Hernie de disc

Hernia de disc reprezinta protruzia in afara marginilor corpului vertebral a inelului fibros, pe masura ce nucleul pulpos isi pierde turgescenta si elasticitatea. Hernia nucleului pulpos printr-un defect anular determina protruzia focala a materialului discului in afara marginilor lamei conjunctive a vertebrei adiacente. Trauma este cauza cea mai comuna a rupturii nucleului pulpos. Rezulta protruzia sau extruzia materialului discal in canalul vertebral. Predispozitia pentru degenerare este de asemenea un factor. Alterarea cartilajului corpului vertebral cauzeaza pierderea nutritiei discului si degenerarea lui.

Hernia de disc are si alti factori potential favorizanti: virsta, apoptoza, anomaliile colagenului, scaderea vascularitatii, greutatile adaugate coloanei vertebrale, proteoglicanii anormali, obezitatea, stilul de viata sedentar si lipsa antrenamentului fizic.

Simptomele herniei de disc sunt rezultatul hernierii prin inelul slabit sau prin fisurarea acestuia. Radiculopatia secundara prin compresia radacinilor nervoase sau prin procese inflamatorii afectind radacinile nervoase - neurita. Cind maduva spinala este afectata la nivel cervical sau lombar apare mielopatia.

Hernia moderata lombara si cervicala sunt comune si descoperite accidental la pacientii peste 20 de ani. Hernia de disc este mai frecventa in regiunea lombara fata de cea cervicala. Hernia poate fi sau nu clinic semnificativa. Unii pacienti sunt simptomatici, in timp ce altii ramin total asimptomatici. Incidenta radiculopatiilor cervicale este ridicata la nivelul C7, C6. Hernia de disc poate apare in orice directie. Este o conditie comuna odata cu inaintarea in virsta si uzarea articulatiilor vertebrale. Trauma focala pe discul vertebral este un factor cauzal. Peste 90% dintre herniile lombare apar la nivelul L4-5 si L5-S1. Peste 93% apar in canalul spinal, 3% predominant in foramenul intervertebral si 4% sunt extraforamen.

Cind nu este tratata, tratata partial, neadecvat sau chiar tratata optim, hernia de disc determina morbiditate severa, caracterizata prin sindrom de durere cronica, pareze segmentale, atrofie, modificari ale reflexelor, distrofia simpatica cu disautonomie regionala si disfunctie sfincteriana. Hernia unui disc cervical determina mielopatie cu parapareza, spasticitate, hiperreflexie, clonus, tulburari senzoriale in picioare si disfunctie sfincteriana. Prin hernierea unui disc cervical superior apare compromiterea respiratorie. Aceste procese alaturi de complicatiile imobilitatii si infectiile intercurente asociate cresc rata mortalitatii.

Repausul la pat are o eficacitate demonstrata. Toate tratamentele conservative incearca ameliorarea inflamatiei. Antiinflamatoarele sunt de ajutor. Activitatile trebuie restrictionate. Exercitiile si terapia fizica mobilizeaza musculatura si articulatiile pentru a facilita recuperarea. Se indica relaxante musculare in spasmele acute, dar doar in stadiile initiale. Diferite metode chirurgicale ajuta la decompresia nervilor si ameliorarea sciaticii. Durerea nu poate fi inlaturata complet.

Patogenie si cauze

Hernierea discului

Hernia de disc este considerata a fi cauzata de un defect al inelului fibros, cel mai adesea prin stresul excesiv aplicat discurilor. Leziunile apar in zona posterioara sau posterolaterala a discului. Morfologia fibrelor inelului joaca un rol important in propensitatea pentru hernia de disc in zona posterioara. Histologia arata ca oricare ar fi cauza fisurarii, protruzia implica intotdeauna material pulpos. Alterarea cartilajului corpului vertebral cauzeaza pierderea nutritiei discului si degenerarea lui. Trauma este cauza cea mai comuna a rupturii nucleului pulpos. Rezulta protruzia sau extruzia materialului discal in canalul vertebral. Predispozitia pentru degenerare este de asemenea un factor.
Materialul herniat poate fi continut in inelul fibros sau necontinut.

Patologia degenerativa sau traumatica

Biochimic, imbatrinirea creste rata de keratin sulfat fata de condroitin sulfat, modificind si proportia de condritin 4-sulfat fata de condroitin 6-sulfat, cu scadere concomitenta a apei. Scade sinteza de proteoglicani, scazind edemul osmotic si traficul de oxigen si nutrienti. Datorita opririi aportului de nutrienti la disc produsele de metabolism si proteinele noncolagene stagneaza in disc. Glicozilarea nonenzimatica a acestor metaboliti determina colorarea in galben a discului.

Anatomia vertebrei si a discului vertebral

Fiecare disc este compus din doua parti: nucleul pulpos central si inelul fibros. Fiecare disc este atasat de cartilajul vertebrelor superioara si inferioara si de ligamentele coloanei anterioare si posterioare. Nucleul pulpos este format din proteoglicani, mai ales acid hialuronic, inalt hidrofilic hidratind nucleul. Inelul fibros inconjoara nucleul si se ataseaza de corpurile vertebrale adiacente. Discul este hranit prin difuziune, are o rata metabolica scazuta si nu este aprovizionat de vase sanguine sau limfatice.

Stabilitatea coloanei este rezultatul a trei coloane. Fractura sau pierderea a doua coloane de stabilitate determina instabilitatea. Coloana anterioara consta din ligamentul longitudinal anterior si portiunea posterioara a corpului vertebral. Coloana medie consta din peretele posterior al corpului vertebral si ligamentul longitudinal posterior. Coloana posterioara este formata de arcul vertebral.

Fiecare vertebra are spatiu de miscare, translatie in cele trei axe si rotatie in jurul fiecarei axe. Nu toate vertebrele sunt similare, cele cervicale au libertatea de flexie cea mai mare, de extensie si rotatie laterala. Vertebrele toracice au flexie, extensie si rotatie restrictionate dar flexie laterala libera deoarece sunt atasate de coaste, sunt mici, au fetele articulare aliniate frontal si procese spinoase mari. Coloana lombara are o flexie buna si extensie alaturi de flexie laterala deoarece discurile sunt mari, procesele spinoase sunt directionate posterior iar fetele articulare sunt directionate sagital.

Factori favorizanti pentru hernia de disc

Factori potentiali favorizanti includ: virsta, apoptoza, anomaliile colagenului, scaderea vascularitatii, greutatile adaugate coloanei vertebrale, proteoglicanii anormali, obezitatea, stilul de viata sedentar si lipsa antrenamentului fizic.
Radiculopatia secundara prin compresia radacinilor nervoase sau prin procese inflamatorii afectind radacinile nervoase - neurita. Simptomele herniei de disc sunt rezultatul hernierii prin inelul slabit sau prin fisurarea acestuia. Cind maduva spinala este afectata la nivel cervical sau lombar apare mielopatia.

Semne si simptome

Durerea radiculara

Durerea radiculara este caracterizata ca unilaterala, ca un cutit, durere dermatomala. Este exacerbata de tuse, stranut, manevra Valsalva si intinderea coloanei vertebrale. Ridicarea picioarelor conduce la intinderea coloanei si iritarea radacinilor nervoase lombare si sacrale. Flexia pasiva a gitului intinde radacinile cervicale. Extensia si flexia laterala a coloanei declanseaza durerea de asemenea. Durerea este comuna in leziunile extradurale si rara in cele intramedulare.

Alte semne clinice ale afectarii radacinilor nervoase

Semnele clinice pot include hiperestezia dermatomala sau hipoestezia, pareza segmentala, amiotrofia, modificari ale reflexelor si fasciculatii. In cazul hernierii discului lombar pacientului sufera de disfunctie sfincteriana si durere radiculara. Semnele si simptomele bilaterale arata ca protruzia este centrala. In cazul herniei cervicale pacientii prezinta durere de git care este exacerbata de miscarea gitului. Cefaleea la baza gitului este comuna. Presiunea pe un nerv determina parestezii si senzatie de arsura sau slabiciune in brate si mana.

Durerea sciatica

Localizarea herniei de disc determina tabloul clinic al pacientului. Cele mai multe discuri rupte sunt lombare si determina durere de spate. Daca acesta preseaza un nerv, durerea poate fi in fese, picioare si talpa. Aceasta durere afecteaza un singur picior si este denumita sciatica. Presiunea pe maduva spinala cervicala determina slabiciune in picioare, socuri electrice pe lungimea coloanei, coordonare proasta. Hernia laterala determina modificari ale reflexelor, semne motorii si senzitive care afecteaza o regiune care corespunde unei radacini nervoase. Cele mai afectate sunt C7 si 6.

Durerea vertebrala

Este caracterizata de durere in spasme localizata in discul afectat. Este rezultatul compresiei si este acompaniata de durere articulara. Este comuna in leziunile vertebrale extradurale cum este hernia de disc, neoplaziile si leziunile inflamatorii.

Mielopatia

Apare ca rezultat al mai multor factori fiziopatologici. Acestia sunt statico-mecanici, dinamic-mecanici, ischemia maduvei spinarii si leziunile asociate intinderilor. Pe masura ce hernia progreseaza, spatiul maduvei spinarii devine micsorat cu dezvoltarea mielopatiei.

Evolutia bolii

Radiculopatia secundara prin compresia radacinilor nervoase sau prin procese inflamatorii afectind radacinile nervoase - neurita. Simptomele herniei de disc sunt rezultatul hernierii prin inelul slabit sau prin fisurarea acestuia. Cind maduva spinala este afectata la nivel cervical sau lombar apare mielopatia.

Hernia de disc este mai frecventa in regiunea lombara fata de cea cervicala. Hernia poate fi sau nu clinic semnificativa. Hernia moderata lombara si cervicala sunt comune si descoperite accidental la pacientii peste 20 de ani. Unii pacienti sunt simptomatici, in timp ce altii ramin total asimptomatici. Incidenta radiculopatiilor cervicale este ridicata la nivelul C7, C6. Hernia de disc poate apare in orice directie. Este o conditie comuna odata cu inaintarea in virsta si uzarea articulatiilor vertebrale.

Hernia de disc determina morbiditate severa, caracterizata prin sindrom de durere cronica, pareze segmentale, atrofie, modificari ale reflexelor, distrofia simpatica cu disautonomie regionala si disfunctie sfincteriana. Prin hernierea unui disc cervical superior apare compromiterea respiratorie. Hernia unui disc cervical determina mielopatie cu parapareza, spasticitate, hiperreflexie, clonus, tulburari senzoriale in picioare si disfunctie sfincteriana. Aceste procese, alaturi de complicatiile imobilitatii si infectiile intercurente asociate, cresc rata mortalitatii.

Diagnostic

Studii imagistice

Discografia consta din injectarea mediului de contrast in disc. Reproducerea durerii similara cu cea anterioara sugereaza ca sursa este discul. Evalueaza modificarile anatomice ale discului.
Radiografia lombara simpla este o rutina pentru fiecare pacient suspect de hernia discului. Aceasta investigatie evalueaza articulatiile fetei si vertebrale, foramenul, spatiile intervertebrale si protruzia nucleului.

Mielografia cu scanare computer tomografica completa este testul imagistic de electie pentru a evalua stenoza spinala si a foramenului. Mielografia aduce informatii anatomice in evaluarea herniei de disc. Este utila pentru vizualizarea radacinilor nervoase. Scanarea CT cu sau fara contrast intratecal este folosita pentru a estima diametrul canalului. Scanarea poate demonstra tipul herniei, pozitia nucleului herniat, fragmentele inelului fibros, fisurile acestuia, modificarile degenerative.

Rezonanta magnetica este de real ajutor in diagnosticarea discopatiei lombare. Prezinta avantaje precum: imagistica directa in planuri multiple, definire mai buna a elementelor neurale, cresterea acuratetii in evaluarea bolilor spinale medulare intrinseci, neinvazivitatea, imagini similare mielogramei.

Electromiografia este utila in evaluarea radiculopatiei cauzata de degenerare, dar este de valoare limitata in evaluarea mielopatiei. In mielopatie potentialele raspunsurilor somatosenzitive evocate sunt intirziate sau au amplitudine mica. Potentialele motorii corticale evocate sunt mai sensibile decit cele somatomotorii in evaluarea disfunctiei maduvei spinale. Ca masura invaziva, discografia cervicala nu este folosita de rutina in evaluarea bolii degenerative.

Examen histologic

Biochimic, imbatrinirea creste rata de keratin sulfat fata de condroitin sulfat, modificind si proportia de condritin 4-sulfat fata de condroitin 6-sulfat, cu scadere concomitenta a apei. Scade sinteza de proteoglicani, scazind edemul osmotic si traficul de oxigen si nutrienti. Datorita opririi aportului de nutrienti la disc produsele de metabolism si proteinele noncolagene stagneaza in disc. Glicozilarea nonenzimatica a acestor metaboliti determina colorarea in galben a discului.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: intinderea musculara, leziunile tendoanelor si ligementelor, sindromul articulatiei sacroiliace, durerea de coapsa, fractura de compresie, spondiloza, spondiloartropatia, sindrom Marfan, fibromialgia, durerea miofasciala, dischita, boala neoplazica.

Tratament

Toate tratamentele conservatoare pentru hernia de disc incearca ameliorarea inflamatiei. Antiinflamatoarele sunt de ajutor. Activitatile trebuie restrictionate. Exercitiile si terapia fizica mobilizeaza musculatura si articulatiile pentru a facilita recuperarea. Repausul la pat are o eficacitate demonstrata. Se indica relaxante musculare in spasmele acute, dar doar in stadiile initiale. Diferite metode chirurgicale ajuta la decompresia nervilor si ameliorarea sciaticii. Durerea nu poate fi inlaturata complet.

Terapia farmacologica

Sunt prescrise o varietate de medicamente pentru a ajuta pacientii cu sciatica si durere de spate. Citeva tipuri de medicamente sunt de ajutor in tratarea durerii discogenice: analgezicele, relaxantele musculare, sedativele, glucocorticoizii, anticonvulsivantele, antidepresivele.
Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt eficiente prin reducerea efectelor biologice ale inflamatiei si durerii. Administrarea lor trebuie monitorizata pentru efecte adverse precum gastropatie, toxicitate renala si hemoragii.
Tratamentul este de natura conservativa. Regimurile terapeutice cele mai folosite sunt antiinflamatoarele nesteroidiene, terapiile fizice si modificarea stilului de viata. Antidepresivele triciclice sunt indicate pacientilor care experimenteaza durere cronica. Efectele adverse comune include gura uscata, sedare, retentie urinara, constipatie, bloc de conducere cardiac.
Relaxantele musculare precum carisoprodol si ciclobenzapina sunt benefice la pacientii cu spasm al muschilor lombari. Opioizii sunt indicati la pacientii cu durere moderat-severa prin degenerarea structurala semnificativa, care nu sunt candidati la chirurgie si cei care au esuat la terapia cu alti agenti.
Steroizii. O doza mare de steroizi poate reduce durerea si scurta cursul simptomelor. Unii pacienti cu mielopatie degenerativa progresiva prezinta beneficii de asemenea. Injectiile steroidice epidurale ajuta pacientii cu simptome radiculare.
Chemonucleoliza cu enzime.
Se administreaza substante chemolitice in discul intervertebral afectat. Datorita riscului de soc anafilactic se indica monitorizare cardiopulmonara.

Suportul lombar

Aduce beneficii pacientilor suferinzi de durere cronica de spate secundara proceselor degenerative. Acestea limiteaza miscarile coloanei, stabilizeaza, corecteaza deformarile si reduce fortele mecanice. Au efecte prin masajul zonelor afectate si aplicarea de caldura locala.

Terapia fizica

Ramine un standard conservativ in tratamentul durerii lombare cronice, incluzind limitarea miscarilor. Variatia semnificativa a intensitatii si frecventei exercitiilor depinde de starea pacidentului.

Terapia chirurgicala

Chirurgia este ocazional efectuata. Interventia chirurgicala este indicata pentru pacientii cu radiculopatie lombara cu durere persistenta, simptome progresive sau slabiciune care nu se amelioreaza cu terapia fizica.
Disectomia lombara percutana automatizata.
Aceasta procedura este mai sigura decit cea de introducere a chemopapainei prin injectii intradiscale. Permite inlaturarea materialului discului central prin plasarea unui ac si suctiune automatizata.
Anuloplastia electrotermica intradiscala.
Este o tehnica chirurgicala minim invaziva. Dupa ce discul intervertebral este abordat prin ghidaj fluoroscopic, se introduce un cateter electrodermic in inelul posterior al discului dureros. Candidatii la acesta tehnica sunt pacientii cu durere de spate cauzata de hernii mici, fisuri interne ale discului sau degenerare usoara a discului limitata la doua nivele. Se efectueaza dupa ce tratamentul conservativ pentru 6 luni a esuat.
Miodiscectomia artroscopica.
In aceasta tehnica chirurgul vizualizeaza radacinile nervoase lombare si inelul fibros al discului printrun endoscop. Fragmentele de disc din zona posterioara pot fi inlaturate prin instrumentatie manuala sau automatizata. Tehnica este recomandata mai ales herniilor de disc incarcerate cind metodele noninvazive au esuat.
Implantarea de discuri artificiale.
Discurile artificiale inlocuiesc discul dureros mentinind structura anatomica naturala a coloanei. Se folosesc discuri Flexicore sau Chariti. Indicatiile pentru implantarea unui disc artificial sunt similare cu cele pentru fuziunea spinala si include boala de disc degenerativa limitata la un singur nivel, virsta de 18-60 de ani, durere de spate severa, tratament conservativ pentru minim 6 luni.