Hepatomegalia (Hipertrofia hepatica)

Hepatomegalia sau hipertrofia hepatica - ficatul marit - se defineste palpatoriu, cind marginea inferioara a ficatului este localizata la mai mult de 2 cm de reborcul costal, sau percutoriu cind marginea hepatica depaseste 14 cm ori ecografic, cind diametrul longitudinal la nivelul liniei medioclaviculare este mai mare de 15 cm.

Hepatomegalia nu este o boala in sine, dar este un semn cardinal, intilnit atit in boli hepatice, cit si extrahepatice.
Hepatomegalia trebuie diferentiata de coborirea diafragmului in emfizem, abces subfrenic sau de prezenta unui lob anormal - Riedel, frecvent la femei.
Hepatomegalia poate fi difuza sau circumscrisa, dupa cum implica tot parenchimul hepatic sau numai portiuni ale acestuia.

Topografia normala a ficatului:
- marginea superioara a lobului drept este situata cu 1 cm sub mamelonul drept sau la 2 cm medial de linia medioclaviculara la nivelul coastei a V-a
- marginea superioara a lobului sting este situata la 2 cm sub mamelonul sting sau pe linia medio-claviculara la nivelul marginii superioare a coastei a VI-a
- marginea inferioara are o directie oblica in sus, de la nivelul coastei a IX-a in dreapta la nivelul cartilajului coastei a VIII-a stingi; pe linia mamelonara dreapta, marginea inferioara este la 2 cm sub rebordul costal, iar linia mediana o trece la mijlocul distantei dintre apendicele xifoid si ombilic; lobul sting se extinde circa 5 cm la stinga de stern.

Tratamentul hepatomegaliei difera in functie de boala de baza.

Patogenie

Replicarea celulara
O hepatomegalie poate fi datorata, destul de rar, replicarii hepatocitelor prin hiperplazie excesiva dupa o necroza extensiva sau dupa rezectii hepatice partiale. In boli sistemice hematologice, hepatomegalia apare datorita faptului ca ficatul devine unul din sediile hematopoezei extramedulare. O marire a volumului ficatului poate apare si prin infiltrare cu celule limfohistiocitare ca urmare a unor infectii bacteriene sau virale.

Largirea structurilor celulare
Cresterea volumului celulelor sinusoidale si a hepatocitelor se poate datora fie prin marirea structurilor celulare (celule Kupffer, reticul endoplasmatic), fie prin stocarea unor substante (grasimi, glicogen, colesterol, fier, cupru, proteine, mucopolizaharide).

Largirea spatiului extracelular
Staza sanguina in sinusoide si in spatiul Disse, intilnita in insuficienta ventriculara dreapta, insuficienta tricuspidiana (hepatomegalie pulsatila), sindrom Budd-Chiari, boala veno-ocluziva, pericardita constrictiva determina hepatomegalie. Hiperemia inflamatorie din hepatita acuta virala induce cresterea dimensiunilor ficatului. Deficitul de formare sau drenare a bilei sau limfei asociaza hepatomegalie.
Marirea volumului matricei extracelulare, prin productie de proteoglicani, colagen, elastina, se poate manifesta prin hepatomegalie.

Procese inlocuitoare de spatiu circumscrise
Orice proces inlocuitor de spatie, de exemplu chisti hidatici, solitari, sau boala polichistica, tumori benigne sau maligne, determina hepatomegalie.

Cauze

Hepatomegalia are cauze diverse, atit hepatice cit si sistemice:
•  Boli inflamatorii hepatice:

• hepatite acute virale
• hepatite acute autoimune
• hepatite alcoolice
• septicemii
• tuberculoza miliara
• SIDA
• abces hepatic
• colangita bacteriana

•  Boli hepatice cronice:

• hepatite cronice
• ciroza hepatica, granulomatoza hepatica

•  Boli metabolice:

• steatoza hepatica
• porfiria hepatica, amiloidoza hepatica

•  Boli biliare:

• obstructia biliara
• colangita biliara primitiva
• colestaza

•  Boli vasculare hepatice:

• ficatul de staza - insuficienta ventriculara dreapta
• pericardita constrictiva, boli arteriale
• sdr. Budd-Chiari, boli veno-ocluzive

•  Tumori:

• tumori hepatice benigne, maligne, metastaze

•  Ficatul chistic
•  Boli congenitale

• hemocromatoza, amiloidoza, glicogenoze, boala Willson
• malformatii ale ficatului si cailor biliare

•  Boli sistemice hematologice si imunologice.

Semne si simptome

Hepatomegalia din ciroze

Se caracterizeaza prin:
- ficat marit global de volum in grad variat - moderat
- nedureros
- suprafata este neregulata - nodulara, mai rar neteda si regulata
- consistenta ferma
- mobil cu miscarile respiratorii
Semne fizice asociate: hipertensiune portala, splenomegalie, ascita, circulatie venoasa colaterala.

Hepatomegalia tumorala - a proceselor hepatice circumscrise

In tumorile maligne se caracterizeaza prin:
- cresterea de volum a ficatului este foarte mare si foarte rapida, cel mai adesea este partiala, lobul drept, mai rar este globala
- dureroasa, sau in multe cazuri nedureroasa
- suprafata regulata sau neregulata
- consistenta dura
- aproape fixa in timpul miscarilor respiratorii.
Lipsa semnelor fizice de hipertensiune portala.
In metastaze se caracterizeaza prin:
- cresterea considerabila si rapida a volumului ficatului, de obicei globala
- dureroasa
- suprafata neregulata, datorita prezentei nodulilor.
Semnele asociate sunt datorate localizarii primare a neoplasmului – stomac, colon, pancreas.
In tumorile benigne se caracterizeaza prin:
- volumul ficatului ramine acelasi pentru o lunga perioada de timp, cresterea de volum este localizata la un lob
- nedureroasa
- suprafata neregulata
- mobila cu miscarile respiratorii.
Absenta altor semne fizice abdominale sau generale asociate.

Hepatomegalia din chistul hidatic

- voluminoasa, localizata sau globala
- nedureroasa, regulata, senzatie de elasticitate sau tensiune, absenta semnelor abdominale asociate.

Hepatomegalia din abcesul hepatic

- moderata sau voluminoasa, localizata la nivelul lobului drept
- foarte dureroasa
Semne asociate: febra, scadere ponderala, alterarea starii generale.

Hepatomegalia de staza biliara

- cresterea variata si globala a ficatului, nedureroasa
- suprafata neteda, regulata, consistenta ferma, fara sa fie dura.

Hepatomegalia de staza venoasa

- volumul ficatului este variabil, creste in paralel cu insuficienta venoasa si diminua cu tratamentul
- hepatomegalie globala, dureroasa spontan si la palpare
- neteda si regulata, consistenta vasculara, cu reflux hepato-jugular.
Caracteristic se asociaza cu semne de insuficienta cardiaca dreapta sau globala.

Hepatomegalia de incarcare

- cresterea in grad variat a volumului hepatic, globala, nedureroasa
- ferma, suprafata neteda si regulata.
Semne fizice asociate depind de afectiunea de baza.

Diagnostic

Studii de laborator

- enzime hepatice:TGO, GDH, GGT, LDH, LAP, 5-NU
- Ac: anti-nucleari, anti-mitocondriali, anti-fibra musculara neteda, anti-microsomali hepatici, anti-citoplasma neutrofilica.
O analiza comparativa a valorilor unor enzime este importanta. Cea mai importanta este indicele De Rittis TGO/TGP (AST/ALT), care este subunitar in afectiuni inflamatorii si supraunitar in necroza hepatica, neoplazii si alcoolism.
Cea mai specifica enzima care da informatii despre ficat este TGP (ALT).

Investigatii imagistice

Ecografia este cea mai utila tehnica, poate fi efectuata la patul pacientului, in timp rapid, oferind informatii despre:
- leziuni focale de la diametre de sub 1 cm
- leziuni de obstructie biliara: coledoc peste 7 mm, cai biliare intrahepatice dilatate, calculi coledocieni
- litiaza veziculara
- semne de ciroza hepatica: noduli parenchimatosi, dilatarea sistemului port, contur boselat, circulatie colaterala porto-sistemice, inversarea fluxului port-Doppler
- prezenta ascitei
- semne ale sindromului Budd-Chiari
- adenopatii in hilul hepatic
- prezenta unor trombi portali.

Ecografia Doppler poate da informatii despre sistemul vascular hepatic, permeabilitatea si directia de flux, si debite. Utile in monitorizarea unei grefe hepatice sau unui sunt porto-sistemic transfugular.
Tomografia computerizata spirala, reconstrueste in 3D sectiunile hepatice si detaliaza vasele sanguine mici. Prezinta informatii asupra rapoartelor tumorilor cu vasele si organele vecine.
Necesara in diagnosticul formatiunilor hepatice inlocuitoare de spatiu observate la ecograf.
Poate identifica cu o sensibilitate de peste 90% abcesul, hemangiomul cavernos, tumorile.
Rezonanta magnetica de utilitate asemanatoare CT, inlocuieste colangiopancreatografia endoscopica retrograda diagnostica in afectiunile cailor biliare