Herpes zoster oticus

Herpes zoster oticus este o infectie virala a urechii externe, medii si interne. Se manifesta prin otalgie severa si este asociata cu eruptie veziculara cutanata, de obicei a canalului auditiv extern si tragus. Cind este asociata cu paralizia faciala infectia este denumita sindromul Ramsey Hunt.

Sindromul numara 12% dintre paraliziile faciale si determina in general simptome mai severe cu un prognostic mai grav decit paralizia Bell. Revenirea functiei auditive de baza este prezisa partial de catre severitatea paraliziei. In unele studii doar 10-22% dintre pacientii cu paralizie faciala semnificativa si-au revenit complet o complicatie a infectiei virale cu herpes zoster este nevralgia postherpetica.

Incidenta cazurilor de gerpes zoster oticus la femei si barbati este egala si creste semnificativ la pacientii peste 60 de ani.

Cauze si factori de risc

Reactivarea virusului varicela zoster de-a lungul distributiei nervilor senzitivi care inerveaza urechea, incluzind ganglionul geniculat este responsabila de herpes zoster oticus. Simptomele asociate precum surditatea si vertijul sunt considerate a apare ca rezultat al transmiterii virusului prin proximitate directa a nervilor cranieni VIII la VII la unghiul cerebropontin sau prin vasa vasorum care traverseaza de la nervul cranian VII la alti nervi din apropiere. Indivizii cu sistem imun mediat celular slabit prin cancer, iradiere, chimioterapie sau infectie HIV sunt la risc de reactivare a virusului latent. Stresul fizic si emotional sunt frecvent citate drept factori precipitanti.

Semne si simptome:

Tipic pacientii se prezinta cu otalgie severa, acuzele cuprind urmatoarele:
- durere, vezicule arzatoare in si in jurul urechii, pe fata, in gura si/sau pe limba
- vertij, greata, varsaturi
- surditate, hiperacuzie, tinnitus
- durere ocular, lacrimare.

Debutul durerii poate precede eruptia cu citeva ore sau zile. De asemenea la pacientii cu sindrom Ramsey Hunt, veziculele pot apare inainte, in timpul sau dupa paralizia faciala. Cind este intrebat, pacientul isi poate aminti sa fi avut varicela in copilarie. O minoritate dintre pacienti prezinta istoric de infectie virala cu herpes zoster in antecedente.

Examen fizic

Arata un exantem vezicular, de obicei al canalului auditiv extern, conca si tragus. Eruptia poate apare si pe pielea postauriculara, peretele nazal lateral, palatul moale si limba anterolaterala. Vertijul si surditatea senzoneurala pot fi observate iar paralizia nervului facial, mimind paralizia Bell poate fi prezenta. Pierderea completa a capacitatii de a inchide pleoapa ipsilaterala diferentiaza o leziune periferica de nerv VII de o leziune centrala a aceluiasi nerv.

Alte manifestari asociate cuprind:
- disgeuzia - alterarea gustului
- imposibilitatea de a inchide complet ochiul ipsilateral conducind la uscarea si iritarea ocazionala a corneei.

Herpes zoster este o infectie virala care se prezinta ca o varicela a copilariei. Patogenul este virusul herpes uman 3 cunoscut drept virus varicela zoster. Dupa faza acuta, virusul intra in sistemul nervos senzitiv unde este dormand in nervul trigemen, geniculat sau ganglionii radacinilor dorsale spinale. In cazul inaintarii in virsta sau cazurile de imunosupresie virusul se reactiveaza si apare o eruptie. Chiar si dupa ameliorarea eruptiei acute, durerea poate persista sau reveni in zonele afectate. Aceasta conditie este cunoscuta drept nevralgia postherpetica.

Pacientul descrie la debut o eruptie pe distributia unui dermatom. O data cu rezolutia acesteia, durerea care continua pentru 3 luni sau mai mult este definita drept nevralgie postherpetica. Durerea este intensa si poate fi descrisa drept arzatoare, sub forma de pumnal. Sensibilitatea poate fi alterata in zonele implicate sub forma hipersensibilitatii sau a diminuarii sensibilitatii. Alodinia este durerea produsa de stimuli nedurerosi cum este atingerea usoara cu o pensula si poate fi prezenta in zona implicata. Pot fi observate modificari ale functiei autonome cum este cresterea sudoratiei.

Diagnostic

Herpes zoster oticus este in principal un diagnostic clinic. Inainte de a initia un tratament cu acyclovir se va lua in considerare urmatoarele analize:
- hemoleucograna, creatinina, electroliti.

Studii imagistice:
Daca diagnosticul de sindrom Ramsey Hunt nu este stabilit de examenul fizic se va efectua un CT cranian pentru a investiga alte etiologii.

Tratament

Pina recent, terapia pentru herpes zoster oticus a fost mai ales de sustinere, incluzind comprese calde, analgezice narcotice si antibiotic pentru o infectie bacteriana secundara.

Agentii antivirali:
Agentii antivirali joaca un rol in limitarea severitatii si a duratei simptomelor daca sunt administrati in cursul bolii timpuriu. Administrarea de acyclovir demonstreaza o rata ridicata de recuperare a nervului facial si previne degenerarea viitoare a acestuia. Mai mult, folosirea antiviralelor s-a dovedit a diminua incidenta si severitatea nevralgiei postherpetice.

Corticosteroizii:
Corticosteroizii sistemici sunt folositi pentru a ameliora durerea acuta, vertijul si a limita aparitia nevralgiei herpetice. Tratamentul cu acyclovir si prednison este mai eficient pentru fucntia nervului facial decit cel doar cu prednison. Pacientii tratati cu ambele medicatii au prognosticuri mai bune (timp de vindecare a eruptiei, incetarea nevritei acute, timp de revenire la activitatea normala si somn si timp de incetare a analgezicelor) decit cei tratati fie cu prednison sau acyclovir unic.

Tratamentul pacientilor cu HIV:
Pentru tratarea herpes zoster la pacientii cu HIV, se face parenteral la cei cu imunosupresie severa, afectarea trigemenului, leziuni oculare sau afectare multidermatom. Tratamentul este la fel pentru indivizii seo-negativi cit si seropozitivi. Pentru virusul rezistent la acyclovir, foscarnetul sunt o terapie alternativa indicata. Se mai pot folosi famciclovir sau valaciclovir 7-10 zile, ambele avind avantajul unor doze utile mai mici. Folosirea de rutina a corticosteroizilor este discurajata datorita efectelor imunosupresoare.

Tratamentul in situatii speciale:
Tratamentul femeilor gravide cu herpes zoster este la fel cu cel al nongravidelor.
Cind apare secundar impetigo trebuie administrat un antistafilococic.

Antidepresivele ciclice, anticonvulsivantele, opioidele si analgezicele topice sunt uneori folosite in tratamentul nevralgiei postherpetice. Acesti agenti sunt mai indicati fiind controlati ca administrare de un medic specialist.
Prevenirea herpes zoster prin vaccinare este recomandata pentru toate persoanele peste 60 de ani, chiar daca au avut varicela sau zoster in trecut. Acest grup de virsta sufera de morbiditate semnificativa si beneficiaza de pe urma vaccinului. Contraindicatiile vaccinarii cuprind virsta mai tinara de 60 de ani, folosirea curenta a antiviralelor, sarcina si unele conditii imunosupresive.