Hiperparatiroidismul

Hiperparatiroidismul se referă la hipersecreția de hormon paratiroidian (PTH), care poate apărea în absența hipocalcemiei anterioare  – caz în care se numește hiperparatiroidism primar sau ca rezultat al stimulării glandelor paratiroide de către hipocalcemie – caz în care este vorba de hiperparatiroidism secundar.

Mai există și hiperparatiroidismul terțiar, care apare după o perioadă îndelungată în care este prezent hiperparatiroidismul secundar și care este rezultatul autonomizării secreției de PTH, acesta fiind sintetizat și secretat în absența hipocalcemiei (este practic un hiperparatiroidism primar).

La rândul lor, hiperparatiroidismul primar și cel secundar au cauze multiple. În plus, la un pacient, tipurile de hiperparatiroidism se pot asocia.

Semnele și simptomele diferă în funcție de cauza care duce la apariția hiperparatiroidismului, de prezența sau absența hipercalcemiei, de importanța și de constanța hipersecreției de PTH, precum și de diversele patologii asociate. Pentru diagnostic sunt necesare diverse dozări biochimice în ser și în urină, dozări hormonale, plus investigații imagistice, necesare atât pentru diagnosticul complicațiilor hiperparatiroidismului (și stabilirea unei eventuale indicații chirurgicale), cât și pentru localizarea glandei sau glandelor anormale.

Tratamentul diferă și acesta în funcție de tipul, cauza și severitatea hiperparatiroidismului și poate fi chirurgical sau/și medical. [1; 2; 3; 4]

Anatomie și fiziologie

Paratiroidele sunt glande endocrine foarte mici ca dimensiune (0. 5 cm în cel mai mare diametru) și greutate (40 mg), cu număr și localizare variabilă, aceste caracteristici făcând foarte dificilă uneori identificarea paratiroidelor anormale. În ceea ce privește numărul, majoritatea oamenilor au patru, dar 12-15% au cinci glande paratiroide. În ceea ce privește localizarea, cele superioare se găsesc de obicei la polul superior al glandei tiroide, în timp ce cele inferioare au localizare variabilă, putându-se afla la polul inferior al tiroidei, intratiroidian, dar și mult mai jos, în mediastin.

Aceste glande secretă PTH, care are următoarele roluri principale:

• pe os: crește resorbția osoasă, eliberând în circulație atât calciu, cât și fosfor;
• pe rinichi: crește reabsorbția calciului, scade reabsorbția fosforului și stimulează activarea vitaminei D (sinteza de calcitriol);
• pe intestin (indirect, prin intermediul calcitriolului): crește absorbția de calciu și de fosfor.

Ca efect net, în urma secreției de PTH rezultă creșterea calcemiei și scăderea fosfatemiei. [2; 4; 5]

Cauze

Hiperparatiroidismul primar

În prezent se consideră că hiperparatiroidism primar este atunci când avem o secreție inadecvat de mare a PTH-ului ca răspuns la nivelul calcemiei, adică un PTH în jumătatea superioară a intervalului considerat normal sau superior ca valoare acestui interval, simultan cu o calcemie la limita superioară a normalului sau peste această limită (limita variază funcție de laborator, fiind de obicei 10. 2-10. 4 mg/dl).

Hiperparatiroidismul primar se împarte așadar în:

• hiperparatiroidism primar clasic, în care există o hipercalcemie francă și în care sunt prezente complicații importante, în special osoase și renale;
• hiperparatiroidism primar asimptomatic, în care nivelurile calciului sunt doar ușor crescute, iar complicațiile sunt minime sau absente;
• hiperparatiroidism primar normocalcemic, în care nivelurile calciului sunt fluctuante, fiind frecvent în partea superioară a intervalului de normal, cu o medie a calcemiei > 10 mg/dl.

Din punct de vedere a etiologiei hiperparatiroidismului primar, clasic se considera că poate fi cauzat de un adenom paratiroidian, de hiperplazia celor patru glande paratiroide sau de un carcinom paratiroidian, dar în ultima vreme se preferă termenii de boală mono- sau pluriglandulară. 

Tot la hiperparatiroidism primar, unii autori includ și patologii în care este prezentă simultan hipercalcemia și secreția inadecvată a PTH, în timp ce alții consideră aceste patologii pentru diagnosticul diferențial:

• hiperparatiroidismul terțiar;
• hipercalcemia hipocalciurică familială;
• hipercalcemia asociată tratamentului cu litiu;
• hipercalcemia hipocalciurică dobândită (prezența anticorpilor blocanți ai senzorului de calciu).

Hiperparatiroidismul secundar

Apare cel mai adesea ca răspuns la hipocalcemie, dar poate apărea și ca răspuns la hiperfosfatemie, având rolul de a le corecta. Cauzele principale care pot duce la hiperparatiroidismul secundar sunt:

• boala cronică de rinichi;
• deficitul de vitamina D;
• tulburări ale metabolismului vitaminei D;
• rezistența la acțiunea vitaminei D;
• dieta săracă în calciu sau malabsorbția;
• hiperfosfatemia.

Hiperparatiroidismul terțiar

Apare atunci când hiperparatiroidismul secundar a fost de lungă durată (de obicei de nivelul anilor și a zecilor de ani). [3; 4; 5; 6; 7; 8]

Semne și simptome

Sunt ale hipercalcemiei (atunci când este prezentă), ale consecințelor hipersecreției de PTH și ale situațiilor clinice individuale.

Semne și simptome ale hipercalcemiei: poliurie, polidipsie, durere în flanc recidivantă, greață, vărsături, anorexie, constipație, dureri abdominale, hipertensiune arterială, bradicardie, slăbiciune musculară, fatigabilitate, letargie, ataxie, stupor până la comă etc.

Semne și simptome ale hipersecreției de PTH: dureri și deformări osoase, scădere în înălțime, cifoză, fracturi etc.

Semne și simptome ale situațiilor clinice individuale: variază de la pacient la pacient, în funcție de cauza subiacentă și de patologiile asociate (spre exemplu, poate fi întâlnită o masă cervicală palpabilă sau voce răgușită în cazul carcinoamelor paratiroidiene). [3; 5; 6]

Diagnostic

Clinic

Anamneza și examenul clinic (în special antecedente familiale, cele personale, medicația, semnele și simptomele) sunt utile pentru orientarea atât spre diagnosticul de hiperparatiroidism, cât și spre cauza subiacentă și spre diagnosticul eventualelor complicații. [1; 2; 4]

Paraclinic

Investigațiile paraclinice sunt utile atât pentru stabilirea diagnosticului de hiperparatiroidism, cât și pentru diagnosticarea tipului și a cauzei hiperparatiroidismului, a complicațiilor și a localizării glandei sau glandelor paratiroidiene afectate.

Acestea cuprind:

• dozări biochimice din ser: calciu, fosfor, magneziu, albumină (foarte importantă pentru a calcula calcemia corectată), creatinină cu determinarea clearence-lui la creatinină, fosfatază alcalină, transaminaze etc; în hiperparatiroidismul primar și terțiar apare hipercalcemie (sau calciu la limita de sus a normalului), pe când în hiperparatiroidismul secundar, calcemia este normală; fosforul este scăzut sau la limita de jos a normalului în hiperparatiroidismul primar, pe când în cel secundar și terțiar, acesta variază în funcție de cauza subiacentă; fosfataza alcalină, reflectând turn-over-ul osos, este crescută în toate tipurile de hiperparatiroidism;
• dozări biochimice din urină: calciu și creatinină pentru determinarea calciuriei și calcularea raportului clearence-urilor, fosfaturie, plus alte dozări dacă boala cronică de rinichi este cauza;
• dozări hormonale: 25-OH-vitamina D (pentru a determina statusul vitaminei D – suficiență, insuficiență, deficit), PTH;
• densitometria osoasă (DXA) efectuată la nivelul șoldului, coloanei lombare și radiusului distal (antebraț), ne poate indica prezența osteoporozei, una din complicațiile hiperparatiroidismului; în hiperparatiroidism este afectat cel mai mult osul cortical, prin urmare, cel mai afectat este de obicei radiusul (care este bogat în os cortical), în timp ce densitatea minerală osoasă a osului spongios (vertebrele conțin preponderent os spongios) poate scădea, rămâne constantă sau chiar crește în funcție de importanța și constanța hipersecreției de PTH;
• radiografii osoase, care ne arată impactul hiperparatiroidismului pe os; pot fi prezente, în funcție de severitatea și durata hiperparatiroidismului: demineralizare osoasă generalizată, resorbție subperiostală – evidentă mai ales la falangele mâinii, chiste osoase, tumori brune, fracturi, craniu cu aspect de „sare și piper”;
• ecografie renală și radiografie abdominală pe gol, pentru a determina complicațiile renale ale hiperparatiroidismului primar și terțiar sau/și etiologia bolii cronice de rinichi;
• electrocardiogramă, care ne poate indica atât complicații ale hiperparatiroidismului cronic precum hipertrofia ventriculară stângă, cât și complicații ale hipercalcemiei prezente în momentul investigației precum bradicardie, interval QT scurt;
• investigații de localizare a glandei sau glandelor paratiroidiene care determină hiperparatiroidismul primar sau terțiar: ecografie cervicală, CT sau RMN cervico-mediastinal, scintigrafie paratiroidiană cu Tecnețiu99m-Sestamibi +/- cu SPECT (tomoscintigrafie de monoemisie), puncție aspirativă cu măsurarea PTH-ului în lichidul de puncție, angiografie venoasă selectivă cu dozarea PTH;
• determinări genetice în situații particulare, precum hiperparatiroidismul primar din sindromul de neoplazie endocrină multiplă de tip 2. [2; 3; 4; 5; 6; 7; 8]

Tratament

Tratamentul diferă în funcție de tipul, cauza și severitatea hiperparatiroidismului, putând cuprinde următoarele măsuri:

1. Măsuri igieno-dietetice – în toate cazurile de hiperparatiroidism, individualizat pentru fiecare pacient în parte.

2. Tratament chirurgical – în hiperparatiroidismul primar și terțiar, având anumite indicații precise și variind ca tehnică în funcție de situația clinică: intervenția chirurgicală poate fi minim invazivă în cazul unui adenom paratiroidian identificat preoperator, în acest caz fiind necesară înlăturarea unei singure glande, explorare de către chirurg a tuturor glandelor paratiroide în cadrul unei operații deschise dacă glanda sau glandele anormale nu au fost identificate preoperator sau dacă se suspectează afectarea mai multor glande paratiroidiene, caz în care se practică de obicei paratiroidectomia subtotată (înlăturarea a 3 glande și jumătate).

3. Tratament farmacologic:

• colecalciferol sau ergocalciferol în toate tipurile de hiperparatiroidism dacă este prezent deficitul sau insuficiența de vitamina D;
• calciu în hiperparatiroidismul secundar;
• medicație antiresorbtivă: bifosfonați, denosumab;
• cinacalcet (calcimimetic) în anumite contexte, precum hiperparatiroidismul secundar din boala cronică de rinichi, carcinomul paratiroidian etc.;
• alte medicații în funcție de contextul clinic particular: de exemplu, analogi activi ai vitaminei D în hiperparatiroidismul secundar din boala cronică de rinichi și din tulburările de metabolism ale vitaminei D etc.

În absența tratamentului, boala evoluează spre apariția și/sau agravarea complicațiilor, precum:

• evoluția hiperparatiroidismului secundar spre hiperparatiroidism terțiar;
• hipercalcemie acută;
• afectare renală (litiază renală, nefrocalcinoză, scăderea capacității de concentrare a rinichiului, boală cronică de rinichi);
• afectare osoasă (osteitis fibrosa chistica, osteoporoză);
• afectare cardio-vasculară (hipertensiune arterială, calcificări miocardice și valvulare, hipertrofie ventriculară stângă - independent de hipertensiunea arterială, asociată cu nivelul de PTH);
• tulburări neurocomportamentale (tulburari cognitive, depresie, anxietate). [2; 3; 4; 5; 6; 8]

Concluzii

Diagnosticarea precoce și exactă a tipului de hiperparatiroidism și a cauzei acestuia este importantă pentru un tratament adaptat fiecărui pacient în parte, astfel încât să fie prevenite posibilele complicații și să fie îmbunătățită calitatea vieții și supraviețuirea pacienților cu hiperparatiroidism.