Hidrosalpinx

Hidrosalpinxul reprezinta blocarea distala a trompelor uterine cu fluid seros sau clar. Tubele blocate pot deveni substantial dilatate dind aspectul caracteristic de sac. Conditia este frecvent bilaterala iar tubele afectate pot atinge citiva cm in diametru. Afectiunea determina infertilitate.

Cauza majora pentru ocluzia distala a trompelor uterine este boala inflamatorie pelvina, de obicei drept consecinta a unei infectii ascendente cu gonoree sau chlamidia. Totusi nu toate infectiile pelvine vor determina ocluzia trompelor. Tuberculoza trompelor este o cauza neobisnuita de formare a hidrosalpinxului. Alte cauze de ocluzie tubara cuprind formarea de adeziuni dupa chirurgie, endometrioza si cancer tubar, ovarian sau de vecinatate.

Simptomele pot varia. Unele paciente acuza durere abdominala recurenta sau pelvina in timp ce altele pot fi asimptomatice. Cum functia tubara este impiedicata, infertilitatea este comuna. Femeile care nu incearca sa devina insarcinate si nu prezinta durere trec nedetectate.

Hidrosalpinxul poate fi detectat prin ecografie pe masura ce fluidul se acumuleaza si destinde trompele, dind caracterul stralucitor caracteristic. Totusi, un hidrosalpinx mic poate fi ratat la ecografie. In timpul evaluarii unei infertilitati se efectueaza salpingograma, o procedura radiologica care foloseste substanta de contrast pentru a vizualiza tubele, decelind forma de retorta si absenta eliminarii contrastului in peritoneu. Daca totusi ocluzia se afla la jonctiunea utero-tubara hidrosalpinxul trece nedetectat. Cind se detecteaza hidrosalpinxul prin histerosalpingograma este necesara administrarea de antibiotice pentru a reduce riscul de reactivare a procesului infectios.

Conditia este prevenita prin prevenirea bolilor cu transmitere sexuala. Cum hidrosalpinxul este o sechela a infectiei pelvine, tratamentul antibiotic adecvat si precoce este indicat.

In ultimul secol pacientele cu hidrosalpinx si infertilitate sufereaza chirurgie corectiva tubara cu deschiderea capatului distal al trompei - salpingostomie si inlaturarea adeziunilor – adezioliza. Din nefericire rata de graviditate este mica pe masura ce procesul infectios a distrus permanent tubele iar adeziunile sau format din nou. Sarcina ectopica este o complicatie tipica. Interventiile chirurgicale pot fi efectuate prin laparotomie sau laparoscopie. Pacientele fertile care sufera de durere cronica severa prin formarea hidrosalpinxului care nu este ameliorate de analgezie pot considera inlaturarea chirurgicala a trompelor afectate sau o histerectomie.

Cauze si patogenie

Trompele uterine sunt atasate de uter. Normal acestea culeg un ovul in fiecare luna la ovulatie. Sperma poate trece din vagin in uter si va intilni in cele din urma ovulul in una dintre cele doua trompe.
Cind cilii endosalpinxului trompelor uterine bat spre uter fluidul tubar este normal eliminat prin capatul fimbrial in cavitatea peritoneala de unde este curatat. Daca capatul fimbrial al tubelor devine aglutinat obstructia rezultata nu permite fluidului tubar sa treaca; se acumuleaza si revine in uter sau produce leziuni ale endosalpinxului. Acest tub nu poate participa la procesul de reproducere: sperma nu poate trece, ovului nu este captat de la ovar iar fertilizarea nu are loc.

Organismele implicate in determinarea hidrosalpinxului:
Urmatoarele organisme patogene au fost identificate a cauza salpingita:

• gonococul
• streptococul
• stafilococul
• Escherichia coli.

Tubele uterine pot deveni implicate ca parte a infectiei tuberculozice, actinomicozei, schistosomiazei sau chlamidiazei.
Frecvent cind se descopera un hidrosalpinx fara istoric de infectie severa in antecedente sau o salpingita suficienta pentru a determina simptome cauza este gonococul, ale carui efecte adverse sunt limitate la zona ampulara a tubei unde produce putine efecte clinice.
Capatul fimbrial al tubei uterine poate deveni blocat de catre tumori ale tubei: adenomatoid, polipi, choriocarcinom, sarcom, carcinoma si tumori secundare.

Semne, simptome, diagnostic

Hidrosalpinxul este frecvent asimptomatic si diagnosticat prin infertilitate. Pacienta prezinta istoric de salpingo-ooforita acuta, subacuta sau cronica. Un hidrosalpinx necomplicat este de obicei prea moale si flacid pentru a fi palpat la examinarea bimanuala.
In functie de examenul sapingoscopic hidrosalpinxul poate fi clasificat in:

• forma simpla reprezentata de un hidrosalpinx cu perete subtire cu falduri mucoase aplatizate fara adeziuni mucoase
• hidrosalpinx folicularis care este o forma cu pereti subtiri si adeziuni mucoase
• hidrosalpinxul cu pereti grosi fara falduri mucoase.

Femeile cu distructie tubara extensiva, adeziuni extensive si tube dilatate peste 3 cm nu sunt indicate pentru interventia chirurgicala.

Diagnostic

Diagnosticul hidrosalpinxului se face de obicei prin histerosalpingografie, aratind o trompa dilatata cu fimbrii blocate. Ecosalpingografia foloseste mediu fluid ecogenic in diagnostic. Conditia poate fi identificata si prin ecografie transvaginala totusi se pare ca jumatate dintre cazuri sunt ratate fiind prea mici pentru a fi detectate.
Laparoscopia este o unealta importanta nu doar pentru diagnosticul hidrosalpinxului, dar si pentru alegerea cazurilor adecvate pentru microchirurgie laparoscopica sau deschisa.

Tratament

Detectarea hidrosalpinxului este esentiala in tratarea sa in stadii timpurii deoarece este cauza de infertilitate. Trompa uterina poate deveni inutila iar ascensiunea spermei spre ovul este impiedicata. Fluidul care exudeaza din trompa uterina este toxic pentru embrion si face tratamentele de fertilizare ineficiente. Exista si un risc ridicat de pierdere de sarcina.
Conditia poate fi tratata chirurgical cit si non-chirurgical. Optiunile chirurgicale implica salpingostomia sau salpingectomia. Salpingectomia este o chirurgie profilactica iar studiile arata ameliorarea semnificativa a ratei de sarcini si nastere.
Terapia nonchirurgicala foloseste terapia fizica pelvina si poate ajuta la inlaturarea blocajului natural. Implica masajul trompelor uterine spre deschiderea ocluziei.

Tratamentul chirurgical al hidrosalpinxului

Diferite tratamente au fost propuse pentru pacientele care sufera de infertilitate distala tubara. Alegerea preoperatorie a pacientelor este un pas esential pentru chirurgia de succes pentru ocluzia distal tubara. Extinderea si gradul distrugerii tubare este evaluat prin histerosalpingografie si laparoscopie. Excluderea unor conditii patologice cum este tuberculoza este importanta. Virsta pacientei are un mare impact asupra alegerii metodei de tratament. Exista tendinta de a efectua chirurgie la pacientele tinere si fertilizare in vitro daca nu este permisa chirurgia. Cuplurile cu factor masculin de infertilitate sunt excluse, iar orice suspiciune de problema masculina favorizeaza reproducerea asistata.

Fimbrioplastia:
Fimbrioplastia este indicata la pacientele cu ocluzie fimbriala fara adeziuni concurente peradenexiale. Orice tesut fibros care acopera capatul terminal al tubei este incizat sau excizat iar fimbria aglutinata este eliberata.

Salpingostomia:
Este procedura in care se practica o stoma in trompa distal uterine folosind foarfeci, electrocauter sau laser.

Laparotomia si laparoscopia:
Trompa este deschisa printr-o incizie stelata in zona avasculara. Neosalpingostomia este mentinuta prin suturara posterioara a ostiumului nou creat de mezosalpinxul adiacent. Principalul avantaj al laparoscopiei fata de microchirurgie in tratamentul hidrosalpinxului este ca incizia laparoscopica este evitata, conducind la disconfort postoperator si durere diminuate, spitalizare scurta.

Aspiratia transvaginala:
Ultima metoda invaziva chirurgicala, aspiratia transvaginala ghidata ecografic a lichidului a fost descrisa in citeva rapoarte. In majoritatea cazurilor lichidul se reface rapid compromitind orice efect benefic al drenajului. Aspiratia transvaginala inainte de inceperea stimularii ovariene a fost descrisa dar fara nici o ameliorare in rata de graviditate. Tehnica implica punctionarea hidrosalipnxului si impune un risc de infectie secundara. Incidenta acestor infectii pare a fi rara mai ales sub profilaxie antibiotica. Metoda are avantajul evident de a fi mai putin invaziva decit restul. Astazi nu exista evidente care sa arata ca aceasta metoda este la fel de eficienta ca si salpingectomia, dar pentru pacientele care dezvolta lichid tubar in timpul stimularii ovariene este o optiune.

Prognostic

Se pare ca prognosticul reproductiv dupa chirurgia laparoscopica este similar cu cel dupa microchirurgia deschisa. Folosirea laserului nu pare a avea un impact major asupra rezultatelor. Se considera ca cei mai importanti factori in determinarea prognosticului dupa corectarea chirurgicala sunt conditia endosalpinxului, dilatarea tubara, conditia peretilor tubei si prezenta adeziunilor.

Hidrosalpinxul si rata de graviditate prin fertilizare in vitro

De la dezvoltarea tehnologiei de fertilizare in vitro aceasta a devenit principala linie de tratament in infertilitatea tubara determinata de hidrosalpinx. Testele recente arata ca hidrosalpinxul este asociat cu reducerea ratei de graviditate si cresterea sarcinilor pierdute la pacientele sub acest tratament. Nu exista o explicatie definitiva pentru mecanismul prin care un hidrosalpinx isi exercita influenta negativa asupa implantarii si dezvoltarii embrionilor. Prezenta hidrosalpingelui este frecvent precedata de un proces inflamator sever. Continuarea acestui proces inflamator alaturi de producerea anormala de mucus in tuba conduce la scurgerea fluidului in cavitatea uterina afectind implantarea. Tulburarea determinata de acest fluid este de caracter inflamator, mecanic sau chimic datorita compozitiei chimice alterate a fluidului.