Hepatita D

Hepatita D sau infectia hepatica cu virusul delta este determinata de un virus defectiv numit agentul delta. Acesta poate determina infectia doar la persoanele care au hepatita B activa sau sunt purtatori ai virusului hepatitic B.

Virusul D este un virus ARN, de dimensiuni mici care necesita virusul hepatitic B pentru a supravietui. Infectia poate afecta toti purtatorii de VHB, fiind mai frecventa la cei care folosesc droguri intravenoase, la personalul sanitar, la hemofilici si transfuzati. Are o prevalenta mare in sudul Europei, Balcani si Orientul Mijlociu. Incidenta este in scadere datorita vaccinarii contra VHB.

Diagnosticul hepatitei D cronice difera in functie de tipul de relatie cu infectia cu VHB.
Intr-o coinfectie tabloul clinic este cel al hepatitei B, de obicei infectia cu VHD este autolimitanta.
In suprainfectie tabloul clinic imbraca aspectul de hepatita acuta sau fulminanta sau de reactivare a afectiunii la un pacient cunoscul cu VHB pana atunci stabil. Suprainfectia cu VHD este un factor de prognostic nefavorabil, deseori grabind evolutia spre ciroza.

Preventia se realizeaza prin vaccinarea contra VHB.
Tratamentul antiviral disponibil are rezultate nesatisfacatoare. Interferonul la doze mai mari decat in infectia cu VHB si lamivudina nu imbunatatesc notabil evolutia bolii.

Patogenie

HVD este un proces inflamator acut si cronic al ficatului. Se cunosc trei genotipuri: genotipul 1 are o distributie larga in toata lumea, genotipul 2 a fost descoperit in Taiwan, Japonia si Asia nordica iar genotipul 3 este gasit in America de Sud.

Virusul delta nu poate determina singur infectia hepatica deoarece este defectiv - adica este o particula virala mica si incompleta. Pentru a se dezvolta are nevoie sa fie acoperit de anvelopa virusului hepatitic B si sa fie protejat de acesta.
Hepatita D are o incubatie de 3-7 saptamani. In suprainfectie virusul se replica mai rapid iar perioada de incubatie este de doar 3 saptamani.

Hepatita D se transmite prin produse de sange, contact sexual neprotejat si percutan. Sangele este infectant in toate fazele infectiei.

Coinfectia reprezinta infectarea cu virusul B si D simultan rezultind o forma mai severa a hepatitei acute. Majoritatea acestor pacienti se vor vindeca spontan de ambele infectii.
Persoanele care au deja infectia cu virusul B se pot infecta cu virusul D aceasta fiind o suprainfectie, astfel vor dezvolta hepatita cronica D suprapusa hepatitei cronica B. Ei sunt cei mai expusi dezvoltarii cirozei hepatice rapide. Coinfectia este foarte dificil de tratat.

Hepatita fulminanta este conditia clinica in care virusul D tinde sa se reproduca excesiv fiind intr-un mediu favorabil cu un numar mare de virusuri hepatitice B. Aceste cazuri ramin frecvent purtatori cronici ai virusului, aproape toate suprainfectiile avind ca stadiu urmator hepatita cronica.
Cronicizarea este presupusa atunci cand virusul ramane in sange peste 6 luni.

Cauze

• transmiterea parenterala a virusului prin transfuzii de sange si produse de plasma sau sange
• utilizarea de droguri ilicite intravenoase
• utilizarea de ace si seringi in comun
• interventiile chirurgicale si stomatologice cu instrumentar nesterilizat adecvat
• contactul sexual neprotejat cu partener infectat
• transmiterea perinatala este rara.

Infectia HVD este mai intalnita in randul adultilor decat la copii. In tarile slab dezvoltate cu caracter endemic pentru HVD infectia se poate contracta prin leziunile pielii.

Semne si simptome

In coinfectie hepatita B devine mai severa. Primele simptome sunt grata, anorexia, artralgiile si oboseala. Poate sa apara si febra moderata iar un ficat marit de volum poate determina disconfort sau durere in hipocondrul drept. Tardiv se poate instala icterul atunci cand ficatul nu-si mai poate exercita functiile. Urina si scaunele inchise la culoare acompaniaza modificarile tegumentare in cadrul icterului. Din nefericire boala este frecvent asimptomatica.

In suprainfectie simptomatologia este mai severa si include: icter, coagulopatie, confuzie, concentrare dificila, modificari ale personalitatii si tulburari ale somnului.

Examenul fizic poate arata urmatoarele semne:

• icter scleral
• febra, durere abdominala in hipocondrul dept la palpare
• urina inchisa la culoare - asemanatoare ceaiului
• scaune inchise la culoare
• encefalopatie hepatica
• petesii si echimoze prin coagulopatie.

Complicatiile infectiei hepatitice D sunt: insuficienta hepatica, carcinomul hepatocelular si manifestarile autoimune care includ aparitia de Ac antinucleari si anti muschi neted.

Diagnostic

Studii de laborator

Studii de laborator in coinfectie:

• testarea pentru Ag HVD este pozitiv in 20% din cazuri
• testarea pentru ARN este pozitiva in 90% din cazuri, PCR este testul cel mai sensibil
• rezultatele pentru Ig M anti-HVD sunt pozitive initial si persista pina la 6-12 saptamani, apoi se pozitiveaza Ig G anti HVD
• persistenta Ig M peste 12 saptamani arata cronicizarea infectiei
• Ig A anti-HVD sunt gasiti doar in infectia HVD cronica
• rezultatele pentru anti-Hbcore Ig M sunt pozitive cu exceptia suprainfectiei, in care este absent
• functiile hepatice arata aminotransferazele peste 500UI/L.

Studii de laborator in suprainfectie:

• prezenta precoce a Ig M anti-HVD
• prezenta Ig G anti-HVD la un pacient cu Ig M anti-HVB absenti sau cu titru scazut
• Ig M persista la pacienti cu ciroza sau hepatita cronica

Studii de laborator in hepatita fulminanta:

• infectia cu HVD duce la scaderea sintezei HVB
• pacienti sunt de obicei fara Ag Hbe
• cu ADN-HVB scazut sau chiar fara Ag HBs

Studii imagistice

Ecografia hipocondrului drept evalueaza pacientul pentru obstructii biliare si carcinom hepatocelular.

Colecistografia exclude colecistita acuta iar computer tomograful sau scanarea prin RMN este efectuata daca este sugerat un carcinom hepatocelular.

Nivelul de alfa-fetoproteina crecut peste 250 ng/L este inalt sugestiv pentru carcinom.

In general biopsia nu este indicata. La pacienti cu afectare cronica a ficatului aceasta poate fi efectuata pentru a evalua prezenta fibrozei sau cirozei hepatice.

Testarea imunohistochimica a tesutului hepatic este criteriul standard pentru a stabili diagnosticul de infectie persistenta cu HVD.

Examenul histopatologic arata modificari asemanatoare cu cele din hepatita B. Sunt prezenti corpii acidofili si hepatocite degenerate cu citoplasma acidofila. Celulele inflamatorii prezente - limfocitele arata citotoxicitatea directa a infectiei cu HVD. La imunoperoxidaza se observa agenti delta in nucleii hepatocitelor.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: hepatita alcoolica, autoimuna, virala B, C, E, A, stricturile ductale, obstructia biliara, sindromul Budd-Chiari, abcesul hepatic, toxicitatea la izoniazida, colecistita si colangita.

Tratament

Tratamentul variaza in functie de forma de hepatita D. In stadiul acut este identic cu cel din alte hepatite: repausul la pat, dieta adecvata si evitarea consumului de alcool. Infectia cronica este mult mai complicata.

Medicatia consta in terapia antivirala cu interferon alfa. Durata este de un an minimum. Tratamentul nu este necesar la pacientii cu coinfectie datorita ratelor crescute de vindecare spontana.
Interferonul alfa a fost folosit in mai multe studii pentru tratarea HVD. Dozajul variaza de la 3-10 mU de trei ori pe saptamana pe o perioada de 12 luni. La sfarsitul terapiei scaderea ARN-ului viral si normalizarea enzimelor hepatice a fost observata la 50% dintre pacientii tratati cu 9 mU de trei ori pe saptamana si 21% la cei tratati cu 3 mU de trei ori pe saptamana.
Jumatate dintre cei care au raspuns au ramas in remisiune biochimica dupa incetarea terapiei, in timp ce niciun pacient nu a mentinut un raspuns virologic.
S-a evidentiat si ameliorarea modificarilor histologice.
Incercarile cu lamivudina, aciclovir, ribavirina nu au dat niciun rezultat.

Transplantul hepatic ortotopic este o optiune in cazul distrugerilor hepatice intinse sau insuficienta hepatica severa. Dar, desi interventia este incununata de succes, infectia va reapare iar ciroza se va dezvolta mult mai rapid.

Preventia cuprinde urmatoarele masuri:

• utilizarea prezervativului in mod corect
• administrarea imunoglobulinei umane B copiilor nascuti din mame infectate cu HVD si vaccinarea lor la 12 ore dupa nastere
• evitarea utilizarii in comun a seringilor, acelor, periutelor de dinti sau aparatelor de ras
• evitarea tatuarii sau piercingului in locuri insalubre
• vaccinarea contra hepatitei B.

Prognosticul este excelent pentru pacientii cu coinfectie la care tratamentul elimina ambele virusuri. Prognosticul este variabil pentru cei cu suprainfectie si depinde de durata si severitatea infectiei cu HVB, consumul de alcool, afectiunile comorbide si varsta.