Herniile peretelui abdominal

Herniile peretelui abdominal reprezinta cele mai frecvente afectiuni care necesita interventii chirurgicale. Herniile abdominale reprezinta exteriorizarea par­tiala sau totala a unuia sau mai multor viscere, din cavitatea peritoneala, la nivelul unor zone slabe ale peretelui abdominal.

Exista si alte afectiuni asemanatoare clinic cu herniile abdominale, dar care trebuie diferentiate inca de la inceput. Acestea sunt:
- eventratii, evisceratii, exteriorizarea viscerelor apare la nivelul unor zone slabe pa­rietale aparute in urma unei interventii chirurgicale sau plagi traumatice;
- herniile interne, unde viscerele nu se exte­riorizeaza, ele patrund în spatii anatomice re­zultate din modalitatea de dispunere a organelor: fosete peri­toneale, hiatusuri, inele;
- hernii diafragmatice, in care organele din abdomen patrund in torace;
- hernii peritoneale, acestea fiind extrem de rare.

Herniile abdominale pot fi congenitale sau dobandite. Herniile congenitale apar datorita dezvoltarii incomplete a peretelui abdominal fie datorita prezentei canalului peritoneo-vaginal neobliterat prin care se exteriorizeaza viscerele abdominale. Herniile dobandite sunt rezultatul interactiunii a doua forte; pe de o parte rezistenta peretelui abdominal determinata de calitatea structurilor sale si presiunea exercitata dinspre interior asupra acestuia. Peretele abdominal prezinta asa numitele puncte slabe (regiuni herniare) la care se pot adauga si alti factori cum ar fi discolagenoze, ascita, obezitate favorizand aparitia herniilor.

Zonele herniare abdominale sunt: regiunile inghinale, ombilicul, linia alba, diafragmul, linia semilunara a lui Spieghel. Eforturile mici si repetate sau eforturile mari si brusc efectuate sunt alti factori care predispun la aparitia herniilor datorita presiunii exercitate dinspre interior asupra peretelui abdominal.

Semnele clinice subiective de hernie abdominala sunt sunt nespecifice, durerea fiind simptomul care domina tabloul, dar si aceasta apare diferit de la un pacient la altul. Aceasta poate apare ca o senzatie de greutate, tractiune in herniile mari si ca o senzatie de durere vie, usturime in herniile mici.
La examenul clinic obiectiv hernia apare ca o formatiune tumorala la nivelul regiunilor herniare. Pentru a pune diagnosticul de hernie doua caracteristici sunt de importanta majora: reductibilitatea herniei si tendinta de expansiune la efort. Netratate, herniile cresc in volum si devin ireductibile. Principalele complicatii ale herniilor sunt: incarcerarea herniara (cand vascularizatia sacului herniar este pastrata) si strangularea herniara (este afectata vascularizatia si poate duce la necroza). In momentul in care apar aceste complicatii starea de sanatate a pacientului se agraveaza si tratamentul trebuie instituit prompt.

Tratamentul herniilor peretelui abdominal este exclusiv chirurgical (exceptand persoanele care au contraindicatii pentru interventia chirurgicala si beneficiaza de tratament conservator ortopedic prin bandaje sau centuri care sa reduca hernia). Tratamentul chirurgical consta in izolarea sacului herniar, tratarea continutului acestuia si in primul rand refacerea peretelui abdominal. In ultimul timp pentru refacerea peretelui se folosesc proteze parietale poliesterice sau polipropilenice.

Etiopatogenie

Herniile abdominale congenitale sunt aparente de la nastere sau pot fi observate ulterior si sunt produse fie de incompleta dezvoltare a peretelui abdomi­nal, fie de existenta canalului peritoneo-vaginal, neobli­terat, prin care se exteriorizeaza viscerele.
Hernia abdominala dobandita este re­zultanta interactiunii a doua categorii de forte: rezistenta peretelui abdominal determinata de modul de alcatuire ca si de calitatea structurilor sale si presiunea exercitata dinspre interior asupra acestuia reprezentata de gradientul presional al viscerelor abdominale.
Rezistenta peretelui abdominal este influentata de anumiti factori locali cum ar fi regiunile herniare si de factori generali cum sunt bolile consumptive care afecteaza troficitatea peretelui abdominal, ascita de diferite origini, hipotiroidia, obezitatea si discolagenozele in care tesutul conjunctiv este de calitate inferioara. Sexul este de asemenea important si prin particularitatile anatomice specifice la femei (bazinul cu diametru transversal marit) explica frecventa crescuta a herniilor femurale la acestea.
Ele­mentul presional este reprezentat fie de eforturi mici, dar repetate cum este cazul constipatilor sau tusitorilor cronici, fie de eforturi mari brutal efectuate.

Tipuri de hernii abdominale

Hernia inghinala: reprezinta de departe procentul cel mai mare dintre tipurile de hernie (80-90%), acestea apar in zona cea mai slaba din structura peretelui abdominal - regiunea inghinala. Aceasta regiune este reprezentata de traiectul in­ghinal.

Hernia femurala ocupa locul doi ca frecventa si este de trei ori mai frecventa la femei decat la barbati, datorita diametrului mai mare a diametrului transversal al pelvisului si al inelului femural mai mare. De obicei aparitia herniilor femurale este precedata de obezitate, denutritie, varsta, sarcini repetate, etc. Exteriorizarea herniilor se petrece la nivelul re­giunii femurale.

Hernia ombilicala ocupa locul trei ca frecventa reprezentand 5-10% din totalul herniilor si apar periombilical.

Hernia liniei albe este mai des intalnita la barbati si reprezinta aproximativ 2% din totalul herniilor. Linia alba a abdomenului este un rafeu conjunctiv situat pe linia mediana a abdomenului rezultat din intersectia muschilor lati abdominali care se intinde de la apendicele xifoid pana la simfiza pubiana.

Hernia epigastrica este determinata de protruzia grasimii properitoneale si a peritoneului printre fibrele incrucisate a tecii dreptului abdominal la nivelul liniei albe intre apendicele xifoid si ombilic.

Hernia Spiegel este o hernie subombilicala aparuta la nivelul liniei semilunare Spiegel.

Hernia lombara este rara si apare prin triunghiul superior Grynfeltt si prin cel inferior Petit.

Hernia pelvina este de asemenea rara si apare in fosa obturatorie, in gaura sciatica mare sau mica si la nivelul perineului. De obicei apare la varstnici, casectici si mai ales la persoanele de sex feminin.

Semne si simptome

Herniile peretelui abdominal au ca simptom frecvent durerea, aceasta putand lua diferite forme. De asemenea durerea poate sa apara intr-o regiune specifica altei afectiuni si poate fi confundata cu o colica biliara sau cu un ulcer peptic, acest caz fiind mai des intalnit in herniile liniei albe sau herniile ombilicale. Trebuie avut in vedere faptul ca aceste afectiuni pot coexista cu o hernie si trebuie tratate diferit. Atat timp cat hernia nu este complicata prin strangulare simptomele sunt putine, dar in momentul aparitiei complicatiilor acestea se inmultesc si apare un sindrom de ocluzie intestinala inalta. Astfel apar varsaturile care devin din ce in ce mai abundente, ansele intestinale se destind si apare meteorismul abdominal, iar tranzitul pentru materii fecale si gaze se opreste inca din primele ore ale strangularii ansei intestinale.

La examenul clinic se observa o formatiune tumorala la nivelul unei regiuni herniare si aceasta formatiune este reductibila si expansioneaza la efort (exceptand cazurile cand hernia este strangulata).
Prin palpare se observa o formatiune cu un contur neregulat si consistenta diferita in functie de viscerele continut in sacul herniar. Tot prin palpare blanda se poate reduce hernia si se stabileste marimea defectului peretelui abdominal.
Examenul general al bolnavului poate aduce date importante cu privire la evolutie si prognostic. Astfel asocierea herniei cu hemorizi, varice hidrostatice, picior plat ne face sa catalogam boala ca pe o tulburare metabolica cu afectarea tesutului conjunctiv. Daca hernia apare la un varstnic care a slabit mult in ultima perioada atunci banuim o boala cronica consumptiva sau o afectiune neoplazica. In afara de semnele comune tuturor herniilor abdominale sunt si semne specifice fiecarei forme anatomo-clinice.
Examenul clinic la o hernie inghinala trebuie efectuat atat in clinostatism cat si in ortostatism, la inspectie observand formatiunea tumorala la nivel inghinal si prin palpare daca aceasta formatiune este reductibila o diferentiem de fibroame, lipoame, adenopatii, hidrocel sau varicocel.
Odata stabilit diagnosticul de hernie, va trebui sa stabilim varietatea acesteia. Palparea pulsatiilor arterei epigastrice inferioare lateral de sac o de­finesc ca directa, iar medial de sac ca oblica externa. Con­tinutul sacului herniar apreciat prin palpare si percutie, evidentiaza sonoritate în cazul intestinului (enterocel), matitatea (epiploocel) sau existenta amandorora (hernii mixte).
Examenul clinic obiectiv la o hernie ombilicala descopera în regiunea ombilicala o formatiune pseudo-tumorala acoperita cu tegumente destinse sau chiar violacee, cu consistenta inegala, greu reductibila datorita aderentelor intramusculare. Ceea ce caracterizeaza aceasta forma de hernie este evolutia continua, hernia om­bilicala devenind din ce in ce mai voluminoasa.

Diagnostic si complicatii

Herniile abdominale sunt usor de diagnosticat prin examenul fizic. Tipic atunci cand pacientul tuseste sau face un efort sacul herniar trasmite un impuls palpabil. Herniile care nu se pot diagnostica prin examen clinic vor fi diagnosticate cu ajutorul ecografiei, herniografiei, computer tomografului si rezonantei magnetice.

Diagnostic diferential

Se poate face cu diferite afectiuni in functie de forma anatomo-clinica. Diagnosticul diferential al herniei inghinale se face cu:
- hidrocelul care spre deosebire de aceasta se transilumineaza,
- fibroame,
- lipoame,
- adenopatii,
- varicocel.

Complicatii

Herniile peretelui abdominal cresc progresiv in evolutia lor si pot ajunge la dimensiuni gigante, iar complicatiile ce pot apare au risc vital. Complicatia cea mai frecventa se refera la ireductibilitatea herniei care imbraca doua forme: incarcerarea herniara cand vascularizatia segmentului afectat este normala si strangularea herniara cand este afectata si vascularizatia si are consecinte nefaste asupra organului respectiv. Leziunile viscerului herniar (intestin subtire, mai rar colon) sunt gradate evolutiv in functie de ve­chimea herniei ca si de intensitatea strictiunii.
Peritonita herniara este o alta complicatie a herniei si reprezinta un proces de peritonita localizata la nivelul sacului herniar. Factorii determinanti sunt de regula traumatismele sau corpii straini care perforeaza sacul herniar.
Tumorile herniare complica hernia si se gasesc fie la nivelul viscerelui aflat in sacul herniar, fie perisacular.
Tuberculoza herniara este asociata de obicei cu tuberculoza peritoneala si apare mai ales la persoanele cu antecedente de tuberculoza.
Corpii straini intrasaculari cu provenienta din tubul digestiv care ajung la nivelul sacului herniar.

Tratament

Tratamentul herniilor abdominale este exclusiv chirurgical. La persoanele varstnice cu patologie multipla, care prezinta contraindicatii pentru interventia chirurgicala, se impune tratament conservator cu centuri, bandaje pentru a mentine sacul herniar in interiorul abdomenului.

Tratamentul chirurgical consta in izolarea sacului herniar, tratarea continutului acestuia si in primul rand refacerea peretelui abdominal. Tratamentul herniei strangulate este de asemenea chirurgical si se face in urgenta rezolvand atat defectul parietal cat si complicatia care este produsa prin strangulatie - ocluzia intestinala.
In functie de formele anatomo-clinice existente se folosesc diferite tehnici chirurgicale.
Principiile urmarite în cursul interventiei sunt: tehnica aseptica, corecta, fara decolari inutile, delabrante; cale de abord convenabila, ligatura si rezectia inalta a sacului, cu rezectia lipomului presacular; se va alege tehnica operatorie adaptata subiectului, varstei, calitatii tesuturilor si varietatii de hernie.

Hernia inghinala: complexitatea structurala a regiunii inghinale a dus la o multitudine de procedee si artificii tehnice reconstructive, dar care pot fi impartite in tehnici care respecta traiectul inghinal si tehnici care desfiinteaza acest traiect.
Preoperator cu o zi inainte de operatie se face o clisma evacuatorie si se administreaza sedative, iar inainte de operatie se goleste vezica urinara. Anestezia poate fi: generala i.v. sau cu intubatie orotraheala, rahidiana, peridurala sau locala cu xilina 5 %.
Cea mai cunoscuta tehnica care respecta traiectul inghinal este tehnica Bassini. Se incepe cu incizia tegumentelor, pe o distanta de 10 cm, oblic in sus si in afara pornind de la spina pubiana, in unghiul format de marginea externa a dreptului abdominal si arcada femurala. Se incizeaza pielea si tesutul celular subcutanat pana la aponevroza marelui oblic si se realizeaza hemostaza. Apoi se incizeaza aponevroza marelui oblic, incizia se face in sensul fibrelor si astfel se deschide orificiul inghinal superficial. Departand cele doua margini aponevrotice canalul inghinal apare deschis si jos se zareste cordonul spermatic si sacul herniar. Pentru a individualiza orificiul inghinal profund este, uneori, necesara evidentierea pediculului funicular prin tractionarea cordonului spre ombilic, ligatura si sectionarea pediculului. Urmeaza disectia sacului herniar, sacul fiind deschis se controleaza si se trateaza continutul, apoi se ligatureaza la baza cu un fir si se rezeca. Reparatia retrofuniculara a peretelui posterior se face cu 6-8 fire neresorbabile, separate, de monobrin, care se trec în sus prin tendonul transversului si în jos prin arcada crurala, la o distanta de 5 mm între ele. Cordonul se aseaza pe acest plan si se reface prefunicular marele oblic cu fire separate. Urmeaza sutura tegumentelor, toaleta locala si pansament steril.
In ultimul timp se folosesc foarte mult materiale protetice pentru hernioplastie. Protezele de tip plasa, sintetice, nedegradabile si tolerate biologic sunt usor de procurat si cu rezultate foarte bune. Cele dovedite utile sunt Marlex, Trelex, Prolene, Gore-Tex, Mersilene, Surgipro. Tehnica Rives foloseste o proteza de aproximativ 10 cm, unilateral, care este fixata la ligamentul Cooper si la fata profunda a muschilor largi.

Ingrijirile postoperatorii se refera la ridicarea scrotului, mobilizarea in pat din seara operatiei si prin salon ziua urmatoare, reluarea alimentatiei normale daca interventia nu a interesat intestinul.

Complicatiile postoperatorii sunt generale si loco-regionale. Cele generala apar de obicei la varstnici sau tarati si constau in complicatii urinare, tromboflebite, atelectazii pulmonare. Complicatiile loco-regionale sunt mai frecvente si cuprind: hematom inghinal si echimoze, parestezii in jurul plagii, edem si hematom scrotal, supuratia plagii.

Recidivele pot fi imediate sau tardive si apar la aproximativ 2-10%, chiar daca s-a folosit o tehnica precisa.
Rezultatele tratamentului chirurgical sunt bune, variind in functie de varsta bolnavului, calitatea tesuturilor, sediul si varietatea herniei, iar prognosticul este favorabil.