Hipermetropia

Hipermetropia reprezinta un viciu de refractie, caracterizat printr-un deficit de convergenta - lumina provenita de la obiectele privite este refractata deficitar, iar imaginea obiectelor se formeaza in spatele retinei. Deoarece imaginea obiectelor se formeaza in spatele retinei, la nivelul maculei (zona de acuitate vizuala maxima) lumina se proiecteaza sub forma unui cerc luminos, responsabil de vederea neclara - scaderea acuitatii vizuale pentru departare dar si pentru apropiere. Cu toate ca vorbim despre un deficit de convergenta, atunci cand se urmareste prescrierea de ochelari, hipermetropia este notata cu semnul + (plus).

Practic, hipermetropia se datoreaza asincronismului dintre puterea refractiva a dioptrului ocular (corneea si cristalinul sunt cele mai importante doua componente ale dioptrului) si lungimea axului anteroposterior al globului ocular (la hipermetrop acest ax este mai scurt decat la normali). Deoarece imaginea clara a obiectelor se formaza in spatele retinei, hipermetropul tanar este nevoit sa utilizaze in permanenta acomodatia pentru a readuce focarul de proiectiei al imaginii la nivelul maculei (acomodatia functioneaza asemanator cu mecanismul de focalizare al unei camera fotografice; in cazul ochiului uman, cristalinul este lentila care prin modificarea puterii refractive permite focalizarea imaginii la nivelul maculei de pe retina).

La persoanele tinere, a caror cristalin isi pastreaza inca elasticitatea, hipermetropia poate fi compensata printr-un efort de acomodatie. Pacientul hipermetrop utilizeaza in permanenta acomodatia pentru a vedea cu claritate obiectele privite. Efortul de acomodatie este considerabil si depinde de valoarea hipermetropiei. Aceasta este si cauza pentru care, muschii oculari utilizati pentru acomodatie vor fi hipertrofiati (este vorba de muschii ciliari).

Atunci cand pacientul este tanar si efortul acomodativ compenseaza valoarea hipermetropiei, viciul de refractie poate trece neobservat - hipermetropie latenta; insa, odata cu inaintarea in varsta simptomatologia va deveni manifesta - hipermetropia manifesta clinic. Aceasta este si ratiunea pentru care ochiul hipermetrop trebuie investigat oftalmolologic abia dupa paralizia acomodatiei.

In functie de valoarea dioptrica, hipermetropia poate fi clasificata in:

• hipermetropie mica (sub +3 dioptrii)
• hipermetropie medie (intre +3 si +6 dioptrii)
• hipermetropie mare (ce depaseste +6 dioptrii).

Daca hipermetropia este mai mare de +6 dioptrii, este foarte posibil sa avem un pacient la care cristalinul lipseste inca de la nastere (afakie congenitala) - acest fapt explica deficitul enorm de convergenta, cristalinul fiind prin definitie o lentila convergenta.

Hipermetropul nu poate vedea clar in absenta acomodatiei. La hipermetrop, tulburarile de acomodatie (presbiopie) apar mult mai devreme decat in mod fiziologic, datorita efortului acomodativ intens. Frecvent, hipermetropul prezinta tulburari ale acomodatiei:

• spasm acomodativ - contractura permanenta a muschilor implicati in procesul de acomodatie, insotita de migrene
• astenopie acomodativa - oboseala oculara - pacientul nu poate realiza un efort sustinul de focalizare a imaginii obiectelor pe care le priveste.

Patogenie si cauze

Din punct de vedere etiologic, hipermetropia poate fi impartita in trei categorii distincte:

• hipermetropia axiala: este vorba de un deficit mostenit genetic, caracterizat printr-un ax anteroposterior al globului ocular, mai mic decat puterea refractiva a dioptrului; exact ca si in cazul miopiei, o scurtare axiala de numai 1 milimetru, va conduce la cresterea hipermetropiei cu cel putin +3 dioptrii; este cea mai frecventa etiologie intalnita in clinica (cauza constitutionala); axul anteroposterior al globului ocular se poate scurta si ca urmare a prezentei unor formatiuni patologice: tumori retrooculare sau procese inflamatorii retrooculare.
• hipermetropia de curbura: mult mai rar intalnita in clinica, se refera la micsorarea razei de curbura a componentelor dioptrului ocular, situatie insotita de scaderea puterii refractive.
• hipermetropia de indice: se refera la scaderea indicelul de refractie al cristalinului (lentila biconvexa), care de obicei apare secundar unor boli oculare (scleroza cristalinului), sau in cazul existentei unor afectiuni sistemice (diabetul zaharat necontrolat).

• Hipermetropia totala este hipermetropia maxima, care poate fi indusa prin administrarea de colire ce blocheaza acomodatia;
• Hipermetropia manifesta clinic, este acea hipermetropie care poate fi corectata cu ajutorul lentilelor convergente;
• Hipermetropia latenta reprezinta acea componenta a hipermetropiei ce poate fi compensate printr-un efort acomodativ sustinut.

Deoarece odata cu imbatranirea organismului, efortul acomodativ devine din ce in ce mai dificil, se constata scaderea progresiva a hipermetropiei latente si cresterea hipermetropiei manifeste clinic.

Hipermetropia poate fi prezenta inca de la nastere sau poate fi ulterior dobandita (traumatisme ale globului ocular, luxatii de cristalin, procese neoplazice retrooculare).
Deoarece hipermotropul realizeaza in permanenta un efort acomodativ sustinut, cel mai probabil vom asista si la aparitia strabismului convergent (strabism = privire incrucisata, tulburare in care cei doi globi oculari nu mai pot focaliza aceeasi imagine, in acelasi timp).

Componenta genetica a hipermetropiei joaca un rol important in aparitia acestei disfunctii. De asemenea, factorii ambientali nu pot fi nici ei neglijati: daca unul sau ambii parinti sunt hipermetropi, cel mai probabil copii vor suferi si ei aceeasi tulburare refractiva oculara.

Semne si simptome

Hipermetropia poate debuta inca din copilarie; atata timp cat efortul acomodativ este suficient, hipermetropia ramane asimptomatica (hipermetropie latenta). Pentru a compensa deficitul de refractie, procesul acomodativ este suprasolicitat. In cele mai multe cazuri, hipermetropul nu poate realiza un efort vizual sustinut si acuza cefalee, disconfort ocular, tulburari ale acuitatii vizuale si oboseala oculara (astenopie). Hipermetropiile mari pot conduce la aparitia ambliopiei. Este vorba de o ambliopie functionala - o tulburare in care creierul pacientului foloseste pentru formarea imaginilor informatiile provenite de la un singur ochi, ignorand informatiile provenite de ochiul in care stimularea luminoasa este deficitara. Ambliopia apare mai degraba la pacientul hipermetrop, decat la cel miop.

Pentru a determina hipermetropia totala, musculatura acomodatiei trebuie paralizata, utilizand colire cicloplegice. La examenul obiectiv al analizatorului vizual dimensiunile reduse ale globului ocular sunt cert vizibile. De asemenea, se constata ingustarea unghiului camerular si caracterul micsorat al camerei anterioare. Examenul oftalmoscopic permite investigarea fundului de ochi; papila optica are un spect edematiat. Hemoragiile retiniene sunt absente, perimetrul campului vizual este in limite normale, iar nervul optic este intact.

Spre deosebire de miopie, hipermetropia nu este o tulburare lent-progresiva, insa poate fi insotita de o serie de complicatii suparatoare, mai mult sau mai putin grave:

• strabism convergent, care apare mai ales in prima copilarie - datorita efortului acomodativ excesiv.
• spasm acomodativ si astenopie, ce afecteaza mai ales adultii tineri.
• glaucom cu unghi inchis; acesta apare de obicei dupa varsta de 30 de ani, deoarece camera anterioara a globului ocular, de mici dimensiuni, favorizeaza blocajul pupilar.

Simptomatologia nu este foarte specifica acestui tip de tulburare refractiva. Pacientul acuza:

• durere frontala ce se instaleaza mai ales dupa un efort vizual sustinut
• jena oculara
• vedere incetosata pentru vederea de aproape, dar si pentru vederea la distanta
• in timpul perioadelor de spasm acomodativ, acuitatea vizuala scade brusc iar vederea devine incetosata
• daca perioadele de acomodatie sunt suficient de lungi, poate aparea senzatia de „ochi incrucisati”, in absenta vederii duble (diplopie).
  

Diagnostic

Viciul de refractie poate fi identificat utilizand metode obiective - metoda refractometrica. Refractometria este cu atat mai precisa atunci cand pentru investigarea tulburarii, este indusa paralizia acomodatiei.
Examenul de specialitate releva existenta unei camere anterioare de mici dimensiuni si un unghi camerular ingustat (care poate conduce la aparitia glaucomului cu unghi inchis).

Prin metoda ecografica poate fi masurata lungimea axului anteroposterior al globului ocular, care este mult mai scurt in cazul hipermetropilor, comparativ cu persoanele sanatoase.

Oftalmoscopia evidentiaza o papila cu fals aspect de edem, vase retiniene de aspect normal, fara hemoragii si fara edem al retinei.

Atunci cand tulburarile vizuale apar la copil, parinti sunt cei care sesizeaza atitudinea vicioasa a acestuia, si solicita un consult oftalmologic de specialitate.

Tratament

Hipermetropia poate fi corectata cu ajutorul lentilelor convergente (+), care au rolul de a deplasa focarul imiginii din spatele retinei, chiar la nivelul retinei - ochelari sau lentile de contact. Se prescrie cea mai mare lentila convergenta, cu care pacientul vede cel mai bine.

La copiii care sufera de strabism convergent se recomanda purtarea de lentile care sa realizeze coretia totala a hipermetropiei. Tot la copil pot fi prescrise si lentile bifocale, care au rolul de a elimina efortul de acomodatie. Daca nu exista alte tulburari de vedere, iar hipermetropia nu depaseste +3 dioptrii, pot fi prescrise lentile ce au o valoare dioptrica mai mica cu o unitate decat valoarea hipermetropiei.

Pentru adultii cu hipermetropie se recomanda corectarea hipermetropiei manifeste cu ajutorul lentilelor convergente si corectia tulburarii de vedere pentru distanta; pot fi prescrise lentile bifocale sau lentile progresive.

Daca hipermetropia este secundara unui alt proces patologic (inflamatie retrooculara, tumora retrooculara), se recomanda combaterea cauzei primare ce a condus la aparitia tulburarii de refractie. Lentilele de contact se recomanda a fi utilizate mai ales in cazul hipermetropiei forte.

Exista si cateva procedee chirurgicale care pot fi utile in combaterea hipermetropiei; acestea pot fi utilizatea doar in cazurile de hipermetropie mica si medie:

• keratotomia hexagonala: procedeu care consta in realizarea unor incizii sub forma de hexagon la nivelul fetei anterioare a corneei, cu rolul de a spori curbura acestuia in regiunea centrala; procedeul este util mai ales pentru corectarea hipermetropiilor de maxim +3 dioptrii.
• termokeratoplastia radiara: precedeu care urmareste bombarea regiunii centrale a corneei, prin actiunea termica asupra fibrelor de colagen de la acest nivel; bombarea coneei are ca efect cresterea puterii refractive a acesteia; procedeul de inducere a unor arsuri termine este util pentru corectarea hipermetropiilor de maxim +6 dioptrii, dar si pentru corectarea astigamtismului hipermetropic.
• implante artificiale la nivelul corneei, care vor avea un efect miopizant (cresterea capacitatii refractive a corneei).
• keratofachia aloplastica; procedeu ce consta in utilizarea unor lentile speciale care se introduc intre straturile corneei; aceste lentile pot corecta hipermetropia, deoarece ele au un indice de refractie sporit, care se supraadauga indicelul de refractie al corneei; lentilele confectionate dintr-un material special, care nu genereaza efecte secundare, maresc capacitatea refractiva a corneei, fara a modifica curbura acesteia.
• introducerea la nivelul corneei a unor inele speciale care pot aplatiza sau bomba curbura corneei; aplatizarea curburii este utila pentru corectia miopiei, in timp ce bombarea corneei este utila pentru corectia hipermetropiei.
• ablatia periferica a corneei; este un procedeu care utilizeaza un fascicul laser cu ajutorul caruia este remodelata fata anterioara a corneei; aceasta tehnica este utila pentru corectarea hipermetropiilor de maxim +4 dioptrii.
• daca hipermetropia este foarte accentuata se poate proceda la implantarea unui cristalin artificial, dupa ce a fost extras cristalinul nativ; lentila artificiala are rolul de a corecta afakia (absenta cristalinului) dar si hipermetropia.