Hiperlipoproteinemii

Lipidele reprezintă macromolecule complexe ce pot fi împărţite în lipide pure şi lipoproteine ce au rol de transportor.

Lipidele pure sunt alcătuite din acizi graşi sau din esteri ai acizilor graşi şi pot fi împărţite astfel:

• Acizi graşi liberi (AGL);
• Trigliceride sau lipide neutre (TG);
• Fosfolipide (FL);
• Colesterol (Col).

Lipoproteinele transportă de obicei lipide plasmatice hidrofobe reprezentate de colesterol şi trigliceride. Marea majoritate a bolilor cardiovasculare sunt determinate de tulburări ale metabolismului lipidic prin modificări fie ale lipidelor pure, fie ale lipoproteinelor.

Lipoproteinele sunt alcătuite dintr-un nucleu hidrofob (colesterol esterificat şi trigliceride) şi un înveliş hidrofil ce conţine apoproteine, fosfolipide şi colesterol neesterificat.

Acestea pot fi clasificate în 4 grupe:
1. Chilomicroni;
2. VLDL (very low density lipoprotein);
3. LDL (low density lipoprotein);
4. HDL (high density lipoprotein).

Acizii graşi liberi pot fi de două tipuri: saturaţi (acidul miristic, stearic, palmitic) sau nesaturaţi (mononesaturaţi-acidul oleic, polinesaturaţi-acidul linoleic, linolenic şi arahidonic). Cei din urmă mai poartă şi denumirea de acizi graşi esenţiali datorită incapacităţii organismului de a-i sintetiza, aceştia fiind preluaţi doar din alimentaţie şi având un rol vital.

Acizii graşi prezintă multiple funcţii, fiind în primul rând sursa de energie pentru muşchi şi miocard, participând la sinteza trigliceridelor la nivelul celulei adipoase şi formând corpi cetonici la nivel hepatic.

Trigliceridele sunt sintetizate la nivelul intestiului, ficatului şi celulei adipoase, cele de la nivelul celulei adipoase reprezentând modul de depozitare a lipidelor în organism.

Fosfolipidele sunt reprezentate de lecitină, cefalină şi sfingomielină, fiind sintetizate la nivel cerebral şi hepatic, având drept funcţie principală alcătuirea membranelor şi organitelor celulare.

Colesterolul este un sterol şi provine atât din surse endogene, cât şi din surse exogene. Aproximativ 500 mg/zi provin din surse exogene, iar endogen, 600 mg/zi. Acesta este sintetizat din acetil-Co A. Sinteza colesterolului este modulată prin intermediul HMG-CoA-reductaza ce previne prin feed-back negativ creşterea nivelului colesterolului plasmatic.

Colestrolul joacă un rol foarte important în sinteza hormonilor steroizi şi a acizilor biliari. Acizii biliari alături de colesterol sunt excretaţi prin bilă şi eliminaţi prin intestin. O parte sunt reabsorbiţi prin circuitul entero-hepatic.

 

Cele mai importante enzime implicate în metabolismul lipidic sunt reprezentate de: 

• Lipoproteinlipaza ce transformă trigliceridele în chilomicroni şi VLDL;
• Trigliceridlipaza hepatică ce transformă resturile de VLDL în LDL, realizează clearence-ul chilomicronilor şi transformarea HDL2 în HDL3;
• LCAT (lecitin colesterol acil transferaza) mediază formarea esterilor de colesterol de pe suprafaţa HDL.

Definiţie şi clasificare

Hiperlipoproteinemiile reprezintă creşteri ale colesterolului şi/sau trigliceridelor peste valorile plasmatice normale.

 

Hiperlipoproteinemiile pot fi clasificate după mai multe criterii. După determinismul genetic acestea pot fi:
- Primare (genetice);
- Secundare.
Ambele subtipuri sunt clasificate în hipercolesterolemii, hipertrigliceridemii şi hiperlipidemii mixte.

 

Hipercolesterolemia poate fi:
- De graniţă (colesterolul cuprins între 200-249 mg/dl);
- Moderate (colesterolul cuprins între 250-300 mg/dl);
- Severe (colesterolul are valori ce depăşesc 300 mg/dl).

 

Hipertrigliceridemiile pot fi:
- Moderate (valorile nu depăşesc 200 mg/dl);
- Severe (valori ce depăşesc 200 mg/dl).

 

Hiperlipidemiile mixte pot fi:
- Moderate: colesterol cuprins între 200-300 mg/dl şi trigliceride între 200-400 mg/dl;
- Severe: colesterol cu valori ce depăşesc 300 mg/dl şi trigliceride peste 400 mg/dl.

Hiperlipoproteinemiile primare au fost clasificate de Frederickson astfel:
Tip I: sunt crescuţi chilomicronii = hipertrigliceridemie
Tip II a: este crescut LDL = hipercolesterolemie
Tip II b: sunt crescute fracţiile LDL şi VLDL =hiperlipidemie mixtă
Tip III: este crescut IDL = hiperlipidemie mixtă
Tip IV: este crescut VLDL = hipertrigliceridemie
Tip V: sunt crescuţi VLDL şi chilomicronii = hipertrigliceridemie
Tip VI: este crescut HDL = hipercolesterolemie

Tipuri de hiperlipoproteinemii

1. Hiperlipoproteinemia de tip I sau hiperchilomicronemia familială

Apare datorită deficitului de lipoproteinlipază sau a cofactorului său, apo CII.
Din punct de vedere clinic, sunt prezente în antecedente episoade de pancreatită acută, hepatosplenomegalie, xantoame multiple şi xantelasmă.
Din punct de vedere paraclinic se evidenţiază:
- Trigliceride crescute;
- Colesterolul în limite normale;
- Testul chilomicronilor pozitiv- serul la 4 grade va forma un supernatant cremos.

2. Hiperlipoproteinemia de tip II (a sau b) sau hipercolesterolemia familială

Afectarea este una genetică, codominantă şi apare datorită unor mutaţii pentru receptorul LDL. LDL şi colesterolul au valori crescute încă de la naştere. Nivelul colesterolului atinge valori cuprinse între 270 şi 500 mg/dl, iar nivelul trigliceridelor şi HDL este normal.
Din punct de vedere clinic, simptomatologia se manifestă cel mai frecvent în jurul vârstei de 30-40 de ani prin apariţia aterosclerozei cerebrale, coronariene precoce, a xantoamelor tendinoase cu localizare specifică la nivelul coatelor, genunchilor, tendonului lui Achile, xanelasme. Xantelasmele tendinoase apar datorită depunerii de colesterol atât intracelular, cât şi extracelular. Xantoamele tuberoase sunt de consistenţă mai moale, şi se întâlnesc mai frecvent la heterozigoţi.
Din punct de vedere paraclinic, putem identifica:
- Pentru tipul II a: creşterea LDL, iar din punct de vedere macroscopic serul este clar, colesterolul este crescut, iar trigliceridele sunt normale;
- Pentru tipul II b: sunt crescute fracţiile LDL şi/sau VLDL, colesterolul, trigliceridele (moderat), iar serul este uşor opalescent.

3. Hiperlipoproteinemia de tip III sau disbetalipoproteinemia familală

Apare datorită acumulării de VLDL şi a chilomicroni printr-un catabolism lipidic parţial. Aceştia se acumulează datorită captării insuficiente de către ficat prin intermediul receptorilor pentru apoE. Aceasta mediază captarea de către ficat a chilomicronilor şi a VLDL.
Din punct de vedere clinic, aceşti pacienţi vor prezenta xantoame cutanate cu localizare la nivelul plantelor, a coatelor, genunchilor. De asemenea ateroscleroza coronariană şi pe marile vase se instalează precoce.
Din punct de vedere paraclinic, serul este lactescent, cu valori crescute al colesterolului şi trigliceridelor.

4. Hiperlipoproteinemia de tip IV sau hipertrigliceridemia endogenă

Apare datorită diminuării catabolismului VLDL şi se agravează la apariţia unor comorbidităţi precum diabet zaharat, obezitate.
Din punct de vedere clinic se asociază frecvent cu diabetul zaharat, obezitatea, hipertensiunea arterială, aceste afecţiuni fiind factorul ce declaşează hipertrigliceridemia. Fenomenele aterosclerotice se instalează precoce.
Din punct de vedere paraclinic serul este opalescent, trigliceridele sunt crescute.

5. Hiperlipoproteinemia de tip V sau hipertrigliceridemia mixtă

Apare datorită creşterii cantităţii de trigliceride exogene, dar şi endogene, consecutiv prezenţei unui defect genetic la nivelul catabolismului lipoproteinelor.
Din punct de vedere clinic, simptomatologia apare o dată cu apariţia unor factori declanşatori precum obezitatea sau diabetul zaharat. La examenul obiectiv se pot identifica xantoame şi prezenţa în antecedente de episoade recurente de pancreatită acută.
Din punct de vedere paraclinic, serul prezintă un supernatant cremos, iar valorile trigliceridelor sunt foarte crescute.

6. Hiperlipoproteinemia de tip VI

Apare consecutiv creşterii nivelului plasmatic de HDL colesterol.
Această formă de hiperlipoproteinemie este responsabilă de scăderea riscului aterogen şi o creştere moderată a longevităţii.

Cauze secundare ale hiperlipoproteinemiilor

1. Cauze secundare pentru hipercolesterolemii:

- Hipotiroidismul;
- Boala hepatică obstructivă;
- Sindromul nefrotic;
- Anorexia nervoasă;
- Porfiria acută intermitentă;
- Medicamente precum progesteronul, ciclosporina, tiazidele.

2. Cauze secundare pentru hipertrigliceridemii:

- Obezitate;
- Diabet zaharat;
- Insuficienţă renală cronică;
- Lipodistrofie;
- Boala acumulării de glicogen;
- Alcool;
- Sepsis;
- Sarcină;
- Medicamente precum estrogen, betablocanţi, glucocorticoizi, tiazide;
- Hepatite acute;
- Lupus eritematos sistemic;
- Mielom multiplu;
- Limfoame.

 

Hiperlipoproteinemia din diabetul zaharat
În diabetul zaharat există o creştere a valorilor VLDL şi a chilomicronilor pentru cel de tip 1 şi doar a VLDL pentru cel de tip 2.
Din punct de vedere clinic, această hiperlipoproteinemie poate fi de mai multe feluri:
- Hiperlipidemie diabetică ce apare consecutiv deficitului de insulină;
- Hipertrigliceridemie asociată cu cetoacidoză ce apare datorită mobilizării acizilor graşi liberi de la nivelul ţesutului adipos, cu creşterea VLDL şi formarea de corpi cetonici;
- Hipertrigliceridemie familială la pacienţi cu diabet zaharat şi obezi.

 

Hipotiroidismul reprezintă cea de-a doua cauză de hiperlipidemie secundară după diabetul zaharat. Hipertrigliceridemia poate să apară în cazul coexistenţei obezităţii. Pe lângă creşterea nivelului de LDL, şi nivelul de HDL poate fi crescut prin scăderea activităţii trigliceridlipazei hepatice. Odată cu restabilirea echilibrului hormonal, dispar şi dezechilibrele lipidice.

 

Afectarea renală determină anomalii în metabolismul lipidic, sindromul nefrotic fiind caracterizat prin creşterea valorilor LDL şi VLDL. Severitatea hiperlipoproteinemiei este direct proporţională cu severitatea hipoproteinemiei. Insuficienţa renală este asociată cu hipertrigliceridemie şi scăderea valorilor HDL colesterol.

 

Consumul de alcool stimulează sinteza de acizi graşi şi transformarea lor în trigliceride. Un consum moderat de alcool determină o creştere a VLDL.
Afectarea hepatică determină scăderea valorilor colesterolului plasmatic, cât şi a trigliceridelor şi creşterea fosfolipidelor plasmatice.

 

Diagnostic

Primele informaţii cu privire a metabolismul lipidic sunt obţinute prin intermediul determinării colesterolului şi trigliceridelor plasmatice. Nivelurile de LDL, VLDL şi HDL sunt determinate prin intermediul centrifugării.
LDL colesterol = colesterolul total – (HDL + trigliceride/5)

Tratament

Tratamentul variază în funcţie de lipoproteina crescută. Astfel:

1. Pentru creşterea LDL colesterol tratamentul presupune:

- Prevenirea complicaţiilor determinate de ateroscleroză;
- Modificarea stilului de viaţă;
- Terapia farmacologică.

 

De primă intenţie pentru hipercolesterolemie sunt următoarele clase:
- Sechestranţii de acizi biliari sau răşinile de legare;
- Niacina şi inhibitorii de 3-hidroxi-3 metilglutaril-Co A reductaza;
- Derivaţii de acid fibric.

 

Răsinele ce leagă acizii biliari - cele mai utilizate sunt Colestiramina şi Colestipolul. Aceste medicamente împiedică reabsorbţia acizilor biliari de la nivel intestinal şi sunt indicaţi în cazul pacienţilor cu nivele crescute de LDL şi normale de trigliceride.

 

Niacinul inhibă secreţia de lipoproteine ce conţin apo B100. Aceasta scade atât colesterolul total, cât şi LDL, VLDL şi creşte nivelul HDL.

 

Inhibitorii de HMG-CoA reductaza-sunt reprezentaţi de statine. Acestea:
- Inhibă biosinteza colesterolului;
- Cresc degradarea LDL;
- Inhibă oxidarea LDL;
- Inhibă expresia receptorilor scavenger.

 

Terapia combinată cuprinde răşini şi inhibitori de HMG-CoA reductaza ce sunt utilizate pentru creşterile severe şi izolate de LDL colesterol.
Fibraţii determină scăderea trigliceridelor plasmatice, o scădere moderată a LDL-colesterolului şi creşterea HDL colesterolului.

 2. Trigliceride crescute şi HDL scăzut

Tratamentul presupune:
- Modificări ale stilului de viaţă;
- Terapia medicamentoasă cel mai frecvent utilizată este reprezentată de niacină, fibraţi şi tratament combinat.