Hiperplazia endometrială

Hiperplazia endometrială reprezintă creșterea și dezvoltarea anormală a endometrului, mucoasa ce căptușește uterul. Aceasta este o leziune premalignă, deoarece are un risc crescut de dezvoltare a carcinomului endometrial.

Hiperplazia endometrială apare mai frecvent la femeile aflate la menopauză, dar poate fi diagnosticată la orice vârstă. Principalul factor de risc pentru această afecțiune este prezența unui exces de estrogen, fără antagonizare (progesteron) - pe cale medicamentoasă, în sindromul ovarelor polichistice, obezitate sau alte cancere.

Atunci când este simptomatică, hiperplazia endometrială se manifestă cel mai frecvent prin sângerări vaginale. Acestea pot apărea în afara perioadei menstruale normale sau odată cu aceasta, determinând o menstruație abundentă sau cu durată foarte mare.

Diagnosticul hiperplaziei endometriale implică ecografia transvaginală și biopsia din endometru. Tratamentul hiperplaziei endometriale se realizează în funcție de aspectul celulelor la biopsie: poate fi medicamentos, în hiperplazia simplă sau poate fi indicată histerectomia, în hiperplazia cu numeroase celule atipice și risc mare de malignizare. (1, 2)

Cauze și factori de risc

Hiperplazia endometrială apare din cauza unei perioade lungi în care estrogenul există în cantități mari în organism, fără opoziția progesteronului. În cursul primei perioade a ciclului menstrual, estrogenul stimulează creșterea și îngroșarea endometrului. După ovulație, crește nivelul de progesteron, care pregătește mucoasa endometrială pentru a primi ovulul fertilizat. Când acest lucru nu se întâmplă, scăderea nivelelor de progesteron declanșează eliminarea mucoasei endometriale - menstruația. Atunci când estrogenul nu este antagonizat de progesteron, efectele sale sunt cumulative asupra mucoasei endometriale. Deoarece în lipsa progesteronului nu apare sângerarea menstruală, endometrul se dezvoltă anormal de mult și celulele sale pot acumula defecte - situație numită hiperplazie.

Astfel, hiperplazia endometrială apare mai frecvent în situațiile în care estrogenul este prezent în exces, fără antagonizare de către progesteron, incluzând:

• Administrarea de medicamente cu estrogen, fără progesteron
• Tratament cu tamoxifen (utilizat pentru cancerul de sân, este anti-estrogenic la acest nivel, dar are un efect pro-estrogenic asupra uterului)
• Sindromul ovarelor polichistice
• Fiziologic, în perioada din jurul instalării menopauzei
• Obezitate, diabet zaharat
• Tumoră ovariană secretantă de estrogen
• Carcinom colorectal ereditar, non-polipozic

Alți factori de risc pentru hiperplazia endometrială sunt:

• Vârsta peste 35 de ani
• Rasa albă
• Femeie nulipară (fără nicio naștere)
• Vârsta timpurie pentru apariția primei menstruații
• Instalarea târzie a menopauzei
• Fumat
• Alte afecțiuni: ale tiroidei sau veziculei biliare
• Istoric familial de cancere de ovar, colon sau uter (1, 3, 4)

Semne și simptome

Cea mai frecventă manifestare a hiperplaziei endometriale este sângerarea vaginală anormală. Aceasta poate fi:

• Menoragie: sângerare ciclică, regulată, dar excesivă ca și flux și/ sau durată
• Metroragie: sângerare la intervale neregulate, în afara menstrei normale
• Menometroragie: sângerare excesivă și la intervale scurte, neregulate
• Sângerare vaginală după menopauză

Alteori, poate fi prezentă o secreție vaginală anormală, ca și volum, culoare sau consistență. (2, 3)

Diagnostic

Diagnosticul clinic se bazează pe examenul ginecologic, relatările pacientei și istoricul acesteia. În prezența sângerării vaginale anormale, se realizează un examen minuțios al tractului genital inferior, pentru a evidenția eventuale surse ale hemoragiei la nivelul vulvei, vaginului, colului uterin. Se realizează palparea uterului și ovarelor și se poate apela la ultrasonografia intravaginală, în special în cazul pacientelor obeze, la care examenul pelvin prezintă dificultăți.

Această investigație poate arăta gradul de îngroșare a endometrului, care se poate corela cu severitatea afecțiunii (hiperplazie sau cancer). La femeile aflate la menopauză, grosimea endometrului ar trebui să fie semnificativ mai redusă decât în perioada fertilă. Astfel, o grosime a endometrului mai mare de 5 mm în această perioadă se corelează cu un risc de cancer endometrial de ~7,3 %.

În cabinetele dotate cu acest echipament, poate fi realizată o histeroscopie. Aceasta este o examinare puțin invazivă, prin care se vizualizează în detaliu structura anatomică a cavității uterine. Prin introducerea unui tub subțire cu o cameră video și un canal de lucru, se poate uneori vizualiza hiperplazia mucoasei endometriale și se alege locul de biopsie.

La pacientele simptomatice, cu risc semnificativ, sau la cele cu modificări ale ecografiei endometriale, se poate recomanda realizarea unei biopsii de endometru. În plus, această investigație invazivă este indicată și în cazul femeilor care prezintă celule glandulare atipice sau celule endometriale la testul Papanicolau. Există mai multe tehnici pentru a obține o mostră de țesut endometrial, cele mai utilizate fiind aspirația și chiuretajul. Odată recoltat, țesutul endometrial este analizat la microscop, pentru a detecta anomaliile în numărul, arhitectura și structura celulară.

Histologic (în funcție de aspectul microscopic), hiperplazia endometrială poate fi clasificată în:

• Simplă - proliferare benignă a glandelor endometriale, cu sau fără neregularități și dilatări minore
• Complexă - proliferare a glandelor endometriale, complexitate arhitecturală, conglomerare a glandelor cu aspectul „spate în spate”, vascularizație anormală.
• Atipică - prezența atipiilor nucleare (celule hipercromatice, cu creșterea raportului nucleu: celulă), de diferite grade și absența polarității. Ambele tipuri de hiperplazie (simplă și complexă) pot prezenta, în plus, atipii.

Rezonanța magnetică nucleară poate evidenția hiperplazia endometrială, deși este rar folosită în acest scop. Poate fi indicată atunci când rezultatele sunt incocludente, dar simptomatologia importantă, mai ales când se suspectează un carcinom endometrial. (2, 3, 4)

Evoluție

În majoritatea cazurilor, hiperplazia endometrială regresează spontan. O parte mare din leziunile care nu regresează, persistă sub această formă, fără transformare malignă. Totuși, evoluția sa depinde de factorii de risc personali și mai ales de tipul celular de hiperplazie. Astfel, riscurile ca această afecțiune să progreseze spre carcinom endometrial sunt:

• Hiperplazie simplă - 1%
• Hiperplazie simplă cu atipii - 8%
• Hiperplazie complexă - 3%
• Hiperplazie complexă cu atipii - 29% (4)

Tratamentul hiperplaziei endometriale

Alegerea terapiei potrivite pentru fiecare pacientă în parte se realizează împreună cu medicul ginecolog. Factorii care sunt luați în considerare sunt:

• tipul histologic al hiperplaziei
• vârsta pacientei
• dorința de a mai avea copii
• alte comorbidități
• complianța (respectarea strictă a unui tratament)
• posibilitatea de supraveghere frecventă a leziunii (pentru a surprinde remisiunea sau transformarea malignă).

Medicamentos

Progesteronul este principalul agent terapeutic care stimulează remisiunea hiperplaziei endometriale, prevenind astfel și cancerul endometrial. Benefiiciile sale au fost constatate atât în cazul pacientelor cu hiperplazie endometrială legată de administrarea de estrogeni, cât și în leziunile apărute în afara tratamentului estrogenic. În general, tratamentul medicamentos este preferat în hiperplazia endometrială fără atipii. Terapia cu progesteron este administrată ciclic (10-14 zile pe lună, timp de 3-6 luni), iar după terminarea curei pacienta este re-evaluată paraclinic. Dacă hiperplazia este prezentă în continuare, se poate opta pentru o terapie continuă (zilnică) cu progesteron. În cazul pacientelor care doresc o metodă medicamentoasă de contracepție, pot fi utilizate anticoncepționalele orale, preferabil cele monofazice.

Progesteronul poate fi administrat în mai multe formule:

• Progesteron - cu administrare per os
• Medroxiprogesteron acetat - injectabil, administrat o dată la 12 săptămâni, are și efect contraceptiv
• Progesteron micronizat cu administrare vaginală
• Dispozitiv intrauterin cu Levonorgestrel - acționează timp de 1-5 ani
• Megestrol acetat - administrat zilnic, rezervat de obicei cazurilor care prezintă atipii

Chiar după obținerea remisiunii, în prezența factorilor de risc sau al semnelor clinie, se recomandă repetarea biopsiei endometriale o dată la 6-12 luni. (3, 4, 5)

Chirurgical

Tratamentul chirurgical este recomandat de regulă cazurilor cu atipii, în care riscul de transformare malignă este mare. Intervenția comună este histerectomia, îndepartarea pe care chirurgicală a uterului (cu sau fără anexe). Boala a fost tratată cu succes și prin proceduri mai puțin radicale - ablația sau rezecția transcervicală a endometrului. Sunt necesare, însă, studii de amploare mai mare pentru a certifica siguranța și eficiența acestor tehnici.

În cazurile care nu pot beneficia de tratament chirurgical (afecțiuni sistemice severe, dorința de a avea copii), se instituie tratamentul cu doze mari de progesteron și pacienta este evaluată o dată la 6 luni. (2, 3, 4)

Concluzii

• Hiperplazia endometrială este o leziune premalignă a uterului.
• Aceasta apare datorită perioadelor îndelungate în care în organism există un nivel crescut de estrogen și scăzut de progesteron.
• Obezitatea, fumatul, menopauza, sindromul ovarelor polichistice, terapia cu tamoxifen și anumite cancere cresc riscul de apariție a hiperplaziei endometriale.
• Anticoncepționalele combinate nu prezintă niciun risc pentru dezvoltarea acestei afecțiuni, iar unele studii le găsesc chiar protectoare.
• Majoritatea cazurilor de hiperplazie endometrială regresează spontan; altfel, tratamentul este cel mai frecvent medicamentos (cu progesteron).
• Intervenția chirurgicală (histerectomia) se recomandă în rarele cazuri cu risc mare de malignizare. (1, 2)