Hernia hiatala

Hernia hiatala este definita ca trecerea permanenta sau intermitenta a unei portiuni a stomacului prin hiatusul diafragmatic deasupra jonctiunii eso-gastrice in torace.

Herniile hiatale sunt clasificate folosind criterii anatomice in doua mari tipuri: hernia hiatala axiala si hernia hiatala paraesofagiana. Asocierea celor doua tipuri poate fi incadrata in al treilea tip - herniile hiatale mixte.

Hernia hiatala axiala prin alunecare este cel mai frecvent tip de hernie hiatala; ea este determinata de obicei de largirea hiatusului esofagian care permite alunecarea cardiei in torace prin orificiul largit. Simptomele caracteristice sunt legate de refluxul gastro-esofagian.

Herniile paraesofagiene sau prin rostogolire, sunt caracterizate printr-o jonctiune gastro-esofagiana situata normal, dar marea tuberozitate gastrica ruleaza prin hiatus, lateral de esofag in torace.

Factorii favorizanti: hiatus esofagian larg, esofag scurt, virsta inaintata. Factorul declansator este cresterea presiunii intraabdominale secundar obezitatii, sarcinii, tumorilor abdominale, ascitei voluminoase.

Simptomele caracteristice sunt cele de reflux gastro-esofagian: greata, varsaturi, regurgitatii acide, pirozis epigastric, tuse si durere pneumonica prin aspirarea regurgitatiei.

Tratamentul herniilor mari necesita interventie chirurgicala, in care hernia se impinge inapoi in abdomen prin hiatus, acesta se sutureaza si ingusteaza.

Pentru pacientii cu hernii prin alunecare, cu simptome de reflux gastro-esofagian, tratamentul este cel al bolii de reflux gastro-esofagian.

Patogenie

Esofagul trece prin hiatusul diafragmatic pentru a face jonctiunea cu stomacul. Hiatusul are un diametru de 2 cm si este un orificiu normal anatomic in muschiul diafragmatic, special pentru a permite esofagului sa coboare in abdomen.

Sfincterul esofagian inferior este un muschi neted circular, lat de 2,5-4,5 cm, cu o portiune superioara in dreptul hiatusului diafragmatic si cea inferioara sub acesta, in abdomen. La acest nivel peritoneul visceral si ligamentul frenoesofagial acopera esofagul. Ligamentul frenoesofagial este o banda fibro-conjunctiva, care mentine sfincterul esofagian inferior in cavitatea abdominala.

Inelul A este o intarire conjunctiva a ligamentului, vazuta citeodata la examenele baritate, si marcheaza portiunea superioara a SEI. Imediat sub acesta se gaseste o portiune dilatata a esofagului care formeaza vestibulul. Un al doilea inel B, poate fi observat chiar sub vestibul si aproximeaza linia Z a mucoasei esofagiene. Prezenta inelului B confirma diagnosticul de hernie hiatala. Ocazional, acest inel este denumit inelul Schatzki.

Orice crestere brusca a presiunii intraabdominala actioneaza prin cresterea presiunii SEI.
De asemenea un unghi His larg, intre cardia si esofagul distal, isi pierde functia de a preveni mecanic refluxul gastro-esofagian.
Jonctiunea gastro-esofagiana, este ca o bariera pentru a preveni regurgitarea alimentara, alte elemente ale acestei bariere sunt: muschiul diafragmatic, presiunea SEI si unghiul His.

Cauze

Motivul pentru care unii oameni dezvolta hernia hiatala este inca neclar. Cercetatorii au demonstrat ca persoanele cu boala esofagiana de reflux prezinta un SEI care se relaxeaza, in timp ce restul musculaturii esofagiene lucreaza. Hernia hiatala contribuie la GERD.
Factorii de risc pentru a dezvolta aceasta afectiune includ:

• obezitatea, mai ales la femei
• sarcina
• ascita voluminoasa
• fumatul
• virsta peste 50 de ani, cind puterea musculara slabeste
• esofagitele cronice, determina scurtarea esofagului prin fibroza.

Herniile hiatale pot fi cistigate sau congenitale. Cele cistigate sunt traumatice si non-traumatice. Cele mai frecvente sunt cele non-traumatice: prin alunecare sau paraesofagiana.

Semne si simptome

Multi pacienti cu hernie hiatala prin alunecare sunt simptomatici, dar durerea toracica si pirozisul pot aparea. O hernie paraesofagiana este de obicei asimptomatica, dar se poate complica prin strangulare sau incarcerare. Hemoragiile oculte sau active gastro-intestinale se pot declansa.

Simptomele la cei cu tablou clinic sunt cele ale GERD:

• regurgitatia - prin reluarea alimentelor si a acidului gastric in esofag si chiar pina in cavitatea bucala, are un caracter periodic, favorizat de anumiti factori declansatori
• pirozisul - este o durere ca de arsura in epigastru, care urca pe esofag
• greata si varsatura.

Complicatiile la hernia hiatala sunt:

• ulcerele esofagiene - primul stadiu de raspuns al mucoasei esofagiene la injuriile acide repetate sunt esofagitele, inflamatia repetata a mucoasei determina hipoxie locala, eliberare de radicali liberi de oxigen si necroza celulara cu formare de ulcere
• perforatia - ulcerele profunde, perforeaza peretele esofagian si pot determina mediastinite, inflamatia mediastinului
• esofagul Barrett - reprezinta raspunsul mucoasei esofagiene la acidul gastric, prin modificarea tipului morfologic si functional al epiteliului de suprafata esofagian normal, in unul gastric, cilindric cu celule mucipare, de protectie
• cancerul esofagian – este urmatorul pas dupa instalarea esofagului Barrett, conditie precanceroasa
• hemoragiile – la nivelul ulcerelor pot fi severe determinind anemie
• stricturile essofagiene - sunt cicatrici ramase dupa vindecarea prin fibroza a leziunilor mucoase mai profunde, cu ingustarea lumenului esofagian si disfagie
• astmul si pneumonitele de spiratie sunt determinate prin aspirarea produsului de regturgitatie in trahee si bronhii, se manifesta prin tuse seaca, crize de astm, durere toracica si febra
• sinuzitele si otita medie – sunt cauzate de aspirarea refluatului gastric in sinusurile paranazale si respectiv prin trompa lui Eustachio, se manifesta prin senzatie de compresiune la nivelul sinusurilor fetei si durere sau chiar scurgeri prin canalul auditiv.

Factorii care declanseaza manifestarile clinice ale prezentei herniei hiatale, sunt:

• consumul de bauturi carbogazoase
• alimentele grase
• cofeina, ciocolata
• alcoolul, fumatul
• citricele, usturoiul, ceapa
• bomboanele cu menta, condimentele, rosiile
• evitarea meselor inainte de culcare
• folosirea unei perne in plus atunci cind dormiti.

Diagnostic

Studii imagistice

Radiografia baritata gastrica poate arata o punga de bariu in zona inferioara a esofagului, un hiatus larg, prin care se vad falduri gastrice si ocazional refluxul activ al bariului. Metoda ajuta la diferentierea herniei prin alunecare de cea paraesofagiana. In cazuri rare intreg stomacul poate hernia in torace, cu volvulus, incarcerare sau strangularea sa.

Endoscopia pune diagnosticul de hernie hiatala incidental, pacientul prezentindu-se pentru esofagite, esofag Barrett, tumori esofagiene. Pacientul este pus sa tuseasca voluntar, iar la endoscopie se observa o portiune gastrica care intra prin orificiul esofagian inferior.
Permite biopsia acolo unde se suspicioneaza esofag Barrett sau neoplasm.

Diagnostic diferential

Se face cu angina pectorala, care poate mima durerea din pirozis si cu o masa tumorala mediastinala, care poate fi confundata cu o hernie hiatala.

Tratament

Hernia hiatala mica prin alunecare se trateaza prin antiacide, protectoare de mucoasa si schimbarea stilului de viata.

Medicatia

• antihistaminice H2 - sunt blocanti competitivi ai histaminei la receptorul H2, inhibind secretia de acid gastric; sunt selectivi neafectind receptorii H1: ranitidina, famotidina, nizatidina, cimetidina
• inhibitorii de pompa de protoni - inhiba secretia de acid gastric prin inhibarea pompei H/K ATP-azica, din celulele parietale, folositi la pacientii care nu raspund la antihistaminice: omeprazole, lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol
• prokinetice - cresc presiunea SEI si accelereaza golirea gastrica: metoclopramid.

Dieta

Modificarea dietei si a stilului de viata cuprinde:

• tratarea obezitatii
• evitarea alcoolului, bauturilor cu cafeina, ciocolatei, sucurilor carbogazoase, citricelor, alimentelor grase, prajite, meselor voluminoase si imediat inainte de culcare
• ridicarea pernei cu 20 cm.

Chirurgia

Pentru herniile largi, paraesofagiene este indicata interventia chirurgicala.
Fundoduplicarea Nissen - este o tehnica laparoscopica, frecvent utilizata datorita mortalitatii scazute si a perioadei de spitalizare diminuata. Aceasta cuprinde infasurarea fundusului gastric in jurul jonctiunii esogastrice si repararea hiatusului diafragmatic.
Fara tratament chirurgical herniile paraesofagiene tind sa se largeasca cu timpul, intreg stomacul putind hernia in mediastin. Riscul de incarcerare, strangulare si perforatie al acestor hernii este de 5%. Aceasta complicatie este potential letala.
Din cauza mortalitatii crescute asociate cu aceasta conditie clinica, interventia chirurgicala electiva este de preferat atunci cind se descopera o hernie paraesofagiana.