deschide ritmic, limba este proiectata intre arcadele dentare
• capul este animat de miscari de lateralitate.

Perioada contractiilor tonice (durata 20-30 secunde):

• se instaleaza hipertonie generalizata
• toti muschii, inclusiv cei respiratori fiind contractati
• bolnava este imobila, respiratia suprimata, cianoza
• capul deplasat lateral, globii oculari ficsi, privirea in sus
• maxilarele stranse, membrele superioare semiflectate, apropiate de corp.

Perioada contractiilor clonice (durata 40-60 de secunde):

• dupa un inspir profund si un expir zgomotos, toate segmentele corpului sunt antrenate in miscari dezorganizate
• capul executa miscari de lateralitate
• maxilarele se apropie si se departeaza
• membrele inferioare au miscari de rotatie interna si externa
• membrele superioare executa „miscari de tobosar”.

Coma:

• poate fi superficiala si dureaza cateva minute, bolnava obnubilata
• profunda si dureaza 10-20 de minute pana la ore, pacienta inconstienta
• reflexe abolite, ochii deschisi, pupile dilatate, congestie faciala.

In functie de aspectul crizelor, profunzimea comei, afectarea renala sau hepatica se descriu trei forme clinice:

• usoara: crize la cateva ore, coma superficiala, diureza, pulsul, temperatura normale
• medie: crize la interval de 1-2 ore, coma profunda dar cu perioade de constienta, oligurie, puls cu frecventa mai mare de 100 batai/minut, temperatura pana la 38 grade
• grava: crize frecvente, aproape subintrante, coma profunda, anurie, puls >120/minut, temperatura > 38 grade.

Diagnostic

Studii de laborator

• hematocritul crescut, trombocite si fibrinogen scazut, produsi de degradare ai fibrinei crescuti
• hiponatremie, hipopotasemie, hipocloremie
• pH scazut
• acid uric crescut - important in aprecierea afectarii renale
• transaminaze crescute, proteine scazute, creatinina crescuta
• activitatea plasmatica a antitrombinei III scazuta
• cresterea concentratiilor plasmatice ale fibronectinei - glicoproteina hepatica si endoteliala care in sarcina normala creste cu 20%, in preeclampsie creste de doua ori
• cresterea lamininei detectata in serul matern prin metode inumoenzimatice - glicoproteina localizata la nivelul glomerulului renal si trofiblastului
• urobilinogenul crescut, Ca scazut.

In eclampsie in plus mai apare si:

• clearance-uri scazute, hiperuricemie
• hematurie, cilindrurie, pigmenti biliari, corpi cetonici, proteinurie.

Testarea functiilor placentare si testarea fatului:

• evaluarea volumului uterin si a batailor cardiace fetale
• stabilirea profilului biofizic fetal
• masurarea ecografica a unor parametri ai cresterii si dezvoltarii fetale
• masurarea fluxului utero-placentar
• determinari hormonale (HPL si E3).

Metode de diagnostic precoce:

• testarea reactivitatii la antitrombina II
• testul pozitional-roll over test: se utilizeaza in cadrul consultatiei prenatale, in intervalul 28-32 de saptamani; gravida este plasata in decubit lateral stang si se masoara TA din cinci in cinci minute pana se stabilizeaza, moment in care se trece in decubit dorsal masurarea facandu-se la un minut si la cinci minute. Cresterea TA diastolice cu 20 mm sau mai mult reprezinta un test pozitiv.

Teste imagistice:

Computer tomograful este o metoda excelenta pentru detectarea hemoragiilor majore intracerebrale sau intraventriculare, mai putin utila pentru diagnosticarea petesiilor cerebrale.

Rezonanta magnetica nucleara este superioara CT in detectarea edemului cerebral.

Diagnosticul diferential al HTA se face cu alte forme de HTA: esentiala sau secundara. Diagnosticul diferential al manifestarilor clinice se face cu: purpura trombocitopenica idiopatica, degenerescenta hepatica acuta, hepatita virala, sindromul hemolitic uremic, colecistita acuta, glomerulonefrita, calculoza renala.
Diagnosticul diferential al crizei eclamptice se face cu: epilepsia, meningita, unele intoxicatii si tumori sau tromboze cerebrale. Coma eclamptica se diferentiaza de: comele hipoglicemica, uremica, din tumorile cerebrale si alcoolica.

Tratament

Terapia preeclampsiei

Profilaxia. Va fi recomandat repausul la pat, regimul alimentar hiperproteic, hiposodat, care sa furnizeze 2.500 cal/zi. In trimestrul III este recomandata suplimentarea de Ca, Mg, Zn.
In ultimele doua saptamani se pot administra doze mici de aspirina, care scad sensibilitatea materna la actiunea antitrombinei II prin modificarea raportului tromboxan/ prostaglandina I2 in favoarea PG-I2.

Terapia medicamentoasa:
In formele severe se indica sedative, diuretice, hipotensoare si Mg SO4.

Sedativele si tranchilizantele favorizeaza repausul si calmeaza agitatia psihica. Se utilizeaza fenobarbital si diazepam.

Anticonvulsivante. MgSO4 poseda pe linga efectul anticonvulsivat si efecte tocolitice, diuretice si hipotensoare.

Hipotensoarele se adreseaza vasospasmului, scopul utilizarii lor fiind protectia materna fata de HTA ai prelungire duratei sarcinii.
Hidralazina este vasodilatator, scade debitul cardiac, amplifica fluxurile renal si uterin.
In tratamentul preeclampsiei pot fi utilizate si alte hipotensoare: simpaticolitice centrale (aldomet), betablocante (propranolol, labetalol), hydergine.

Administrarea diureticelor este controversata pentru ca formele severe se insotesc de hipovolemie si utilizarea acestora poate accentua reducerea fluxurilor renal si utero-placentar. Ele sunt indicate in edeme generalizate, prevenirea edemului pulmonar acut (furosemid), oligurie (manitol), HTA cronica si sarcina.

Anticoagulantele: aspirina, dipiridamol, heparina sunt administrate in complicatii de tip coagulopatie.

Tratamentul obstretical
In cazurile in care colul uterin nu este maturat, operatia cezariana este preferata incercarilor de declansare artificiala a contractiilor (oxitocina, prostaglandine). Va fi utilizata anestezia generala.
Indicatia principala o constituie preeclampsia in forma severa, mai ales dupa 34 de saptamani gestatie.

Tratamentul eclampsiei

Terapia medicamentoasa se adreseaza hiperexcitabilitatii sistemului nervos central, hipertensiunii si anomaliilor metabolice.

Terapia crizei eclamptice
MgSO4 se administreaza intravenos 4g (1g/minut) si 10g intramuscular in fiecare fesa, profund. Daca nu se obtine sistarea convulsiilor, la 15 minute se injecteaza 4g intravenos (1g/minut). Tratamentul se mentine intramuscular 24 de ore dupa nastere.
Diazepam se va administra lent pentru ca administrarea rapida determina stop cardiac si depresie respiratorie fetala. MgSO4, diazepamul si barbituricele pot fi combinate.

Prognostic

Matern

In formele usoare sau medii de hipertensiune de sarcina vindecarea se poate realiza in ore sau zile. In formele grave evolutia poate fi nefavorabila, in special in cazurile du patologie renala sau HTA reexistente. Decesele pot fi inregistrate in 5-20% din cazuri si survin prin insuficienta cardiaca, hemoragii cerebrale, insuficiente hepatica sau renala acuta.
Prognosticul tardiv poate fi influentat de sechele psiho-neurologice, tulburari vizuale, insuficiente hepatica, renala cronice.

Fetal

Mortalitatea poate ajunge pana la 40% si este explicata prin: prematuritate, insuficienta respiratorie, deficite neuromotorii, tulburari vasculare, hipoxie indusa de anomalii ale tonusului uterin.