Hernia ombilicala

Hernia ombilicala este o malformatie congenitala a ombilicului. Hernia ombilicala la adulti este de trei ori mai frecventa la femei decit la barbati; printre copii, incidenta este egala. O hernie cistigata direct este consecinta presiunii intra-abdominale crescute cauzate de obezitate, istoric de tuse prelungita, sarcini multiple sau ridicatul obiectelor grele.

Desi uneori destul de mari, herniile ombilicale la nou-nascuti tind sa se rezolve fara tratament in jurul virstei de 2-3 ani. Obstructia si strangularea herniei este rara, deoarece defectul peretelui abdominal este mai mare decit cel dintr-o hernie inghinala la nou-nascut. Dimensiunea bazei tesutului herniat este corelata invers cu riscul de strangulare (cu cit este mai ingust cu atit riscul este mai mare). Copiii sunt predispusi la malformatii datorita procesului din cadrul dezvoltarii fetale prin care organele abdominale se formeaza in exteriorul cavitatii abdominale, mai tirziu revenind in aceasta printr-un orificiu care va deveni ombilicul. Este importanta diferentierea herniei ombilicale de cea paraombilicala, care apare la adulti si implica un defect al liniei mediene linga ombilic si de omfalocel.

Cind orificiul herniar este mic (1-2 cm), 90% se inchid in primul an, iar daca aceste hernii sunt asimptomatice, reductibile si nu se maresc, nu este necesara chirurgia. Folosirea bandajelor sau a altor dispozitive pentru reducerea continua a herniei nu este recomandata. O hernie ombilicala poate fi tratata in doua maniere diferite. Chirurgul poate opta pentru sutura peretilor abdominali sau plasarea unei mese deasupra orificiului si sutura acesteia de pereteii abdominali. Cea din urma alternativa este folosita mai ales pentru defectele mai mari ale peretelui abdominal. Cei mai multi chirurgi nu vor repara o hernie decit la 5-6 ani de la nasterea copilului.

Cauze si factori de risc pentru hernia ombilicala

In timp ce fetusul in dezvoltare se afla in unter, cordonul ombilical trece printr-un orificiu din peretele abdominal, care trebuie sa se inchida inainte de nasterea copilului sau imediat dupa. Totusi, uneori muschii abdominali nu se inchid complet, lasind un punct slab prin care se poate dezvolta o hernie ombilicala. Hernia arata ca un nodul moale in orificiul ombilical, devenind mai evident cind pacientul tuseste, plinge, merge la toaleta sau ride. Cind acesta este relaxat sau intins in pat, hernia se poate micsora. Conditia nu este in general dureroasa.

In cazul adultilor, presiunea intra-abdominala crescuta determina protruzia unei portiuni de grasime sau a intestinului prin orificiul ombilical. Factorii de risc cuprind:

• obezitatea
• tusea pe perioade prelungite
• sarcinile multiple care slabesc peretele abdominal si cresc presiunea in cavitatea abdominala
• ascita severa.

Alte patologii care predispun la hernie ombilicala cuprind:

• constipatia cronica
• tulburarile urinare determinate de hipertrofia prostatei.

Semne si simptome

Aproximativ 1 din 10 copii sunt afectati de o hernie ombilicala - acestea sunt frecvente la copiii prematuri. Pacientul adult tipic cu o hernie ombilicala este o femeie supraponderala, multipara, intre 35-50 de ani. Femeile sunt afectate de herniile ombilicale de 3-5 ori mai frecvent decit barbatii. Ascita poate fi un factor contribuitor, facind hernia mult mai dificil de tratat. Etiologia hernierii ombilicului este multifactoriala, dar presiunea intra-abdominala crescuta si slabirea tesutului fascial in zona ombilicului sunt cele mai importante.

Hernia poate fi destul de voluminoasa, cu defecte fasciale de pina la 10-15 cm, dar cele mai multe hernii au un diametru de 5 cm. Omentum, colonul si intestinul subtire pot fi regasite in sacul herniar. Adeziunile formate intre omentum si intestine fata de sac si dimensiunea relativ mica a defectului fascial comparata cu continutul herniar mare predispun aceste hernii la incarcerare.

Pacientii se pot prezenta la medic fie cu un nodul ombilical sau acuzind durere ombilicala. Durerea poate fi descrisa ca o senzatie de tragere sau brusca si acuta cind este asociata cu tusea sau incarcerarea. Desi, aproximativ 40% dintre pacienti sunt asimptomatici la momentul descoperirii herniei, 60% dintre acestia acuza durere, senzatie de presiune, greata sau varsaturi.

Pacientii pot observa un nodul moale cu protruzie in zona ombilicala. Acesta devine mai mic cind pacientul este relaxat, sau dur si proeminent cind pacientul tuseste sau isi contracta muschii abdominali. In relaxare continutul herniei este usor reductibil in abdomen, permitind herniei sa devina moale.

Pe masura ce continutul herniar se mareste, pielea care acopera hernia devine mai subtire si se poate eroda sau ulcera prin necroza de presiune. Mai mult, deoarece aceste hernii tind sa apara la pacientii obezi, pielea herniara este predispusa la dermatita de contact si la formarea secretiilor purulente prin combinatia dintre umezeala si frictiune intre faldurile de piele.

Complicatiile potentiale

Hernia incarcerata: putine complicatii sunt asociate cu o hernie ombilicala. Totusi, pacientii trebuie sa fie atenti la posibilitatea incarcerarii unei hernii. Aceasta complicatie apare cind hernia devine blocata, fara a mai putea fi redusa in cavitatea abdominala. Astfel apare strangularea vaselor de singe ale organelor din sacul hernial - o urgenta chirurgicala datorita infarctului de organ si a necrozei. Semnele strangularii unei hernia cuprind:

• durerea locala
• coloratia violacee a herniei
• imposibilitatea reducerii herniei
• aspectul diferit al herniei.

Diagnostic

Pacientii cu hernie ombilicala se prezinta cu o protruzie abdominala centrala care se poate mari la tuse sau contractia muschilor abdominali. Durerea in zone herniei nu este neobisnuita in timpul fortarii abdomenului. Un istoric atent al simptomelor si semnelor pacientului, precum si al antecedentelor patologice sau chirurgicale ale acestuia ajuta medicul in orientarea diagnosticului. De asemenea este importanta stabilirea etiologiei herniare, existenta unei ascite cu acumulare progresiva intra-abdominala sau a unui proces inlocuitor de spatiu (abces, tumora intra-abdominala) care poate complica abordul terapeutic si evolutia post-chirurgicala a pacientului.

Diagnosticul se pune pe baza examenului clinic si al istoricului medical al pacientului. Nu sunt de obicei necesare teste. Totusi, medicul poate folosi scanarea CT, ecografia sau radiografia cu contrast pentru a vizualiza continutul herniar.

Tratament

In general in cazurile pediatrice se recomanda supravegherea unei hernii ombilicale, majoritatea inchizindu-se singure pe masura ce copilul creste iar muschii abdominali au un tonus mai ridicat, inchizind hernia natural.

Terapia chirurgicala

Se recomanda corectarea chirurgicala a herniilor ombilicale daca:

• aceasta nu se inchide singura pina la virsta de 4-5 ani in cazul copiilor
• daca este voluminoasa, dureroasa, si contine intestine
• daca este inestetica pentru pacient
• daca pacientul este adult.

Corectarea chirurgicala a herniilor ombilicale este efectuata sub anestezie generala. Chirurgul va efectua o incizie subombilicala mica si va sutura orificiul herniar. Firele folosite pentru sutura sunt resorbabile in timp, astfel incit nu este necesara scoaterea lor. Daca defectul peretelui abdominal este mare, sutura acestuia nu este indicata, folosindu-se o grefa mesa pentru a acoperi tesutul lipsa. Mesa este permanenta si va preveni revenirea herniei, chiar daca defectul ramine deschis. Daca se foloseste metoda suturilor in cazul defectelor abdominale de mari dimensiuni, riscul recurentei herniei este crescut. Folosirea de mese in herniile mari este tratamentul standard, dar poate fi contraindicata daca pacientul nu tolereaza implanturile chirurgicale.

Posibilitatea refacerii unei hernii ombilicale este foarte mica. Dupa operatie, pacientul va fi sfatuit sa evite aplicarea de presiune pe muschii abdominali pentru o perioada de 6 luni, astfel va evita tusea prelungita, ridicarea obiectelor grele, sarcina, sportul. Se recomanda si purtarea unei benzi elastice late peste abdomen pentru o perioada de doua luni pentru a sustine refacerea muschilor si a preveni dehiscenta plagii sau desprinderea suturilor.

Nu exista inca un consens asupra tipului de mesa sau a tehnicii de fixare a mesei, cu cele mai bune rezultate. In cazul materialelor de proteza in care acceptarea tisulara a grefei este slaba, plasarea unor suturi de ancorare la fiecare 2-3 cm este o tehnica discutabila, unii medici considerind ca aceste suturi transabdominale reprezinta cauza durerii si nu sunt necesare, in cazul folosirii unei mese cu grad inalt de incorporare tisulara.

Circumstante speciale

Herniile ombilicale sunt observate la 20% dintre pacientii cu ascita. Ruptura spontana a herniei cu scurgerea lichidului de ascita este mai rar observata, dar are o rata de mortalitate de 20% si o recurenta crescuta. Ruptura spontana este precedata de ulcerarea pielii. Cind pielea este erodata, repararea chirurgicala trebuie incercata dupa controlul medical al ascitei. La pacientii la care terapia diuretica si modificarile alimentare nu sunt eficiente in controlul ascitei, repararea chirurgicala trebuie combinata cu un sunt portosistemic intrahepatic sau peritoneovenos. Suntul transvenos are mai putine complicatii decit cel perotoneovenos, desi este predispus la ocluzie, amelioreaza ascita pina la 80%.

Prognostic

Repararea chirurgicala este recomandata in majoritatea situatiilor, avind in vedere expansiunea herniilor ombilicale lasate netratate. Repararea herniei ombilicale se face de obicei cu o spitalizare de citeva zile, operatia fiind una fara complexitate. Rar, conditia poate reapare dupa tratamentul chirurgical. Posibilele complicatii chirurgicale cuprind infectia, singerarea si persistenta durerii.