Hernia de disc lombara

Durerea de spate reprezinta cea mai frecventa cauza de oprire a activitatii la adultii tineri.

Anatomia coloanei vertebrale

Coloana vertebrala ocupa o pozitie de centru  in cadrul aparatului de sustinere sau locomotor, al omului.
 
Functiile indeplinite de catre coloana vertebrala la om:

• Exercita sustinerea trunchiului.
• Exercita protectia maduvei spinarii
• Exercita functia de mobilitate a corpului ( posibilitatea de miscare si deplasare in spatial inconjurator.
• Exercita functia  morfogenetica – impact asupra formei si asezarii viscerelor toraco-abdominale.

Coloana vertebrala este constituita din 33-34 piese osoase , denumite vertebre.
Vertebra prezinta 4 componente:
- o componenta foarte dura osoasa , corpii vertebrali.
- o componenta  conjuctiva - formata din: discurile intervertebrale, capsule articulare, ligamente
- o componenta musculara formata din muschii coloanei vertebrale
- o componenta neuro-vasculara formata din maduva spinarii, radacinile nervoase, vase de sange.

Corpii vertebrali sunt legati intre ei prin discurile intervertebrale care reprezinta un tip de articulatii nesinoviale , prin  apofizele articulare tip de  articulatii sinoviale,  ligamente , toate cele 3 reprezinta segmentul  de mobilitate.
Componenta acestuia la care ne referim este  discul intervertebral.

Discul vertebral este format din 3 componente:
1 - o portiune periferica,  tesut conjuncitv fibros, numita inelul fibros ,
2 - o portiune centrala cu aspect gelatinos, care denumita  nucleu pulpos,
3 - placile cartilaginoase de pe suprafetele osoase adiacente .

Inelul fibros - este ceva mai rezistent si mai durabil in partea anterioara decat in posterior datorita diferentei in numarul lamelor de tesut fibros din structura fiecarei regiuni.

Nucleul pulpos – are in structura sa substanta  gelatinoasa, este  situat central, bine fixat de inelul fibros care este la  periferie. Este si  bogat in apa si are caracter deci hidrofil.
El exercita  o forta de compresiune asupra formatiunilor din vecinatatea inelului fibros si corpilor vertebrali.
Corpii vertebrali alaturi de discurile intervertebrale realizeaza un sistem precomprimat.
Datorita acestei caracteristici a  nucleului pulpos, discurile cresc  elasticitatea coloanei si preiau  socurile mecanice. Atunci cand hidrofilia scade apare  degenerescenta discala, iar  presiunea din interiorul nucleului pulpos scade important . Contractura muschilor paravertebrali scade  solicitarea discurilor intervertebrale.
Miscarea intretine  hranirea  discului intervertebral.

Solicitarile maximale  ale coloanei vertebrale datorita  ridicarii greutatilor in pozitii defectuase,  solicita inelul fibros putand apare  fisuri la acest nivel. Bolnavul resimte o durere importanta, imobilizare, in acest timp  nucleul pulpos, aflat in stare de tensiune, poate migra prin  fisurile inelului fibros, ducand la iritarea radacinilor nervoase , avem deci intaiul semn al  deteriorarii discului.
In continuare  nucleul pulpos se poate rupe, iar fragmentele nucleului pulpos ajunge  fie catre cavitatea medulara fie  in interiorul corpilor vertebrali.In acest stadiu vorbim de  "hernia de disc".

Semne si Simptome

stadiul I – stadiu de iritatie radiculara – caracteristic  durere de tip nevralgic.
stadiul II – stadiu de compresie- apar durere si parestezii, posibil  disparitia reflexelor osteotendinoase.
stadiul III –stadiu de  intreruperea radiculara  - apar durere, parestezii si pareza pana la paralizie.

Lombosciatica - sindrom manifest  prin dureri in :  regiunea lombara, iradiind de-a lungul membrului inferior pe fata posterioara a coapsei si gambei, ocazional  in directia halucelui (degetul mare) sau degetului 5 (degetul mic).

Diagnostic imagistic

1. Radiografie simpla lombara - fata, profil, secvente oblice-  evidentiaza semne indirecte: mai frecvent modificari de curbura a coloanei datorita contracturii musculare lombare, disparitia lordozei fiziologice lombare datorita contracturii musculare lombare, reducerea inaltimii spatiului discal si sau pneumatizarea acestuia, cunoscute ca triada Barr,  mai rar asocierea cu alte modificari spondilotice lombare ca de ex : alunecarea unei vertebre fata de alta ( spondilo-listezis degenerativ), osteofite maginale, osificari de ligament longitudinal anterior, osteoporoza, tasari vertebrale pe fond osteoporotic

2. Mielografie cu subst de contrast – evidentiaza protruzia discala ce apare ca defect de umplere la acest nivel, impingerea unei radacini nervoase pana la stop complet la herniile mari mediene.

3. Computer-tomografia si mielo-CT - se pot aprecia mai bine structurile osoase: corpurile vertebrale, elementele posterioare vertebrale, dimensiunile canalului vertebral, se vizualizeaza protruziile mari discale.

4. Rezonanta magnetica lombara - examenul de electie in diagnosticarea herniei de disc si a celorlate faze ale discopatiei lombare.
Evidentiaza marimea elementului compresiv discal si a rasunetului asupra sacului dural si asupra radacinilor nervoase din vecinatate, elemente complexului musculo-ligamentar, structurile osoase ( la nivel inferior fata de CT vertebral), modificarile degenerative associate de spondiloza lombara la nivel superior.

Pe baza examenului RM lombar se apreciaza marimea compresiunii discale, impartindu-se in 3 grade:

• Prolaps discal - element compresiv discal minor, ligament longitudinal posterior integru.Beneficiaza de tratament medical si sau fizioterapie.
• Protruzie discala -element compresiv mediu sau sever, ligament longitudinal posterior integru, tratamentul poate fi medical sau chirurgical functie de simtome si modificarile associate pe ex RM lombar.
• Extruzie discala - element compresiv discal sever, ligament longitudinal posterior rupt,  fragment discal migrat la distanta de spatial discal prin defectul ligamentar aparut.Tratamentul este eminamente chirurgical

Tratament

1. Tratamentul medical al lombosciaticii prin discopatie

- calmarea durerii
- combaterea contracturii musculare
- neurotrofice
- tulburarile psihice

2. Laserterapie

- in  ambulatoriu

3. Ozonoterapie

- in ambulatoriu

4. Tratamentul minim invaziv al herniei lombare - nucleoplastie

Rolul metodei - micsorarea tensiunii din discul intervertebral cu relaxarea presiunii asupra elementelor  nervoase din canalul vertebral , simptomele se amelioreaza ,  dispare durerea se previne aparitia a unor semne neurologice mai grave: tulburari de sensibilitate, pareze, etc. Toate aceste deziderate se obtin  fara incizie, sub ecran radiologic . Se  patrunde cu un ac la nivelul discului afectat , cand se ajunge cu varful acului in mijlocul discului, se introduce un burghiu electric denumit  DeKompresor, si  are rolul de a scoate cateva grame de nucleu pulpos degenerat , ulterior se injecteaza ozon sau antibiotic la acest nivel.Durata procedurii aprox 30 de minute.
Rata de reusita: aprox 80%,  nereusita nu reprezinta  agravarea suferintei ci necesitatea, candva, a efectuarii unei discectomii clasice.
Limitele metodei: varsta peste 45 de ani, obezitate, fragmente libere migrate, deficit motor instalat.

5. Tratamentul  operator al lombosciaticii prin hernie de disc

Cele 5 urgente neurochirurgicale ce impun o atitudine chirurgicala imediata ( in cel mult 24 de ore):

• 1. Sciatica alterananta
• 2. Sciatica bilaterala
• 3. Sciatica hiperalgica – peste 3 luni cu invalidarea grava a vietii pacientului
• 4. Paralizia progresiva pe sciatic
• 5. Sindromul de “coada de cal”

Imagine  sala de operatie neurochirurgie:

 
Procedeu chirurgical - timpi operatori: asistat de microscop operator
1. incizia tegumentului( datorita tehnicilor microchirurgicale de obicei nu depaseste 2-3 cm),  a tesutului subcutanat, a facsiei si a musculaturii paravertebrale lombare unilateral.
2. scheletizarea musculaturii paravertebrale lombare unilateral cu evidentierea lamei vertebrale.
3. fenestratie unilaterala
4. microdiscectomie
5. foraminotomie posterioara
6. sutura in planuri anatomice

Evolutie postoperatorie
1. Mobilizare precoce , la marginea patului dupa  primele 4 ore, decubit dorsal si mers dupa 24 de ore
2. Toaleta plaga operatorie la 24 de ore.
3. Scos fire ( daca este cazul la 7 zile)
4. Externare , in cazul spitalului Sfantul constantin, la 3 zile postoperator.
5. Controale postoperatorii la 7 zile, la 1 luna, la 3 luni, la 6 luni, la 1 an.
6. Aprecierea reusitei operatorii corecta pe termen mediu la 6 luni, la 1 an.

Cazuistica proprie a Spitalului Sf Constantin (Brasov):

= 250 cazuri operate in un an
= Peste  225 cazuri, ( 90% din cazuri),  cu evolutie favorabila si remisiune in cea mai mare parte a simtomatologiei algice vertebrale si simtomatologiei radiculare, restul de 25 de cazuri ( 10% cazuri ), remisiune partiala a simtomatologiei, in mare parte datorita vechimii suferintei discale cu leziuni ireversibile asupra radacinii nervoase si datorita asocierii altor modificari de spondiloza lombara de la nivelul coloanei.
= 2 cazuri de recidiva discala ( 0,88%  cazuri ) ce au necesitat reinterventie tot in sectia noastra.
= 1 caz de complicatie locala a plagii operatorii la o persoana de sex feminine, in varsta, cu obezitate grad II.
= 0 cazuri de discite postoperatorii- bloc operator cu sistem certificat de sterilizare si control al ventilatiei, controlul purtatorilor ex ESBL, de la internare
= 0 cazuri de complicatii hemoragice

Aveti nevoie de ajutor?

Va asteptam cu interes pe sectia noastra, neurochirurgie, Spitalul Sfantul Constantin,  Brasov, unde avem o bogata experienta profesionala in acest domeniu si vom  rezolva cu promtitudine cazurile venite. Mai multe detalii despre serviciile medicale oferite gasiti aici.

DR BENTIA DAN RAZVAN, MEDIC NEUROCHIRURG
TELEFON 0753088182,
E-mail bentiadan@yahoo.com