Hernia inghinală la copii

Hernia reprezintă protruzia unei porțiuni a unui organ sau țesut în afara cavității în care se găsește în mod normal cel mai frecvent pe la nivelul unor puncte slabe ale peretelui abdominal. Hernia inghinală la copil este prezentă în majoritatea cazurilor încă de la naștere (congenitală), fiind una dintre cele mai frecvente anomalii congenitale, iar mult mai rar poate apărea după naștere. Există cazuri când anomaliile anatomice sunt prezente de la naștere, dar hernia nu este evidentă, devenind vizibilă ulterior pe parcursul copilăriei.

Epidemiologie

Hernia inghinală la copii este în proporție de 99% indirectă și doar foarte rar pot apărea hernii inghinale directe. Hernia inghinală este mai frecventă la prematur decât la nou-născuții la termen, incidența maximă fiind la prematurii cu o greutate cuprinsă între 500 și 750 de grame la care hernia inghinală este întâlnită în până la 60% din cazuri. În cazul nou-născuților la termen, afecțiunea este intâlnită în 1-5% din totalitatea acestora. În general herniile inghinale sunt identificate la naștere sau în primul an de viață. În cazuri rare herniile inghinale indirecte pot fi diagnosticate la vârsta adultă.

Repartiția pe sexe arată o pondere de 4-10 ori mai mare în cazul băieților comparativ cu fetele. Majoritatea herniilor (60-70%) apar pe partea dreaptă, 20-25% apar pe partea stângă, iar mai puține (5-15%) sunt bilateral.

Prezența în antecedentele heredocolaterale a herniei inghinale poate fi evidențiată în 20% din cazuri, iar aproximativ 4-5% dintre copiii cu hernie inghinală prezintă o rudă apropiată ce a avut hernie inghinală congenitală. De asemenea studiile au arătat o incidență crescută a herniei inghinale la gemeni.

Majoritatea herniilor inghinale la copii apar izolat, însă anumite anomalii se asociază frecvent cu hernie inghinală: criptorhidia, ascită, șunt ventriculo-peritoneal, dializă peritoneală, prematuritatea, stări de intersexualitate, fibroză chistică, extrofie vezicală, sindromul Ehlers-Danlos, sindromul Marfan, sindromul Hunter-Hurler. (4, 5, 6, 9, 11, 12)

Fiziopatologie

Hernia inghinală congenitală apare ca urmare a unor anomalii embriologice în procesul de migrare a testiculelor și a dezvoltării canalului inghinal. Gonadele se formează începând cu a șasea săptămână de gestație la nivelul peretelui abdominal posterior, iar până în luna a treia de gestație ele se vor situa în apropierea orificiului inghinal profund. Ulterior un fald peritoneal pătrunde în canalul inghinal formând un diverticul cunoscut sub numele de canal peritoneo-vaginal. În același timp are loc formarea gubernaculumului care se atașează la nivelul polului caudal al testiculului și are rolul de a-l ghida pe acesta la nivelul scrotului. Odată cu a șaptea lună de gestație începe coborârea testiculului în canalul inghinali localizarea lor finală în scrot. Ulterior, canalul peritoneo-vaginal se închide spontan după coborârea testiculului, iar absența obliterării acestuia duce la apariția herniei inghinale și a hidrocelului la nou-născut și în copilărie.

La fetițe corespondentul canalului peritoneo-vaginal prezent la băieți este canalul Nuck care se termină la nivelul labiei mari. Obliterarea incompletă a canalului Nuck duce la apariția herniei inghinale la fetițe.

Hernia inghinală directă apare foarte rar la copii și presupune hernierea organelor intraabdominale pe la nivelul unor puncte slabe ale peretelui abdominal. (1-12)

Semne și simptome

Hernia inghinală la copil, la fel ca și în cazul adultului, este de cele mai multe ori asimptomatică. Hernia poate apărea în perioada de nou-născut, sugar sau la copii mai mari. De cele mai multe ori părintele observă o proeminență care poate fi localizată pe traiectul canalului inghinal, la nivelul scrotului sau la nivelul unei labii mari. În mai puțin de 15% din cazuri, hernia inghinală poate fi bilaterală. Părintele poate observa că formațiunea apare doar în anumite circumstanțe care produc creșterea presiunii intraabdominale, precum plânsul. Alteori formațiunea poate fi observată în timpul băii, în absența plânsului. De obicei formațiunea este nedureroasă și nici nu determină nicio altă simptomatologie copilului. Aceasta poate fi redusă de către părinte sau se spontan. Uneori însă diagnosticul poate fi omis până la momentul apariției unei complicații: încarcerarea herniei. Această complicație apare mai frecvent în primele 6 luni de viață și mai rar la vârste mai mari (peste 2 ani). În 10-12% din cazuri, prima manifestare a herniei inghinale este direct printr-o complicație a acesteia, încarcerare sau ștrangulare. Hernia încarcerată se caracterizează prin incapacitatea de a reduce formațiunea proeminentă, însoțită de durere, iritabilitate crescută și un risc mare de apariție a ștrangulării herniei cu alterarea vascularizației organelor herniate. În acest copilul poate prezenta semne de ocluzie intestinală cu distensie abdominală, apariția vărsăturilor (vărsăturile bilioase sunt asociate cu ocluzia intestinală), prezența febrei, iar în scurt timp se poate produce perforația și apariția peritonitei. Hernia inghinală ștrangulată este o urgență ce necesită tratament chirurgical cât mai repede. (1-12)

Diagnostic

În vederea diagnosticului de hernie inghinală, examinarea clinică are un rol foarte important, investigațiile imagistice (ecografia) sunt rar utilizate.

Pentru copiii mici care nu merg încă, examinarea este făcută cu pacientul poziționat în decubit dorsal, iar pentru copiii mai mari, examinarea este făcută cu aceștia în picioare. Prin inspecție se poate identifica și localiza formațiunea, iar dacă aceasta nu este vizibilă, pot fi efectuate anumite manevre pentru a favoriza apariția formațiunii. Plânsul la copilul mic și manevra Valsalva sau creșterea presiunii intraabdominale prin câteva sărituri sunt manevre ce pot duce la evidențierea formațiunii. După un anumit timp formațiunea se poate reduce spontan dacă pacientul este în decubit dorsal, sau se poate încerca reducerea acesteia de către medic prin palpare. Palparea începe de obicei din regiunea superioară, iar dacă există durere se începe din poziția opusă unde durerea este de intensitate maximă și se termină în această zonă. Palparea se face cu 1-2 degete începând din partea superioară și laterală a tuberculului pubian, se continuă pe traiectul structurilor cordonului spermatic și se termină la nivelul scrotului. Dacă formațiunea este situată la nivelul canalului inghinal, la palpare poate apărea o senzație comparată cu frecarea unor foițe de mătase între degete, datorită prezenței sacului herniar (canalului peritoneo-vaginal). Totuși acest semn nu este suficient pentru a stabili diagnosticul e hernie inghinală. Identificarea testiculului în sacul scrotal este necesară deoarece cazurile de testicul necoborât congenital (criptorhidie) se însățesc deseori de hernie inghinală. În funcție de capacitatea formațiunii de a dispărea spontan sau la presiunea examinatorului din exterior, herniile sunt împărțite în hernii reductibile și hernii ireductibile. Herniile reductibile nu pun probleme deosebite, în schimb este necesar în cazul herniilor ireductibile (care sunt persistente în ciuda încercării examinatorului de a readuce organele herniate în abdomen) să se facă diferențierea între herniile ștrangulate și herniile neștrangulate. În herniile ștrangulate vascularizația este afectată și reprezintă o urgență chirurgicală majoră deoarece există un risc foarte mare de perforație și apariție a peritonitei. Cel mai frecvent organ herniat este intestinul subțire, iar la fetițe există posibilitatea hernierii ovarului.

Diagnostic diferențial

Identificarea unei formațiunii la nivel inghinal necesită efectuarea unui diagnostic diferențial cu:

• hidrocelul: se diferențiază clinic prin absența continuității între hidrocel și canalul inghinal, iar hidrocelul nu se reduce la presiune (poate fi făcut diagnosticul diferențial doar cu hernia care nu este încarcerată);
• torsiunea de testicul este o urgență chirurgicală cu debut brusc însoțită de durere mare, vărsături, fără a exista în trecut o formațiune la nivel scrotaș;
• adenopatiile inghinale reprezintă tumefierea unuia sau mai multor ganglioni limfatici la nivel inghinal și pot fi confundate cu o hernie inghinală încarcerată;
• la fetițe hernierea ovarului poate fi confundată cu o adenopatie inghinală sau cu o hernie inghinală;
• hernia femurală reprezintă un alt tip de hernie ce nu apare la nivel scrotal și poate fi confundată cu o hernie inghinală. (1-12)

Tratament

Comparativ cu hernia ombilicală, unde majoritatea cazurilor se remit spontan, hernia inghinală la copii nu se remite și prezintă un risc crescut de încarcerare și ștrangulare, iar prin urmare necesită tratament pentru reducerea herniei și repararea defectului. Intervenția chirurgicală electivă reprezintă standardul de tratament al herniei inghinale necomplicată la copil.

Intervenția chirurgicală poate fi realizată prin abord clasic (laparotomie) sau prin laparoscopie. Studiile au arătat că nu există diferențe mari în ceea ce privește prognosticul. Laparoscopia prezintă totuși mai multe avantaje, precum posibilitatea vizualizării orificiului inghinal profund controlateral și evidențierea persistenței canalului peritoneo-vaginal permeabil. Acesta este descoperit în 8,8%-33% din cazuri și există posibilitatea apariției herniei inghinale mai târziu în timpul vieții. În acest caz este necesară închiderea bilaterală a canalului.

Complicațiile intervenției chirurgicale sunt rare și constau în infecție la locul intervenției, sângerare, atrofie testiculară/ovariană, hidrocel, leziuni la nivelul structurilor adiacente, riscul fiind mai mare pentru herniile încarcerate. (2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12)